Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo
Curso de Pós-graduaçã...
Para rever esta aula visite:
http://www.androfert.com.br/aulas
Pdf slides
Videos
Artigos de Referência
Esteves
2
Objetivos – Parte 1
Entender o conceito de
azoospermia, causas e
tratamentos
Conhecer as técnicas para
extrair espermatozó...
Objetivos – Parte 2
Videos:
PESA, TESA, micro-TESE
Esteves
4
45 Kg
64 cc
>1
billhão/mL
ESPERMATOGÊNESE: ONDE ESTAMOS?
270 Kg
14 cc
5
milhões/mL
Chimpanzé Gorila
80 Kg
20 cc
64
milhões...
Percentis
2,5% 50% 97,5%
No. de Sptz
por mL (x106) 4 64 237
Homens Idade Reprodutiva
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009;...
• Ausência completa espermatozóides
no ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia
• 1-3% população masculina
• 10-15% homen...
AZOOSPERMIA: DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Centrifugação a
3,000g por 15
minutos
Descarte do sobrenadante
e exame microscópico ...
Tipos de
Azoospermia
• Produção espermática normal
• Bloqueio mecânico no trato
reprodutivo
• Epidídimo
• Canal Deferente
...
Esteves et al. An update on the initial
assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves
10
Azoospermia Obstrutiva
Locais de Obstrução
Epidídimo
Dutos
Ejaculatórios
Deferente
Esteves
11
Obstrutiva: Etiologia
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cist...
Exame Físico:
Testículos tamanho normal
Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou aus...
AO
não-
tratável
tratável
Cirurgia
reconstrutiva
Extração de
espermatozóides
e RA
Manejo na
Azoospermia
Obstrutiva
Esteves...
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new ins...
Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miya...
Tratamento Cirúrgico
Azoospermia Obstrutiva
Obstrução
Deferente/
Epidídimo
Patência: 50-95%;
Gestação*: 30-75%
Obstrução D...
1. Azoospermia é um termo que
descreve ejaculados com ausência
completa de espermatozóides,
sem implicar uma causa específ...
Azoospermia Não-obstrutiva
Exame Físico:
Testículos tamanho reduzido (ou normal)
Epidídimo tamanho reduzido ou normal
Defe...
Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposiçã...
ANO
Não tem
tratamento
Extração de
Sptz para ICSI
Manejo na
Azoospermia
Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the ini...
 Padrão heterogêneo de produção nos
túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
30-50% casos: produção m...
1. Azoospermia Não-obstrutiva
(ANO) é sinônimo de falência
testicular, mas não de
esterilidade.
2. Em 30-50% casos de ANO ...
AO ANO
Não-
tratável
tratável
Cirurgia
reconstrutiva
Extração de
espermatozóides
e RA
Conhecer as técnicas alternativas pa...
Objetivos
Uso
imediato
ICSI
Criopreservação
Extrações
futuras
Preservar
função
testicular
Minimizar
dano
testicular
Obter
...
Técnicas alternativas para
extrair espermatozóides de
homens com Azoospermia
Obstrutiva
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval...
Extração de Sptz pelos
métodos percutâneos
na AO
100% 96.6% 96.3%
CBAVD Vasectomy Post-infection
OBSTRUCTIVEAZOOSPERMIA
Es...
Esteves
29
70
48.5
43.2
12.1
73.6
46.3
51.3
20
Taxa Fertilização
(%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza...
34.4 35.8
265
32.2 37.0
277
36.4 35.5
250
% Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10)
CBAVD Post-vasectomy ...
Extração de Sptz na Azoospermia
Obstrutiva: Resultados
Produção Espermática Normal.
Sucesso Extração Sptz ~100%.
Independe...
Azoospermia Não-
Obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted
Reproduction.
Int Braz J Urol 2011...
Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Ok...
45%
93%
64%
20%25%
64%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-...
TESE
Convencional
Micro-TESE P-
value
Parênquima removido
(mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2...
Como saber se vai dar certo?
