Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, cirugía cardiaca y angioplastia

Agencia de Calidad del SNS

Calidad y variabilidad de la
asistencia: infarto agudo,
cirugía cardiaca y angioplastia

Dra. Maria Soler
msoler@iasist.com
25 de octubre de 2007 www.iasist.com

I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS


Objetivos
Mejorar el conocimiento de las diferencias en indicadores
de calidad de la Cardiopatía Isquémica en España.
Valorar las diferencias según el nivel hospitalario
Según el sexo
Según la edad

Estudiar la variabilidad hospitalaria en el tratamiento de la
Cardiopatia Isquémica
Según el nivel hospitalario
Según el sexo
Según la edad



Fuente de información: El Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD)

CMBD: conjunto de datos clínicos y administrativos de cada
episodio de hospitalización. Recoge información sobre:

La edad y sexo de los enfermos
Las fechas de ingreso y alta
Las circunstancias de ingreso y de alta
El diagnóstico principal
Otros diagnósticos y procedimientos del episodio codificados
mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª
Revisión, Modificación Clínica (CIE–9–MC).



Metodología: Base de Datos de Hospitalización Proyectada

La base de datos utilizada en este estudio es la Base de Datos de
Hospitalización Proyectada de Iasist para el año 2005.

Es el resultado de la extrapolación de una base de datos de las altas
hospitalarias reales de 183 hospitales de agudos españoles que
atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud.

Esta base de datos real representa el 74% del total de
hospitalizaciones anuales de agudos del SNS (2.755.862 altas)

el 85% corresponden a altas de hospitalización del año 2005
el 9% corresponden a altas del año 2004
el 6% corresponden a altas del año 2003.



Metodología: Clasificación de los hospitales por niveles

Se clasifican los 256 hospitales del sistema nacional de salud
en tres grupos:

Nivel 1: hospitales sin hemodinámica ni cirugía cardiaca
Nivel 2: hospitales con hemodinámica pero sin cirugía cardiaca
Nivel 3: hospitales con cirugía cardiaca
39 hospitales
son excluidos
del análisis
GRUPO 1

IAM Médico 15%
GRUPO 2

19%
NO
GRUPO 3

Nivel 3
10%
Angioplastia - ACTP Nivel 2
55%
Nivel 1

Bypass aortocoronario



Grupo 1: Diagnóstico principal de IAM médico

410.01 IAM anterolateral inicial
410.11 IAM anterior inespecificada inicial
SIN ACTP ni BYPASS y
410.21 IAM inferolateral inicial
clasificados en los GRD de:
410.31 IAM inferoposterior inicial
Trastorno circulatorio con IAM y
410.41 IAM inferior inespecificada inicial
de Traqueotomía excepto por
410.51 IAM lateral inespecificada inicial trastorno de boca, laringe y
faringe
410.61 IAM sólo posterior inicial
410.71 IAM subendocardio inicial
410.81 IAM de otra localización
410.91 IAM localización inespecificada inicial



Grupo 2: procedimiento de ACTP

36.01 ACTP de vaso único sin mención de agente trombolítico
36.02 ACTP de vaso único con mención de agente trombolítico
36.05 ACTP de vasos múltiples con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal

Clasificados en los GRD

104-106: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y cardiotorácicos con/sin cateterismo
110-112: Procedimientos cardiovasculares mayores sin/con CC o procedimientos percutáneos sin IAM
108: Otros procedimientos cardiotorácicos
115-116: Implantación de marcapasos cardiaco permanente r. Circulatorio con IAM y c. mayores sin defunción
478-479: Otros procedimientos vasculares
483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe
545-550: Procedimientos sobre válvulas, Bypass coronario con ACTP o otros procedimientos cardiotorácicos
808-809: Otros procedimientos cardiovasculares
852-854: Procedimientos cardiovasculares percutáneos con STENT



Grupo 3: Procedimiento de Bypass
36.10 Bypass aortocoronario inespecificado
36.11 Bypass aortocoronario de una arteria coronaria
36.12 Bypass aortocoronario de dos arterias coronarias
36.13 Bypass aortocoronario de tres arterias coronarias
36.14 Bypass aortocoronario de cuatro o más arterias coronarias
36.15 Bypass simple entre arteria mamaria interna y arteria coronaria
36.16 Bypass doble entre arteria mamaria interna y arteria coronaria
36.17 Bypass entre arteria abdominal y arteria coronaria
36.19 Otras anastomosis de desviación por revascularización cardiaca

