Oportunidades para la seguridad del paciente en tiempos de crisis. Dr Andreu Segura Benedicto. Conferencia inaugural de la V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012. Organizada por el Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de semFYC. Como decíamos en la presentación de la jornada: "Esta vez, conscientes de la necesaria multidisciplinariedad para lograr la efectiva mejora de la seguridad de nuestros pacientes, se suman la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP ) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y a la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA). Y así, junto con las Sociedades castellanomanchegas de Medicina de Familia y Comunitaria (SCAMFYC) y de Calidad Asistencial (SCLM) y con el apoyo imprescindible del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) hemos trabajado intensamente para poder llevarlas a cabo. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad vuelve a ser colaborador inestimable" Página de la jornada: http://www.seguridadpaciente.com Ver y descargar otras ponencias y comunicaciones: http://www.seguridadpaciente.com/f_ponencias.htm Entrevista al autor: http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/04/oportunidades-para-la-seguridad-del.html Blog Sano y salvo: http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/ Sano y salvo en Twitter: @sanoysanoblog

1.
OPORTUNIDADES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TIEMPOS DE CRISIS
Agradezco a Fernando Palacio su invitación y el estímulo que supone desarrollar la
conferencia inaugural de esta V Jornada para la mejora de la seguridad del paciente.
Fernando me proponía la siguiente cuestión: “La crisis ¿oportunidad o amenaza para la
seguridad?” título que diría se corresponde mejor con las preocupaciones que sentimos
la mayoría de los agentes implicados en estos menesteres.
También debo agradecer que se me pregunte por la seguridad, puesto que la iatrogenia
es desde hace unos años ya, uno de los principales problemas de salud pública en los
países ricos. Iatrogenia que se remonta a los albores de la escritura por lo menos y que,
como atestiguan múltiples episodios, no siempre ha sido reconocida, desde las sangrías
puestas en cuestión por Pierre Alexander Louys a la fiebre puerperal y las
recomendaciones del denostado Semmelweis, expulsado del hospital de Viena.
Efectos adversos que, como ustedes saben mucho mejor que yo, no se limitan a errores
y negligencias, ni siquiera a otros aspectos personales de médicos y pacientes. Existen
causas sistémicas que aluden a factores ahora denominados estructurales y a patrones
de consumo que se han ido generalizando. Y, desde luego, advertir que, si de algo
puedo hablarles con alguna propiedad, es de la faceta colectiva de la seguridad y de las
potenciales actuaciones u omisiones en el ámbito de la salud pública y en todo caso de
la comunidad.
Mi intención es compartir algunas consideraciones respecto de la crisis y sus potenciales
consecuencias; la crisis como peligro y como oportunidad, aunque habitualmente
dolorosa, claro que como decía un poeta de mi tierra muerto muy joven “Para volver a
nacer hay que morir..” una ambivalencia que ilustraré con una citas falsamente
atribuidas a Einstein que en realidad son de un consultor brasileño y con unas viñetas de
El Roto.

2.
Consecuencias que ya han empezado a producirse y que, en general, se materializan en
una reducción en la utilización de los servicios sanitarios públicos, al menos en Cataluña,
donde los recortes presupuestarios se aplicaron ya en el 2011 de modo notorio, con una
disminución del 10% respecto del año anterior. Menos consultas; menos urgencias,
parece que también menos ingresos hospitalarios y, sorprendentemente, más recetas.
Es pronto para hacerse una idea sobre los efectos en la salud de las personas de estas
limitaciones. Aunque puede suponerse que unos serán positivos y otros negativos. Los
primeros como consecuencia de la reducción de la iatrogenia asociada al consumo
sanitario inapropiado, que es una de las características negativas de nuestro sistema
sanitario público, compartida con diferencias de grado, con otros sistemas sanitarios de
países ricos. Un consumo sanitario que no es pertinente ni tampoco inocuo. Otros
efectos, naturalmente, serán negativos, puesto que sino querría decir que lo que
hacemos no sirve de mucho. El que la balanza se incline mas a un lado que al otro va a
depender en parte de nuestra actitud y de la capacidad para reaccionar positivamente
frente a las dificultades, aunque dadas las condiciones iniciales, cierto grado de
maniobra es factible.
En cuanto a la iatrogenia medicamentosa, sin embargo, hay que preguntarse el porque
del incremento sostenido del numero de prescripciones en estos últimos años. Si no
somos capaces e revertir esta tendencia será difícil no agravar la situación. Para
revertirla habrá que convencernos, primero nosotros mismos, y después a los pacientes
que hay que tomarse en serio las medicinas, recordando lo bueno de la actitud
prudente, tal vez algo pusilánime en ocasiones, de nuestras abuelas con los fármacos.
Recuperar la denominada expectativa armada de nuestros antecesores, aunque ello
implica una vigilancia activa y por ello una dedicación intensa a los pacientes, cuando se
presentan situaciones como la fiebre que, en realidad, es una adaptación evolutiva.
Pero ni ese es el único ejemplo de intervención inapropiada y potencialmente
iatrogénica, ni los medicamentos son el único ámbito en el que se pone en peligro la
salud del paciente. Exploraciones superfluas, fútiles o innecesarias también se asocian a
efectos adversos que solo deberían asumirse en el caso de razonables beneficios

