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Impacto dos Novos Valores do      Espermograma (OMS 2010) no Manejo do       Homem Infértil - Esteves, SC – SBRH 2012     ...
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Valores de corte dos parâmetros seminais como   publicados nos consecutivos manuais da OMS         Características        ...
Novos valores da OMS                 Como foram obtidos?     1.953 amostras de sêmen de pais recentes     Tempo para alc...
Distribuição em percentis dos valores dos parâmetros      seminais de pais recentes com TTP ≤12 meses, usada     para esta...
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Estudos usados para estabelecer os novos valores         para os parâmetros do sêmen humano na 5a ed. do                  ...
Novos Padrões OMS                 Possíveis Razões Diferença Valores              Método adotado para gerar dados         ...
Novos valores de referência da                    OMS               Encaminhamento para               avaliação masculina ...
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Implicações para Prática Clínica                  • Reclassificação dos laudos de espermograma         Casais (N=987) com ...
Avaliação do Homem Infértil         – muito mais que um simples espermograma -                                            ...
Implicações para Prática Clínica              Varicocele   • Tratamento da Varicocele                                  • E...
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Pontos Práticos (1)              Em 2010, a OMS lançou novo manual com valores de              normalidade para o espermog...
Pontos Práticos (2)              A adoção destes novos limites terá impacto              significativo tanto no diagnóstic...
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Impacto dos novos valores do espermograma (OMS 2010) no manejo do homem infértil

  1. 1. 25o. Congresso Brasileiro de Reprodução Humana São Paulo, 15-17 Novembro 2012 Impacto dos Novos Valoresdo Espermograma (OMS 2010) no Manejo do Homem Infértil Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, BRASIL
  2. 2. Objetivos Apresentar os novos valores de referência da OMS para análise seminal Entender como os novos valores foram obtidos Implicações dos novos valores do espermograma para a prática clínica Debate em aberto: • Devemos adotar os novos valores definidos pela OMS?Esteves, 2
  3. 3. Impacto dos Novos Valores do Espermograma (OMS 2010) no Manejo do Homem Infértil - Esteves, SC – SBRH 2012 Para rever esta aula visite: http://www.androfert.com.br/aulas 3Esteves
  4. 4. Análise Seminal Importância Estado Volume, no. investigação funcional do Sptz, inicial da Sistema motilidade, Infertilidade Reprodutor morfologia Masculina Medida Masculino Influenciados por representativa do vários fatores estado de fertilidade Não representam disfunções subcelularesEsteves, 4
  5. 5. Valores de corte dos parâmetros seminais como publicados nos consecutivos manuais da OMS Características OMS OMS OMS OMS OMS do sêmen 1980 1987 1992 1999 2010Volume (mL) ND ≥2 ≥2 ≥2 ≥ 1.5Concentração (106/mL) 20-200 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 15Contagem total (106) ND ≥ 40 ≥ 40 ≥ 40 ≥ 39Motilidade total(%) ≥ 60 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 40Motilidade progressiva ≥2 ≥ 25% ≥ 25% (a) ≥ 25% (a) ≥ 32% (a+b)Vitalidade (%) ND ≥ 50 ≥ 75 ≥ 75 ≥ 58Morfologia (%) 80.5 ≥ 50 ≥ 30 (14)* ≥ 4*Número de leucócitos (106/mL) < 4.7 < 1.0 < 1.0 < 1.0 < 1.0*Critério estrito (Tygerberg)
  6. 6. Novos valores da OMS Como foram obtidos?  1.953 amostras de sêmen de pais recentes  Tempo para alcançar gravidez (Time-to- pregancy – TTP) ≤ 12 meses  5 estudos de 7 países em 3 continentes  Somente laboratórios com CQ  Morfologia por critério estrito (Kruger)  Motilidade progressive e não-progressiva  Valores de corte (5° percentil)Esteves, 6
  7. 7. Distribuição em percentis dos valores dos parâmetros seminais de pais recentes com TTP ≤12 meses, usada para estabelecer os valores de referência do manual da OMS 2010 Percentis 5% 50%* 95% Volume (mL) 1.5 3.7 6.8 Concentração por mL (x106) 15.0 73.0 213.0 Número total por ejaculado (x106) 39.0 255.0 802.0 % Motilidade (total) 40 61 78 % Motilidade (progressiva) 32 55 72 % Normal (critério estrito) 4 15 44 % Vivos (coloração eosina/nigrosina) 58 79 91 Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010Esteves, 7