SIN ACTP y clasificados en los GRD

104-105: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y otros proc. cardiotorácicos con/sin cateterismo
107-109: Bypass coronario con/sin ACTP con/sin cateterismo cardiaco
483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe
809: Otros procedimientos cardiotorácicos con diagnóstico principal de anomalía congénita



Actividad analizada: Hospitalización
Se considera hospitalización a todos aquellos episodios con una:
estancia superior a 24 horas e inferior a 6 meses
estancia 0 días con éxitus

Análisis estadístico por dimensión (nivel, sexo y grupos de
edad)

Comparación de medias: ANOVA (cuando el modelo de datos lo
permite)
Comparación de medianas:
• Kruskal-wallis (comparación de k medianas)
• Mann-Whitney (comparación de 2 medianas)
Comparación de proporciones: χ²



Bases del trabajo
Episodios de hospitalización seleccionados:

Pacientes >17 años con Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
como diagnóstico principal (motivo de ingreso), con
tratamiento médico.

Pacientes >17 años con Angioplastia Coronaria Transluminal
Percutánea (ACTP) como procedimiento.

Pacientes >17 años con Bypass aortocoronario como
procedimiento.

Se analizan 74.609 episodios de hospitalización por
Cardiopatía Isquémica Aguda.



Volumen de los procesos analizados

Actividad de hospitalización global:

33.672
IAM*

33.855
ACTP**

7.082
Bypass

*Las hospitalizaciones de IAM suponen el 97,4% del total de episodios de IAM
(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).

**Las hospitalizaciones de ACTP suponen el 96,7% del total de episodios de ACTP
(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).



Carga hospitalaria

El tratamiento
Distribución de las
hospitalario de la
estancias totales
Cardiopatía Isquémica
supone el 2,8% de todos
los días de
1,2% IAM
97,2%
1,0% ACTP
hospitalización
Resto 0,6%
Bypass
hospitalizaciones
>17 años
La edad media en las
hospitalizaciones por
Cardiopatía Isquémica es de
65 años en los hombres y de
73 años en las mujeres



Distribución de los procesos analizados global y por dimensión
de nivel:

Predomina el tratamiento con intervención: en el 45% de los
episodios por cardiopatía isquémica se práctica un ACTP y en el 9%
un Bypass.

9% 100% 54% 15%
45%
BYPASS
60%

ACTP**
46%
45%

25%
IAM*

Global Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

74.609 16.876 11.982 45.751
(22,6%) (16,1%) (61,3%)



Distribución de los procesos analizados global y por dimensión
de sexo y nivel:
BYPASS
ACTP**
Actividad de hospitalización por nivel y sexo:
IAM*

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Global

16% 13%
58% 43%
100 100
10% 8%
% %
36%
49% 51%
63%

57%
56%

42%
41%
35%

21%

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

53.132 21.469 11.021 5.855 8.605 3.374 33.506 12.240
(71,2%) (28,8%) (65,3%) (34,7%) (71,8%) (28,2%) (73,2%) (26,8%)



Diferencias de hospitales tratantes por sexo

Distribución por nivel de hospital

Tasa ajustada por RGRD y edad
Tasa bruta
100%
100%
61% 61% 62%
61% 63% 57%

Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
16%
16%
16%
16% 16%
16%
27%
23%
23%
23% 22%
21%

0%
0%
Global Hombre Mujer
Global Hombre Mujer

En la tasa bruta se observa mayor acceso de los hombres al nivel 3 de
hospitalización. Esta situación desaparece al ajustar por severidad y
por edad y hombres y mujeres acceden por igual a los diversos
niveles de hospitalización



Diferencias de tipo de infartos por sexo

IAM como D1 por sexo y nivel

100%
65% 59% 63% 58% 66% 58% 67% 60%

IAM con elevación
del ST

IAM sin elevación
42%
41% 42% 40% del ST
37%
35% 34% 33%

0%


En todos los niveles hospitalarios los IAM con elevación del ST son
más prevalentes en el grupo de mujeres que de hombres



Diferencias de comorbilidades por sexo: Diabetes

Cardiopatía Isquémica con/sin diabetes mellitus

100%
72% 60% 72% 60% 73% 60% 72% 59%

sin diabetes mellitus

41%
40% 40% 40%
con diabetes mellitus
28%
28% 28%
27%

0%


Se observa mayor prevalencia de diabetes mellitus, de hipertensión
arterial y de obesidad en las mujeres que sufren un infarto que en los
hombres con infarto