3.
potenciales. Y desde luego, sin olvidarse de los tratamientos paliativos, curativos o de
rehabilitación, todos los cuales pueden provocar efectos indeseables y no todos tienen
pruebas suficientes de eficacia.
Pero mi campo de experiencia es el de la salud pública, las intervenciones de protección
y promoción de la salud de carácter colectivo y en ese ámbito, en parte al menos, las
intervenciones clínicas preventivas que, lamentablemente no siempre han sido objeto de
suficiente rigor en cuestión de seguridad, quizás porque se da mas valor del que tienen
las buenas intenciones, tal vez porque al aplicarse generalmente a poblaciones sanas se
piense que son menos vulnerables a los efectos adversos, aunque desde una perspectiva
ética se trate mas bien de una mala practica ya que aunque la frecuencia de las
consecuencias indeseables sea muy baja, puede resultar inaceptablemente elevada para
las personas que no sufren en la actualidad ningún problema de salud, de modo que el
potencial beneficio si se produce --recordar la denominada paradoja de la prevención
formulada por Geoffrey Rose-- se obtendrá en el futuro y los efectos adversos se pueden
padecer por lo habitual en el presente.
Podría pensarse que las vacunas son la excepción a la temeridad con la que se adoptan
innovaciones preventivas en la práctica clínica y la verdad es que deben pasar unos
controles particularmente rigurosos, antes de que sean autorizadas. Sin embargo,
raramente los ensayos clínicos pueden alcanzar un número suficientemente elevado
como para garantizar la inocuidad total, que, por otra parte, nunca puede asegurarse
totalmente en la práctica, puesto que los efectos adversos pueden ser consecuencia de
una susceptibilidad personal o de un procedimiento de administración inadecuado. De
donde sigue siendo de la máxima importancia el análisis de la pertinencia antes de
introducir una nueva vacuna en los calendarios oficiales y de someterlas a una
exhaustiva supervisión durante los primeros años de su comercialización. Efectos
adversos que, por cierto, no se limitan a las reacciones patológicas del huésped, sino
que pueden afectar la ecología de los gérmenes contra los que se vacuna y la
substitución por variedades resistentes, como ocurrió con la vacuna del neumococo y se
especula pudiera ocurrir en el caso del papiloma humano.

4.
Efectos adversos de carácter colectivo que pueden poner en riesgo la seguridad del
paciente de forma indirecta, como ocurre con las resistencias bacterianas a los
antibióticos, asociadas al uso inadecuado de estos fármacos sea en clínica humana o
sobre la ganadería. Una utilización que no se limita a los propósitos terapéuticos sino
que en buena parte tiene intención profiláctica.
Finalmente nos encontramos con las intervenciones destinadas al diagnóstico y
tratamiento precoz, sean de ámbito poblacional o clínico. En primer lugar los programas
de prevención secundaria de cáncer de mama que en algunas comunidades autónomas
se amplían a los de colon y recto y hasta a los de cuello de útero aunque en general
estos últimos sean objeto de cribado oportunista. También los programas de prevención
de metabolopatias y de déficit sensoriales que se llevan a cabo al nacer o durante la
primera infancia. En general este tipo de intervenciones puede provocar efectos
indeseables directa o indirectamente, por acción y por omisión. Cuestiones que deben
ser objeto de atención desde la perspectiva de la seguridad de los usuarios. Como
ejemplos de efectos directos hay que pensar en los falsos positivos y los procedimientos
de confirmación del diagnostico que acostumbran a ser menos inocuos que las pruebas
de detección e incluso los efectos adversos asociados a un tratamiento precoz que puede
ser innecesario si no se ha estudiado adecuadamente el resultado sospechoso o, todavía
peor, inevitable en el caso del sobre diagnostico que no deja de ser una consecuencia
lógica de lo que en jerga preventiva se denomina “length bias” y que en el caso de la
prevención secundaria del cáncer de mama alcanza una proporción no despreciable, si
bien es menor que en el caso del cáncer de próstata, una de las razones principales por
las que se desaconseja como oferta generalizada. Pero también se producen efectos
indirectos, al despertar unas expectativas que a menudo resultan exageradas, sobre
todo al no informar de la misma manera de pros y contras a las personas convocadas.
En segundo lugar todas las enfermedades que se acostumbra a intentar detectar en la
consulta, sean las que recomienda el PAPPS, sean las que recomiendan otras
instituciones, sociedades profesionales denominadas científicas, proveedores de servicios
o el mismo profesional por su cuenta y riesgo. En este sentido hay que tener en cuenta

