presentazione del Prof. Volta sulla celiachia. Nuovi dati epidemiologici e nuovi approcci terapeutici

1. Mostra Internazionale dell’Alimentazione (MIA) Rimini, 12 Febbraio 2007 LA CELIACHIA definizione,dati epidemiologici, nuovi approcci terapeutici Umberto Volta Dipartimento di Medicina Interna Policlinico S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna

2. Da cenerentola negli anni 80… a prima donna della gastroenterologia nel 2000 METAMORFOSI DELLA CELIACHIA

3. Malattia Celiaca Intolleranza alimentare permanente al glutine contenuto in alcuni cereali ( frumento, segale, orzo, avena, farro, kamut)  atrofia dei villi intestinali  malassorbimento con sintomi estremamente variabili

4. Patogenesi della Malattia Celiaca Gliadina trigger estrinseco HLA-DQ2 o DQ8 stretto legame genetico Transglutaminasi Tissutale principale autoantigene Altri fattori ambientali (infezioni batteriche e virali) Fattori precipitanti: stress, gravidanza Solo Rotavirus?

6. Malattia Celiaca Intestino Organo bersaglio Transglutaminasi tissutale Distribuzione ubiquitaria nei tessuti umani Meccanismo autoimmune Malattia sistemica

7. Manifestazioni Extraintestinali della Malattia Celiaca Organo bersaglio Intestino Tenue articolazioni/muscoli cute e cavità orale fegato tiroide occhi e ghiandole salivari sistema riproduttivo femminile e maschile sistema nervoso osso cuore pancreas sistema emopoietico

8. Celiachia una realtà indecifrabile? sintomatica atipica mono-pauci sintomatica silente potenziale latente Patologia “difficile” da identificare sul piano clinico per la grande variabilità dei sintomi

9. 49 16 15 8 6 15

10. SINTOMI NON GASTROINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI Registro Istituto Superiore Sanità (ISS) 39 8 8 10 11

11. Malattia molto rara, tipica dell’infanzia Ampia variazione di prevalenza (1:400 Irlanda, 1:10000 Danimarca) Malattia essenzialmente limitata all’Europa La malattia celiaca nel passato

12. Prevalenza attesa 1:100/1:150 (ma il numero delle diagnosi è di gran lunga inferiore) Esordio della malattia in qualsiasi età della vita, inclusa quella geriatica Patologia diffusa in tutto il mondo CELIACHIA OGGI Paziente di a 48, identificata per patologia associata (dermatomiosite)

13. Suddivisione per età alla diagnosi e sesso in 3182 celiaci adulti

14. Variazioni dell’epidemiologia della celiachia negli ultimi decenni Progressivo aumento della frequenza delle diagnosi grazie alla disponibilità di marker sierologici sempre più sensibili AGA EmA tTG 1982 1992 1998

15. Vere e proprie miniere di celiaci Parenti Parenti di 1 e 2 grado di celiaci Soggetti con sintomi: iposomia, astenia cronica, anemia, iper- transaminasemia, aborti ricorrenti, osteoporosi Malattie associate: M. autoimmuni Sd. di Down Deficit IgA M. neurologiche Soggetti sani Donatori di sangue Studenti Popolazione generale

16. Prevalenza attesa di Celiachia nei familiari di I° e II° grado

17. Prevalenza attesa di Celiachia in età pre-scolare e scolare

18. Prevalenza attesa di Celiachia nella popolazione generale

19. Attesi Diagnosticati 1:89 1:5 1:9 1:11 1:10

20. Dionysos Study

21. STUDIO CAMPOGALLIANO (MO) 3483 soggetti-età 12-65 a. 20 nuovi casi di celiachia 1:174 13 donne (65%) 7 uomini (35%) età media 30 a. età media 33 a. 8/20 (40%) asintomatici o con sintomi atipici Volta U, Dig Dis Sci 2001

25. Celiachia in Emilia-Romagna (4.000.000 abitanti)

26. Incidenza della malattia celiaca nel periodo 1980-2005 Centro di riferimento per la Celiachia - Clinica Medica Bologna Resp. U. Volta Incremento dell’80% dal 1980 al 2005 e del 50% dal 2000 al 2005

27. TREND DIAGNOSI E SOCI DAL 1994 AL 2004

28. Studi epidemiologici in USA Celiaci attesi negli USA 1.340.782 Celiaci diagnosticati negli USA 15.000 Rapporto Celiaci Diagnosticati/attesi 1:89 Screening 13145 casi Sani 4126 EmA+ 31 EmA- 4095 Gruppi a rischio 9019 Sintomatici 3236 1:133 (0.8%) EmA+ 81 Ema- 3155 1:40 (2.5%) Parenti 4508 EmA+ 205 EmA- 4303 1:22(4.5%)