Níveis séricos FSH Níveis séricos
Testosterone
Volume
Testicular
Histologia
Testicular
Esteve...
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani e...
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
deleção
AZFa
Sem chances de
suc...
Esteves
40
1. Técnicas de Extração são
métodos cirúrgicos para
colher Sptz do epidídimo ou
testículo de homens
azoospérmicos.
2. A es...
2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%.
Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica
(micro-TESE superior)....
43.7 45.3
19.2 21.4
64.5
47.8
19.6
32.3
62.9
52.5
21.0
37.5
% Fertilização 2PN % Embriões ótima
qualidade
% Aborto % Nasci...
35.7
244.6
6.3 3.2
36.9
273.3
2.0 1.2
37.0
257.7
2.5 1.7
Gestational age
(wks)
Birth weight
(gramsx10)
% Perinatal death %...
Região
AO vs ANO;
no. de
crianças
Parâmetros
avaliados
Principais achados
Palermo et al.
1999
USA 158 vs 22 Tx malformação...
1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos
cirurgicamente e utilizados para RA
tornou-se prática comum para
casais inférteis c...
3. Resultados da ICSI na AO
comparáveis aos obtidos com
sêmen ejaculado (~40% nascidos
vivos por ciclo).
4. Resultados da ...
Esteves
49
Técnicas de captação de espermatozóides
Técnicas de captação de espermatozóides
Técnicas de captação de espermatozóides
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Técnicas de captação de espermatozóides

1.304 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.304
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
22
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
16
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Técnicas de captação de espermatozóides

  1. 1. Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, São Paulo Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida Associação Instituto Sapientiae São Paulo, Outubro 2013
  2. 2. Para rever esta aula visite: http://www.androfert.com.br/aulas Pdf slides Videos Artigos de Referência Esteves 2
  3. 3. Objetivos – Parte 1 Entender o conceito de azoospermia, causas e tratamentos Conhecer as técnicas para extrair espermatozóides de homens azoospérmicos Esteves 3
  4. 4. Objetivos – Parte 2 Videos: PESA, TESA, micro-TESE Esteves 4
  5. 5. 45 Kg 64 cc >1 billhão/mL ESPERMATOGÊNESE: ONDE ESTAMOS? 270 Kg 14 cc 5 milhões/mL Chimpanzé Gorila 80 Kg 20 cc 64 milhões/mL Humano Esteves 5
  6. 6. Percentis 2,5% 50% 97,5% No. de Sptz por mL (x106) 4 64 237 Homens Idade Reprodutiva Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011 Azoospermia • Ausência completa de espermatozóides na ejaculação • 1-3% população masculina • ~10-15%% homens com queixa infertilidade Esteves 6
  7. 7. • Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia • 1-3% população masculina • 10-15% homens inférteis Prevalência • Obstrutiva • Não-obstrutiva Tipos Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10. Azoospermia: Conceitos Esteves 7
  8. 8. AZOOSPERMIA: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Centrifugação a 3,000g por 15 minutos Descarte do sobrenadante e exame microscópico do sedimento Esteves 8
  9. 9. Tipos de Azoospermia • Produção espermática normal • Bloqueio mecânico no trato reprodutivo • Epidídimo • Canal Deferente • Duto Ejaculatório Obstrutiva • Espermatogênese mínima ou ausente • Falência testicular Não- obstrutiva Esteves 9
  10. 10. Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10. Esteves 10
  11. 11. Azoospermia Obstrutiva Locais de Obstrução Epidídimo Dutos Ejaculatórios Deferente Esteves 11
  12. 12. Obstrutiva: Etiologia Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal) Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.) Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica) Congênitas Agenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD) Cistos: duto ejaculador e próstata Adquiridas Idiopática (causa desconhecida) Esteves 12
  13. 13. Exame Físico: Testículos tamanho normal Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL) pH normal ou ácido (< 7,2) Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais Biópsia de Testículo: Espermatogênese normal Esteves 13 Obstrutiva: Diagnóstico
  14. 14. AO não- tratável tratável Cirurgia reconstrutiva Extração de espermatozóides e RA Manejo na Azoospermia Obstrutiva Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10. Esteves 14
  15. 15. Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves 15
  16. 16. Ressecção Transuretral dos Ductos Ejaculatórios (TURED) Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53; Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves 16