  8. 8. Novos valores da OMS Como foram obtidos? Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker H, Behre H, Haugen T, Kruger T, Wang C, Mibzvo MT, Vogelsong K World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010.  “Estudos foram conduzidos em diferentes regiões do mundo com algumas áreas hiper-representadas, como Norte da Europa, e outras, como África, partes da Europa e América Central e do Sul, sub- representadas”  “Os valores apresentados são considerados como representativos das características seminais dos homens férteis”Esteves, 8
  9. 9. Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile MenSandro Esteves, BRAZILArmand Zini, CANADANabil Aziz, UNITED KINGDOMJuan Alvarez, SPAINEdmund Sabanegh, USA Urology 2012Ashok Agarwal, USA Jan;79(1):16-22.
  10. 10. Oslo Turku Noruega FinlândiaColumbia EdimburgoUSA UK Copenhagen Paris Dinamarca França Melbourne Austrália Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men Esteves, Zini, Aziz et al, Urology, in press
  11. 11. Estudos usados para estabelecer os novos valores para os parâmetros do sêmen humano na 5a ed. do manual da OMS TTP Critério de Sobreposição Estudo Ano País ≤ 12 m avaliação de autoria ou informado morfologia colaboração Bonde et al. 1998 Dinamarca Sim David Sim França, Dinamarca, David, Slama et al. 2002 Reino Sim Sim Tygerberg Unido, Finlândia Swan et al. 2003 EUA Não Tygerberg Sim Haugen et al. 2006 Noruega Sim Tygerberg Não Stewart et al. 2009 Austrália Sim Tygerberg SimEsteves, 11
  12. 12. Novos Padrões OMS Possíveis Razões Diferença Valores Método adotado para gerar dados • Método da análise seminal (padrão CQ) • Utilização percentil 5 • Critério estrito análise morfológica dos Sptz • Amostra única de cada indivíduo População Estudada • Pais recentes com TTP conhecido • Viés de seleção 12 Esteves et al. Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men. Urology 2012; 79(1):16-22.Esteves
  13. 13. Novos valores de referência da OMS Encaminhamento para avaliação masculina Tratamento da Varicocele Indicação para técnicas RAEsteves, 13
  14. 14. Implicações para Prática Clínica Encaminhamento para avaliação masculina Valores de Parâmetros Amostra referência Seminais do WHO WHO paciente 1999 2010 Volume (mL) 2.3 ≥2 ≥ 1.5 Contagem (106/mL) 16.5 ≥ 20 ≥ 15 Motilidade ≥ 50% ≥ 32% 40 progressiva (a+b) (a+b) Vitalidade (%) 65 ≥ 75 ≥ 58 Morfologia (%) 9 (14) ≥4Esteves, 14
  15. 15. Implicações para Prática Clínica • Reclassificação dos laudos de espermograma Casais (N=987) com infertilidade duração > 12 meses Resultados anormais OMS 1999 Redefinidos como “Normal” OMS 2010 Resultados de morfologia (38,7%) responsáveis por 53% das reclassificaçõesEsteves, 15 Fonte: ANDROFERT
  16. 16. Avaliação do Homem Infértil – muito mais que um simples espermograma - Testes funcionais do sêmen: História Clínica • Integridade do DNA espermático • Anticorpos anti-espermatozóides Exame Físico Análise Seminal Normal (mínimo 2 amostras) Avaliação Feminina Anormal Excluir agentes Avaliação Testes Adicionais gonadotóxicos Endócrina Avaliação genética Ultrasson Transretal, RNM Ultrassom de bolsa escrotal e vias urinárias Avaliação de ejaculação retrógrada Biópsia de testículo VasografiaEsteves, 16
  17. 17. Implicações para Prática Clínica Varicocele • Tratamento da Varicocele • Efeito Tratamento cirúrgico • 35% dos • Diminuição do stress oxidativo seminal • Melhora da integridade do DNA homens espermático inférteis • Melhora dos parâmetros seminais • Aumento da chance de gravidez espontânea ou assitida • Recomendação : Varicocele Clínica (palpável) Espermogramas com resultados anormaisEsteves, 17
  18. 18. Implicações para Prática Clínica • Tratamento da Varicocele Pacientes antes candidatos agora sem • Planos de Saúde indicação caso parâmetros estejam • Autorização não garantida acima do 5o percentil • Reembolso negado (OMS 2010) • Maior taxa de gravidez espontânea após varicocelectomia em homens Fatos com varicocele clínica e alterações leves no espermogramaKamal KM, Jarvi K, Zini A: Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril 75: 1013-1016, 2001.Richardson I, Grotas AB, Nagler HM: Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am 35:191-209, 2008.