5.
la dedicación requerida, que el PAPPS ha estimado en unas 2 horas y media diarias para
sus propias recomendaciones, aplicadas a cupos estándar de población cubierta y que en
Estados Unidos se estima en mas de siete horas al día si se incluyen todas las
recomendaciones del US Preventive Services Task Force. Un esfuerzo que puede
redundar en interferencias en la relación con los pacientes y hasta en cierta
incomprensión en algunos casos. Sin olvidar que puede llevar a medicalizacion
inadecuada como cuando se sustituyen las medidas higiénicas --alimentación, actividad
física, etc.-- por medicamentos, lo que explica por ejemplo que las estatinas sean los
fármacos que mas dinero consumen entre los recetados públicamente. Muchas veces sin
una indicación adecuada al prescribirse de primera elección como prevención primaria de
la cardiopatía. Una profilaxis que puede tener consecuencias negativas como ocurrió en
el pasado con las rabdomiolisis asociadas a la cerivastatina finalmente retirada del
mercado por el propio laboratorio productor.
Entre los ejemplos desgraciados de profilaxis que provoca iatrogenia destaca el de la
profilaxis hormonal de la cardiopatía en la menopausia y que llevó a David Sackett a
escribir su terrible comentario sobre “La arrogancia de la Medicina Preventiva” a
propósito de la interrupción del estudio de la cohorte del Women's Health Initiative , en
el que se detectó un exceso de mortalidad por infarto de miocardio y por cáncer de
mama entre las personas de la rama de intervención sobre la de control. Y aunque la
frecuencia de fracturas era menor el saldo neto se consideró inaceptable para proseguir
la evaluación. Una intervención que sin disponer de pruebas empíricas suficientes se
había generalizado bastante, ignorando algunos resultados contradictorios en estudios
de observación y acentuando sesgadamente las ventajas de otros. Una decisión
imprudente ajena a la reclamación de mantener el principio de precaución a la hora de
introducir nuevas sustancias químicas o de síntesis en la vida económica. Un principio
que sorprendentemente se aplica poco en el campo de la medicina en general y en el de
la medicina preventiva en particular.

6.
Las crisis económicas comportan oportunidades ciertas de reducir la inseguridad de los
pacientes. Unas de forma casi automática, disminuyendo el consumo sanitario más o
menos indiscriminadamente, con lo que el consumo inapropiado desciende también;
pero por desgracia a la vez del apropiado que ya de por si no alcanza la magnitud que
debiera, como pone de manifiesto la brecha entre lo que se conoce y lo que se aplica, lo
que se ha dado en llamar “lost in translation”. Pero más interés tiene la reducción
selectiva, que ahora se llama desinversión -- no será por neologismos -- y que consiste
en dejar de hacer aquello que no proporciona valor suficiente y desde luego aquello que
causa más daño que beneficio. Oportunidad que para aprovecharla requiere esfuerzo y
probablemente enfrentamientos y disgustos pero que tal vez contribuya a recuperar un
prestigio que se va perdiendo, el de los médicos que se cuidan de la salud de las
personas a su cargo.
Barcelona a 21 de marzo de 2012,.
Andreu Segura. Médico de Salud Pública.
Director de la oficina del plan de salud pública interdepartamental. Departament de
Salut. Generalitat de Catalunya.
Profesor asociado del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la
Universidad Pompeu Fabra.
andreu.segurab@gencat.cat