Este documento describe los cambios en los sistemas de salud de América Latina y el Caribe en el siglo XX, incluyendo las reformas de los años 80 y 90 que llevaron a sistemas segmentados y fragmentados. Argumenta que se necesitan redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria para superar esta segmentación y fragmentación, y describe algunos ejemplos exitosos de tales redes en varios países de la región.

1. BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD Entre por aquí DINÁMICA DE CAMBIO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: HACIA LAS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Asesor Principal en Políticas y Sistemas de Salud Área de Sistemas y Servicios de Salud

3. CAPITULO 1: CAMBIOS/REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC

4. www.lachealthsys.org www.paho.org

5. SEGURO SOCIAL DE SALUD SERVICIO NACIONAL DE SALUD “ EMPRESARIAL” SISTEMAS DE SALUD EN ALC

6. … . subordinadas a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80’s y 90´s “ REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 REFORMAS DEL ESTADO

7. … . y siguieran una tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales “ REFORMAS” NO RESPETARAN LAS CARACTERÍSTICAS HISTÓRICAS, POLÍTICAS Y DE ORGANIZACIÓN SANITARIA ÚNICAS DE CADA PAÍS …

8. Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS

11. SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “ EMPRESARIAL” SISTEMAS DE SALUD “REFORMADOS” REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD

12. Capitulo 2: SISTEMAS SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

14. Tercer Nivel Segundo Nivel Primer Nivel Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades VIH-SIDA Malaria-ETV Materno-Infantil SISTEMAS SEGMENTADOS

15. COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS PRIMAS PRIVADAS CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS Publicas Privadas Externas SEGMENTACIÓN DE LOS APORTES FINANCIEROS /”POOLS” DE RIESGOS Fuentes

16. Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998 INEQUIDADES EN EL FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO Institución Población cubierta (% de la población total) Gasto per capita US$ Ministerio de Salud 80% 48.00 Seguro Social (ISSS) 17% 283.00 Servicios de Salud Militares 1% 247.00 Seguro de Salud de Maestros 1% 417.00

17. INEQUIDADES: COBERTURA DE SERVICIOS POR QUINTIL DE INGRESO Países seleccionados de A. Latina y el Caribe, 2000 – UNICEF, Informe sobre el estado de la niñez 2004 Países Tasa de Cobertura Quintil más pobre Segundo Quintil Tercero Quintil Cuarto Quintil Quintil más rico Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9 Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6 Colom bia 84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1 Guate mala 34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5 Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2 Nicará gua 64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3 Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 87.9 98.1 Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7

21. ONG Centro de Salud Seguro Social Hospital Ambulatorio Alcaldía ONG

25. CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL e INTEGRACIÓN OPERATIVA Enfrentar la segmentación y fragmentación

26. CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores Armonización e integración del FINANCIAMIENTO

27. CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA REDES integradas y integrales de servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS Sistemas de Salud basados en APS

28. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD Capitulo 3:

29. INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS Redes asistenciales basadas en la atención primaria Chile Red de servicios de salud en la región de Triple-frontera Argentina, Brasil y Paraguay Red de Salud del Distrito Metropolitano de Caracas Venezuela Sistema Nacional Integrado de Salud Uruguay Lineamientos para la conformación de redes Perú INICIATIVA PAÍS

30. RED ASISTENCIAL DE CHILE Atención Primaria de Salud 2.042 Establecimientos 138 CGR 212 CGU 140 CESFAM 153 SAPU 117 CECOSF 1.168 PSR Atención de Especialidad 5 CDT 6 CRS 44 COSAM 196 Hospitales 60 Alta Complejidad 23 Mediana Complejidad 99 Menor Complejidad 14 Delegados 27.447 camas 3 Institutos Nacionales

31. INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS Modelo de red de los servicios regionales de salud República Dominicana TEIAS-Territorios Integrados de Asistencia a la Salud; Planes Estaduales de Regionalización Brasil Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud Bolivia Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud Argentina INICIATIVA PAÍS

32. PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO DE MINAS GERAIS 75 MICRORREGIÕES SANITÁRIAS 13 MACRORREGIÕES SANITÁRIAS SANITÁRIAS AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO AUTOSUFICIÊNCIA NA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA FONTE: SESMG/CAES (2004)

43. Alicia: No me importa mucho adonde. Gato: En ese caso, no importa por cual camino te vas” Alicia en el País de las Maravillas Lewis Carroll - 1865 “ Alicia: Podría decirme, por favor, ¿ cual es el camino para salir de aquí? Gato: Eso depende mucho del lugar adonde quieres ir.