29. Celiachia nei gruppi a rischio PARENTI IDDM TIROIDITE DOWN

30. Gruppi a rischio per Celiachia: patologia epatica e malattie autoimmuni Patologia epatica Epatite autoimmune 4% Volta U, Dig Dis Sci 1998 Cirrosi biliare primitiva 4% Colangite sclerosante primitiva 2% Colangite autoimmune 5% Volta U, AJG 2002 Ipertransaminasemia di origine ignota 9% Volta U, Lancet 1997 Malattie autoimmuni/idiopatiche Alopecia 1.5% Volta U, BR J Dermatol 1997 Deficit di IgA 4.3% Korponay-Szabò IR, Gut 2003 Sindrome di Sijogren 14% Iltanen S, AJG 1999 Malattie neurologiche 5% (atassia, epilessia, neuropatia) Volta U, Scand J gastroenterol 2002

31. Diffusione della coltivazione di cereali dall’Est all’Ovest negli anni

32. CONSUMO DI GRANO NEL MONDO

33. Fattori di rischio: HLA 15 14 Frequenza HLA-DQ2 (%) 10 14 20 30 20 10 5 15 28 10

37. 0.8% 0.8% 1.2% 1% 5% 0.8% 0.8% Prevalenza della celiachia nel mondo 0.5% ? 0.5% ? 0.6% 0.6% 2% 0.2%

39. Screening nei gruppi a rischio  COSTO/BENEFICIO vantaggioso Screening di massa    Analisi dei costi delle mancate diagnosi di malattia celiaca e dei costi dello screening

41. Costi diretti ed indiretti della malattia celiaca Popolazione italiana 56.000.000 , tasso di prevalenza 1 ogni 140 Casi di Celiachia attesi in Italia : 5 00.000 (attuali diagnosi 50.000) Costo sanitario dei casi non noti Problemi associati alla celiachia non diagnosticata presenti in almeno il 30% dei casi non noti (anemia sideropenica, disturbi gastrointestinali, disturbi di crescita, sfera riproduttiva, malattie autoimmuni, neuropatie, osteoporosi): costi per ricoveri, visite, esami, giornate lavorative perse Screening di massa con tTGA (11 Euro a caso) + costi biopsia duodenale (stima 1:60-100) (uno screening nel 50% della popolazione raggiungerebbe un costo di 350 milioni di euro), ma in base alle stime effettuate sui costi imputabili alle mancate diagnosi consentirebbe un guadagno netto in termini di costi sanitari e sociali

44. 2. inibitori della zonulina Peptidi di gliadina tTG 3. inibitori della tTG 1. Endopeptidasi batteriche 4. Modulazione attività citochine (IL-10, anti-IL15) Approcci terapeutici sperimentali 1.endopeptidasi batteriche 2. inibitori zonulina 3. inibitori tTG 4. Terapia citochinica citochine B cell IFN  , TNF  CD4+ T cell peptidi di gliadina peptidi deamidati tTG Aumentata permeabilità MMP-1,-3,-12

53. Possibile prevenzione della celiachia attraverso la vaccinazione verso il rotavirus? Ipotesi che almeno per ora appare azzardata e del tutto prematura Prima di parlare di possibile vaccinazione come hanno fatto i “media”, verifica della validità di questa ipotesi patogenetica, valutandone l’impatto in confronto ad altri meccanismi e…successivamente avviare una fase sperimentale (di non facile organizzazione) atta a dimostrare l’efficacia di una tale strategia. E’ importante sottolineare come nei due lavori citati di Plos Medicine e di AJG non vi sia alcuna menzione di futuri sviluppi terapeutici.

54. Un peptide del grano duro è in grado di contrastare gli effetti tossici della gliadina • Inibizione in vitro dell’attivazione dei linfociti periferici da parte dei peptidi di gliadina • Il peptide 10- mer , contenuto nella farina di grano duro, riduce la produzione di citochine infiammatorie (IFN-  e TNF-  ) e l’espressione dei CD25 (interleuchina-2) • Aumenta la liberazione di interleuchina-10, una citochina imunoregolatoria , che inibisce la sintesi di citochine pro- infiammatorie e l’espressione di molecole HLA di classe II • Possibile impiego nella terapia orale del peptide 10-mer per regolare la risposta dei linfociti T previa dimostrazione in vitro della sua efficacia utilizzando colture di biopsie intestinali di celiaci Silano M, 2007

55. Fine della dieta aglutinata in vista? La risposta è assolutamente no: ci sono molti tentativi, ma la strada da percorrere è ancora lunga e gli ostacoli da superare sono molto consistenti La fine dell’era della dieta aglutinata è ancora lontana, ma ….almeno la si può sognare

56. Umberto Volta Presidente C.S.N. Associazione Italiana Celiachia (A.I.C.) Presidio della Rete Regionale per la Diagnosi di Celiachia ringrazia per la collaborazione nell’attività di ricerca ed ambulatoriale: E. Fiorini L. De Franceschi A. Granito N. Molinaro C. Parisi N. Petrolini Resp. Amb. Malattia Celiaca - Policlinico S.Orsola-Malpighi