Proporción de episodios de IAM en los que se practica coronariografía
Porcentaje de coronariografías según el sexo
Distribución del Indicador por Sexo

Global Distribución por Nivel de Hospital
40% 40%

30% 30%

20% 20%

10%
10%

0%
0%
Hombre Mujer

Casos 22.244 12.343 11.351 5.944 3.725 1.948 7.167 4.451

Indicador 22,9% 17,1% 11,4% 7,6% 28,8% 22,1% 38,0% 27,6%

p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00

La proporción de coronariográfias es de un 23% en los
hombres frente al 17% de las mujeres. Estas diferencias se
incrementan conforme aumenta el nivel de hospitalización



Proporción de episodios de IAM en ACTP que se practica
Proporción de episodios de IAM en los que se practica los
un ACTP

60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
Hombre Mujer

Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102

Indicador 39,1% 24,7% 12,3% 7,5% 38,9% 25,6% 58,1% 39,2%


La proporción de ACTP es estadísticamente superior en los
hombres que en las mujeres en los tres niveles de
hospitalización, con un diferencia de casi 20 puntos
porcentuales en el nivel 3 de hospitalización


Proporción de episodios de IAM tratados con fibrinolíticos
Proporción de episodios de IAM con fibrinolíticos

20% 20%

15% 15%

10% 10%

5%
5%

0%
0%
Hombre Mujer

Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102

Indicador 13,6% 8,9% 19,2% 11,4% 15,1% 9,2% 9,1% 6,6%


La proporción de IAM tratados con fibrinolíticos es superior en
hombres que en mujeres en todos los niveles hospitalarios.
Las diferencias disminuyen conforme aumenta el nivel



IAM Médico



Indicadores IAM médico
Mortalidad bruta
Razón de mortalidad estandarizada
Readmisiones brutas a 30 días
Razón de readmisiones estandarizada
Estancia media bruta
Razón de funcionamiento estándar



Tasa de mortalidad bruta en IAM
Tasa bruta de mortalidad en el IAM médico

20% 20%

15% 15%

10% 10%

5%
5%

0%
0%
Hombre Mujer

Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226

Indicador 12,1% 18,1% 11,3% 18,6% 11,9% 16,5% 13,4% 18,2%


La tasa de mortalidad bruta en las mujeres con un IAM médico
es superior en todos los niveles hospitalarios. Las diferencias
disminuyen ligeramente conforme aumenta el nivel



Razón de mortalidad estandarizada en IAM
Razón estandarizada de mortalidad en el IAM médico

1,2 1,2
1,0 1,0
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
Hombre Mujer

Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226

Indicador 0,99 1,01 0,95 0,99 1,04 0,99 1,04 1,04

Estas diferencias desaparecen al ajustar la mortalidad del IAM
Médico por factores como la edad y la severidad del episodio



ACTP



Indicadores ACTP
Mortalidad bruta
Tasa bruta de hemorragias
Razón de hemorragias estandarizada
Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas



Tasa de mortalidad bruta en ACTP
Tasa bruta de mortalidad en el ACTP

Global Nivel de Hospital
3,5% 3,5%
3,0% 3,0%
2,5% 2,5%
2,0% 2,0%
1,5%
1,5%
1,0%
1,0%
0,5%
0,5%
0,0%
0,0%
Nivel 2 Nivel 3
Hombre Mujer

Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843

Indicador 2,4% 3,1% 1,8% 3,4% 2,5% 3,0%

p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,04

La tasa bruta de mortalidad en los pacientes a los que se realiza
un ACTP es superior en las mujeres que en los hombres, con una
mayor diferencia en el nivel 2 que en el nivel 3 hospitalario



Razón de mortalidad estandarizada en ACTP
Razón estandarizada de mortalidad en el ACTP

1,4 1,4
1,2 1,2
1,0 1,0
0,8 0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
Nivel 2 Nivel 3
Hombre Mujer

Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843

Indicador 0,99 1,03 0,79 1,23 1,03 0,99

La diferencia en la mortalidad en el ACTP según el sexo, se
mantiene, exclusivamente en el nivel 2 de hospitalización una
vez se ha ajustado por edad y severidad. Esta diferencia es
claramente significativa


Variabilidad por sexo y nivel de la RME en el ACTP
Razón de mortalidad estandarizada en ACTP

Análisis de la variabilidad (Box-plot)

