1. Diagnostico de HRV
José Carlos Morales Oyervides

2. Características clínicas de la HRV
• La HRV representa la causa corregible mas frecuente de
hipertensión secundaria.
• Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con
hipertensión leve a moderada.
“Se requiere un índice de sospecha clínica elevado
para evitar estudios de Dx innecesarios”

3. Historia clínica
• Edad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites
registrados de presión sanguínea, tratamiento
previo, resultados del tratamiento, historia de daño
orgánico terminal.
• Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan
al desarrollo de Hipertensión.
Niños Tumor de Wilms
¿Inicio Displasia
Jóvenes
brusco y fibromuscular
progresivo?
Arterioesclerosi
Ancianos
s de la A. renal

4. Exploración física

5. Índice clínico de sospecha como guía para la
selección de pacientes para estudio

6. Factores de Riesgo de HRV
Riesgo Moderado (10-20%) Alto Riesgo (>20%)
1 o 2 de los siguientes: 3 de los siguientes:
Soplo abdominal o en el flanco.
Retinopatia de alto grado.
Signos o sintomas de enfermedad vascular periferica.
Hipertension refractaria a 3 o mas antihipertensivos.
Hipertension severa (diastolica > 120 mm Hg)
Elevacion de creatinina serica despues de IECA
Creatinina serica >1.4 mg/dL con Proteinuria leve < 1.5
g/dL.
Edad >60
Encontrar incidentalmente riñones asimetricos.

7. Estudios de laboratorio
• Proteinuria leve: Hallazgo de HRV. Puede ser causada por
Enfermedades coexistentes (DM o Glomerulonefritis).
• Uremia + Aterosclerosis generalizada + HTA → Causa arterial
renal.
• Hipopotasemia (en ausencia de uso de diuréticos) sugiere una HRV
con hiperaldosteronismo secundario.

8. EVALUACION DIAGNOSTICA
• Urografía IV de
secuencia rápida.
• Ecografía.
• Ecografía dúplex.
• Actividad de renina
plasmática.
• Prueba con captopril.
• Estudios con
radionúclidos.
• Angiorresonancia
magnética.
• Angiotomografia
computarizada.

9. Sensitivities and Specificities of Diagnostic
Tests for Renal Artery Stenosis
Likelihood
Test Sensitivity Specificity Ratio
Renogram 75% 75% 3.0
Captopril 83% 93% 11.8
renogram
Peripheral 57% 66% 1.7
renin level
Captopril- 96% 55% 2.1
augmented
plasma
renin
activity
Ultrasonography
Any lesion 95% 90% 9.5
Lesion 90% 62% 2.4
>60%
MR 88%-95% 94% 14.7
angiography

10. Diagnostic flowchart for the workup of
renal artery stenosis

11. Urografía IV (de secuencia por
minuto, rápida)
• Se menciona como una prueba de significado Histórico.
• Sensibilidad: 75-80%. Resultado Negativo: No excluye HRV.
HALLAZGOS DE HRV
1. Retardo de aparición del
contraste en cálices.
2. Discrepancia de tamaño
de los riñones de > 1.5
cm.
3. Hiperconcentracion
retardada del material de
contraste (sin
obstrucción).
4. Muesca en el sistema
Fibromuscular dysplasia in a 36-
year-old woman with difficult-to- pielocalicial (por
control hypertension. Delayed
circulación colateral).
nephrogram phase of a flush
aortogram shows a substantially
reduced right kidney

12. Actividad de renina en plasma
periférico.
• Prueba funcional para identificar actividad excesiva de SRAA.
• Esta elevada en 50-80% de los pacientes con HRV.
• Sensibilidad: 80% Especificidad: 84%.
¿Cómo se hace?
1. Interrumpir antihipertensivos
2 semanas antes.
2. Corregir ARP según ingestas
de Na.
3. Recolectar la sangre a
mediodía, después de 4 h de
ambulación.
× 16% de pacientes con HTA esencial presentan  ARP.
× 20% de pacientes con HRV tienen un nivel de renina
plasmático normal.

13. Prueba del captopril
• La medición de ARP periférica antes y después de 25 mg de
captopril VO.
• Se basa en:
“Después de la administración de un IECA, los pacientes con HRV
reaccionan con una elevación de la ARP de mayor magnitud
que los pacientes con HTA esencial”.
o Interrumpir 1 semana antes Tx con IECAs y diuréticos.
o Dieta con sal normal o alta.
o Muestra recolectarse en la misma posición antes y después
de la administración de captopril.
o Con presión arterial estable.
o Nueva muestra de sangre 1 h después de los 25 mg de
captopril.