  19. 19. Implicações para Prática Clínica • Tratamento da Varicocele Adolescentes com e sem Varicocele Sperm count (million/mL)  Motilidade progressiva (% a+b) Contagem (milhões/mL) Progressive motility (% a+b) Morphology (%) Morfologia (%) 87.8 P=0.003 P<0.001 62.9 56 55.6 49.9 37.4 8.4 7.3 6.1 Normal Varicocele grade 2 Varicocele grau 2 Varicocele grade 3 Varicocele grau 3 Mori et al. Does varicocele grade determine extent of alteration to spermatogenesis in adolescents? Fertil Steril 90: 1769-1773, 2008.Esteves, 19
  20. 20. Implicações para Prática Clínica • Indicações de TRA ICSI • Infertilidade por fator masculino grave Resultados da análise seminal abaixo nos novos valores de referência • < 5% morfologia estrita (limite já usado atualmente) • Indicações não deverão mudar devido aos novos valores de referênciaEsteves, 20
  21. 21. Implicações para Prática Clínica • Indicações de TRA IIU • Infertilidade por fator masculino leve • Infertilidade masculina inexplicada • Impacto dos novos valores de referência da OMS tende a ser mínimoEsteves, 21
  22. 22. Implicações para Prática Clínica • Indicações de TRA - Sumário Novos Representa meramente valores de a distribuição do perfil referência seminal de um grupo da OMS de pais recentes não devem indicar Escolha da TRA deve se basear: modalidade Achados clínicos de cada caso de Experiência dos centros com as tratamento diferentes modalidades de TRAEsteves, 22
  23. 23. Debate em aberto Devemos adotar os novos valores definidos pela OMS? Expandindo a interpretação dos novos valores de referência da OMS: Foco no percentil 50 Laboratórios que decidam adotar o novo padrão devem definir estratégia para facilitar o entendimento e significado clínico dos resultadosEsteves, 23
  24. 24. Pontos Práticos (1) Em 2010, a OMS lançou novo manual com valores de normalidade para o espermograma; os valores foram obtidos de um grupo de homens férteis e são muito menores que os descritos em edições prévias. Os novos valores não são representativos das características seminais do homem fértil de todo o mundo e não podem ser interpretados erroneamente como sinal de declínio da qualidade espermática. Esses valores não descriminam de forma precisa homens férteis e inférteis. Uma investigação criteriosa da infertilidade, incluindo testes funcionais do sêmen, é crucial na avaliação do potencial de fertilidade masculinaEsteves, 24
  25. 25. Pontos Práticos (2) A adoção destes novos limites terá impacto significativo tanto no diagnóstico quanto no tratamento da infertilidade masculina. Entretanto, seu impacto nas indicações de TRA tendem a ser mínimas. A OMS deveria ter permtido um extensivo debate com a comunidade científica antes da publicação destes novos valores.Esteves, 25

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