  17. 17. Tratamento Cirúrgico Azoospermia Obstrutiva Obstrução Deferente/ Epidídimo Patência: 50-95%; Gestação*: 30-75% Obstrução Duto Ejaculatório Patência: 50-75% Gestação*: 20-30% Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves 17
  18. 18. 1. Azoospermia é um termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar uma causa específica. 2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato seminal que impede a saída dos espermatozóides na ejaculação. 3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e a extração de espermatozóides para RA. Esteves 18
  19. 19. Azoospermia Não-obstrutiva Exame Físico: Testículos tamanho reduzido (ou normal) Epidídimo tamanho reduzido ou normal Deferente normal Toque retal: normal Espermograma: Volume normal; pH normal Exames Hormonais: FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais Biópsia de Testículo: Espermatogênese deficiente ou ausente Esteves 19
  20. 20. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia Torsão Testicular; Trauma Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba) Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor) Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal) Varicocele Congênitas Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq) Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli) Parada de Maturação Germinativa Adquiridas Idiopática
  21. 21. ANO Não tem tratamento Extração de Sptz para ICSI Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.Esteves 21
  22. 22.  Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos: 600-800 túbulos seminíferous /testículo 30-50% casos: produção mínima de espermatozóides, insuficiente para aparecer no ejaculado Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI  Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI Azoospermia Não-Obstrutiva Esteves 22
  23. 23. 1. Azoospermia Não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência testicular, mas não de esterilidade. 2. Em 30-50% casos de ANO há produção mínima de espermatozóides no testículo. 3. A ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozóides, e se houver, utilizá-los para RA. Esteves 23
  24. 24. AO ANO Não- tratável tratável Cirurgia reconstrutiva Extração de espermatozóides e RA Conhecer as técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens azoospérmicos Esteves 25
  25. 25. Objetivos Uso imediato ICSI Criopreservação Extrações futuras Preservar função testicular Minimizar dano testicular Obter Sptz ICSI Esteves 26
  26. 26. Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia Obstrutiva Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques. Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in Laboratory and Clinical Practice Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53 Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo PESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo MESA Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo TESA; TEFNA Esteves 27
  27. 27. Extração de Sptz pelos métodos percutâneos na AO 100% 96.6% 96.3% CBAVD Vasectomy Post-infection OBSTRUCTIVEAZOOSPERMIA Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012 78.1 % 97.3 % Successful Retrievals PESA alone PESA + rescue TESA Esteves 28
  28. 28. Esteves 29
  29. 29. 70 48.5 43.2 12.1 73.6 46.3 51.3 20 Taxa Fertilização (%) %TQE Gravidez (%) Aborto (%) Ejaculado Epidídimo/Testículo Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56. ICSI Azoospermia Obstrutiva Esteves 30
  30. 30. 34.4 35.8 265 32.2 37.0 277 36.4 35.5 250 % Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10) CBAVD Post-vasectomy Post-infection P>0.05 Bebês Nascidos pós-ICSI Azoospermia Obstrutiva Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2013; 189:232-7 Maformation rate: 1.5% Perinatal mortality: 1.5% Esteves 31
  31. 31. Extração de Sptz na Azoospermia Obstrutiva: Resultados Produção Espermática Normal. Sucesso Extração Sptz ~100%. Independe da causa de obstrução. Independe da técnica de captação. Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Esteves 32
  32. 32. Azoospermia Não- Obstrutiva TESE Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo TESA; TEFNA Extração de espermatozóides do testículo (biópsia única ou múltipla) TESE Extração microcirúrgica de espermatozóides do testículo Micro-TESE Esteves 33
  33. 33. Extração de Sptz na ANO Qual a melhor técnica? Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al. 2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003; Verza Jr. & Esteves 2011. TESA • 15-50% TESE • 20-63% Micro-TESE • 40-67% Esteves 34