14. Prueba del captopril
Criterios para la positividad de la prueba
1. ARP poscaptopril > de 12 ng/ml/h.
2.  absoluto de la ARP > de 10 ng/ml/h.
3.  de la ARP basal del 400%.
Sensibilidad: 74% Especificidad: 89%

15. Renina en venas renales
“ Hipersecreción de renina por parte del riñón isquémico
combinada con la supresión de la secreción de renina por el
riñón contralateral”
Secreción Renina en Renina en
neta de sangre sangre
renina arterial (VCI) venosa (vena
renal)
 Hipersecreción de renina (> 50% de ARP) por parte del riñón
isquémico confirma el Dx de HRV.
 La supresión de la secreción de renina por el riñón contralateral
indica una respuesta apropiada al aumento de la presión arterial.

16. Renografia con captopril
“Perdida de la vasoconstricción preferencial de la arteriola eferente
(mediada por la AII) y mantiene el gradiente de presión glomerular
en casos de estenosis de la arteria renal”
• ↓ IFG distal a la estenosis, se mide con radionúclido.
• Captopril VO 25-50 mg o Enalapril IV 0.04 mg/kg.
DTPA 99Tc: Acido Dietilenotriaminopentaacetico.
OIH 131I: Ortoyodohipurato.
MAG3 99Tc: Mercaptoacetiltriglicina.
Sensibilidad: 90 - 93%
Especificidad: 93 – 98 %

17. Renografia con captopril
Renal artery stenosis/renovascular hypertension: Sonograms of the
kidneys on a 46-year old woman with difficult to control
hypertension showing uneven sizes of the kidneys the right kidney
is 2.5 cm smaller in size. An isotope renogram obtained with
technetium mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) shows a markedly
depressed renal function in the right kidney (purple).

18. Ecografía dúplex
• Estudio anatómico no invasivo excelente para el diagnostico de
estenosis arterial renal.
• ECO modo B + Eco doppler color.
 Flujo turbulento en la
sístole en el área
postestenotica.
↓ de la velocidad de flujo
durante la diástole.
 VSM: > 180 cm/seg.
 VSMrenal/VSMaortica:
RRA > 3.5 = Estenosis
severa (> 60%).
S y E: 98%
Gray-scale US scan of the abdominal aorta obtained with a right coronal approach shows the left renal artery
(arrows). However, results of duplex US were nondiagnostic. (b) Color Doppler US scan obtained after injection
of a contrast agent shows strong signal inside the aorta and left renal artery (arrow)

19. Angiorresonancia magnética
• Modalidad diagnostica anatómica-funcional no invasiva para el
diagnostico de estenosis arterial renal.
• DTPA-gadolinio realza la señal sanguínea.
• No requiere radiación, baja tasa de fracasos, no requiere contraste
yodado (útil en IRC).
Fase dinámica de ARM o
Dimensional phase-contrast magnetic “tiempo de vuelo”, normal
resonance angiographic (MRA) image
of normal renal arteries

20. Angiorresonancia magnética
MRA show medial fibroplasia, which appears as classic
string-of-beads sign. This sign is due to multiple
stenoses with intervening outpouchings that form a
chain. In this case, the lesions involve the main right
renal artery and the right accessory renal artery in a 37-
year-old man with difficult-to-control hypertension.
Sensibilidad: 93% Especificidad:90%

21. Angiotomografia computarizada
• Barrido a través de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante
la fase de inyección de contraste, mientras se retiene la respiración.
• Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con
sus ramas.
• No permite ver un proceso patológico distal al tronco de la arteria
renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV.
Angiotac mostrando stent ocluido
de arteria renal derecha, con Angiotac mostrando una buena perfusión y
circulación colateral. funcionamiento en un riñón trasplantado.

22. Arteriografía
• Continua siendo el Goldstandar para el Dx de enfermedad arterial
renal y la modalidad con la que se comparan los otros estudios.
• Utilidad diagnostica y terapéutica (stents).
• Es invasiva (radiación ionizante, punción arterial, manipulación de
catéteres e inyección de contraste yodado).
Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension
shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive
atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney
with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals

23. Arteriografía
Renal artery stenosis/renovascular
hypertension. Digital subtraction flush
aortogram in an 83-year-old mildly
hypertensive man shows complete
occlusion of the left renal artery; only
a stub of the artery is visualized. Note
the diffuse aortic atheroma. The
patient presented with lower-limb
claudication.