3,0
3,0

2,5
2,5

2,0
2,0

1,5
1,5

1,0
1,0

0,5
0,5

0,0 0,0

Hombre Mujer H M H M
Nivel 2 Nivel 3

Hospitales 77 77 27 27 50 50
CV* 0,63 0,73 0,86 0,80 0,52 0,69
RV** - - - - 5,87 -


Existe una mayor variabilidad en la RME entre hospitales, para
el grupo de mujeres, tanto en el nivel 2 como en el nivel 3.
Estos resultados son estadísticamente significativos



Tasa bruta de hemorragias en ACTP
Tasa bruta de hemorragias en los ACTP

10% 10%

8% 8%

6% 6%

4%
4%

2%
2%

0%
0%
Nivel 2 Nivel 3
Hombre Mujer

Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852

Indicador 7,3% 9,2% 6,2% 8,1% 7,6% 9,5%


La tasa bruta de hemorragias es superior en las mujeres que
en los hombres en ambos niveles hospitalarios



Razón de hemorragias estandarizada en ACTP
Razón de hemorragias estandarizada en el ACTP

1,2 1,2
1,0 1,0
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
Nivel 2 Nivel 3
Hombre Mujer

Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852

Indicador 0,96 1,12 0,82 0,99 1,00 1,14

La razón de hemorragias estandarizada es superior en el
grupo de mujeres, principalmente en los hospitales que
además tienen cirugía cardiaca.



Bypass



Indicadores BYPASS
Mortalidad bruta
Tasa bruta de hemorragias
Razón de hemorragias estandarizada
Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas
Razón de infecciones estandarizada
Proporción de Bypass con utilización de la arteria mamaria



Tasa de mortalidad bruta en el Bypass
Tasa de mortalidad bruta en Bypass


Global Distribución por Sexo
12% 12%
10% 10%
8% 8%
6% 6%
4% 4%
2% 2%

0% 0%

Hombre Mujer
Global

Casos 6.948 5.355 1.590

Indicador 7,5% 6,3% 11,8%

p-valor: 0,00
Diferencia entre sexo

La tasa bruta de mortalidad en los pacientes en los que se
realiza un Bypass es mayor y estadísticamente significativa en
las mujeres



Tasa Razón de mortalidad estandarizada en Bypass en el Bypass
de mortalidad estandarizada


1,4 1,4
1,2 1,2
1,0 1,0
0,8 0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
Hombre Mujer
Global

Casos 6.948 5.355 1.590

Indicador 1,00 0,90 1,24

La diferencias en la mortalidad por sexo se mantienen una vez
se ha estandarizado la mortalidad en función de la severidad y
la edad



Razón de mortalidad estandarizada en Bypass
Variabilidad por sexo y nivel en la RME del Bypass
Análisis de la variabilidad (Box-plot)

2,5
2,5

2,0
2,0

1,5
1,5

1,0
1,0

0,5
0,5

0,0 0,0

Global Hombre Mujer

Hospitales 50 50 50
CV* 0,46 0,45 0,76
RV** 4,62 4,76 -

p-valor: 0,02

Se observa una mayor variabilidad entre hospitales en la
mortalidad estandarizada en el bypass para el grupo de
mujeres que para los hombres


Proporción de bypass con utilización de la arteria
Proporción de bypass con utilización de arteria mamaria (incluyendo ACTP)
mamaria

80% 80%

60% 60%

40% 40%

20% 20%

0% 0%

Hombre Mujer
Global

Casos 7.208 5.556 1.649

Indicador 75,9% 77,4% 70,9%

p-valor: 0,00

Además, se observa una mayor proporción de bypass con
utilización de la arteria mamaria en los hombres que en las
mujeres



Observaciones
Los IAM que sufren las mujeres presentan características diferentes de
los hombres: son más añosas, son más comorbidas (diabetes, HTA y
obesidad) y tienen una mayor proporción de infartos con elevación del
ST.

A las mujeres que sufren un IAM, se las trata menos con fibrinolíticos,
se les practica menos coronariografias, menos ACTP y se utiliza menos
arteria mamaria que en los hombres.

Tanto la mortalidad bruta como la estandarizada para los episodios en
los que se realiza un ACTP (en el nivel 2) o un Bypass es superior en las
mujeres que en los hombres.

En los indicadores de mortalidad que sucede en el ACTP y Bypass existe
una mayor variabilidad en el análisis de los resultados por hospitales
en las mujeres que en los hombres.



Muchas gracias por su atención

Dra. Maria Soler
msoler@iasist.com
www.iasist.com


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