  34. 34. 45% 93% 64% 20%25% 64% 9% 6% Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only Taxas Sucesso Micro-TESE single-biopsy TESE Comparação pareada entre grupos histológicos P<0,0001 Método P=0,0005 Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53 Esteves 35
  35. 35. TESE Convencional Micro-TESE P- value Parênquima removido (mg) 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53 Micro-TESE vs TESE Conventional TESE Micro-TESE Fragment weight Fragment weight Esteves 36
  36. 36. Como saber se vai dar certo? Níveis séricos FSH Níveis séricos Testosterone Volume Testicular Histologia Testicular Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era. Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53; Carpi et al. Fertil Steril 2009. Não Marcadores refletem função espermatogênica global e não a presença de uma região com produção de espermatozóides no testículo Esteves 37
  37. 37. Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002 Criptorquidia 52-74% Varicocele 63-68% Pós-infecciosa (orquite) 67% Torsão testicular >50% Pós-quimioterapia/RT 25-75% Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70% Idiopática 50-60% Não Presença de uma área de produção normal de espermatozóides no testículo independe da causa que levou à falência testicular. Esteves 38 Como saber se vai dar certo?
  38. 38. Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15. deleção AZFa Sem chances de sucesso Deleção AZFc Sucesso em ~70% casos Deleção AZFb Sem chances de sucesso Sim O único indicador desfavorável para o sucesso da extração de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y Esteves 39
  39. 39. Esteves 40
  40. 40. 1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para colher Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos. 2. A escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva. 3. Os espermatozóides extraídos devem ser usados na técnica de ICSI ou podem ser criopreservados para ICSI futuro. Esteves 41
  41. 41. 2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%. Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE superior). 3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa/b confere mal prognóstico. 1. Azoospermia Não-obstrutiva é a forma mais grave de infertilidade masculina, mas não é sinônimo de esterilidade. Esteves 42
  42. 42. 43.7 45.3 19.2 21.4 64.5 47.8 19.6 32.3 62.9 52.5 21.0 37.5 % Fertilização 2PN % Embriões ótima qualidade % Aborto % Nascidos Vivos Azoospermia Não-obstrutiva (n=228) Sêmen ejaculado (n=621) Azoospermia obstrutiva (n=243) * *P<0.01 Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. CLINICS 2013 * * Esteves 43
  43. 43. 35.7 244.6 6.3 3.2 36.9 273.3 2.0 1.2 37.0 257.7 2.5 1.7 Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10) % Perinatal death % Birth defects Testicular Failure (n=63) Ejaculated Sperm (n=247) Obstructive Azoospermia (n=117) P=0.06 Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. CLINICS 2013 P=0.10 P=0.26 P=0.24 Esteves 44
  44. 44. Região AO vs ANO; no. de crianças Parâmetros avaliados Principais achados Palermo et al. 1999 USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO Vernaeve et al. 2005 Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Tx malformação Menor peso ao nascer (únicos) e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO; Malformação: 3% OA; 4% NOA Fedder et al 2007 Dinamarca 282 vs 76 Anomalias congênitas Malformação: 4.0% AO; 0% ANO Belva et al.; 2011 Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Tx malformação Dados neonatais similares; Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à extração de Sptz e ICSI Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. CLINICS 2013 Esteves 45
  45. 45. 1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos cirurgicamente e utilizados para RA tornou-se prática comum para casais inférteis cujos maridos são azoospérmicos e desejam prole biológica. Esteves 46 2. Sucesso ICSI não está relacionado à técnica de extração de Sptz, mas sim ao tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.
  46. 46. 3. Resultados da ICSI na AO comparáveis aos obtidos com sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos por ciclo). 4. Resultados da ICSI na ANO inferiores às outras causas de infertilidade (~25% nascidos vivos por ciclo). 5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre crianças nascidas de pais azoospérmicos e população geral tratada por RA. Esteves 47
  47. 47. Esteves 49

×