Este documento presenta información sobre la hipertensión arterial (HTA) a nivel mundial y en República Dominicana. La HTA es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares y causa el 13% de las muertes mundiales. En RD, la prevalencia de HTA es de aproximadamente el 25% según estudios recientes. El documento también describe las clasificaciones de HTA, su fisiopatología, factores de riesgo cardiovascular y la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos de la HTA para reducir

1. Pautas de Diagnostico y Tratamiento
de la Hipertension Arterial en Atencion
Primaria
Por:
Sandra Santana R3 Mfc HGPS
Facilitador:
Dr. Victor Santos M.I HGPS
Casa Rowe
Santo Domingo D.N
22/02/2013

2. Objetivo:
Presenatar la situación actual de la HTA en RD
y el mundo, destacando su importancia en el
RCV Global y el impacto del Dx y Tx
ambulatorio de forma adecuada y oportuna.

3. ”De los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron
en el mundo en 2008, 36 millones (63%) se debieron a
(ENT).
Se prevé que el número anual de muertes por ECV aumente
de 17 millones en 2008 a 25 millones en 2030.
Cause-specific mortality: regional estimates for 2008.
Ginebra,Organizacion Mundial de la Salud, 2011
OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 36

4. Principales Factores de Riesgo Muerte a nivel
mundial, por ENT OMS 2012
HTA
TABACO
HIPERGLUCEMIA
SEDENTARISMO
OBESIDAD
HTA 13% de las defunciones mundiales, Consumo de tabaco (9%)
Hiperglucemia (6%) Sedentarismo (6%) y el Sobrepeso/OB (5%)
OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37

5. Es una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, queEs una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, que
se diagnostica cuandose diagnostica cuando las cifras de Presión Arterial Sistólicalas cifras de Presión Arterial Sistólica
(PAS) y/o las(PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica (PAD) son
≥ 140/90 mmHg, de manera sostenida
La Hipertensión Arterial es el nivel de TA por encima del
cual el tratamiento producen mas beneficio que daño.
Conceptos de Hipertensión arterial
A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006.
Buenos Aires. Pag 1086

6. Conceptos de Hipertensión Arterial
La SAH define la HTA como un síndrome CV
progresivo que se genera por etiologías multifactorial.
La progresión está fuertemente asociada con
anormalidades funcionales y estructurales vasculares y
cardíacas que dañan el corazón, riñones, cerebro,
vasculatura y otros órganos y desemboca en una morbi-
mortalidad prematura.
R. A. Sánchez y cols. ,Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

7. El continuo cardiovascular:
rol de los factores de riesgo
Aterosclerosis e
hipertrofia ventricular
izquierda
Infarto de miocardio
Factores de riesgo*:
hipertensión,
diabetes, tabaquismo,
edad, dislipidemia
Remodelación
Dilatación
ventricular/disfunción
cognitiva
Insuficiencia cardiaca
congestiva/
y ACV secundario
Enfermedad cardiaca
terminal, daño cerebral
y demencia
Muerte cardio/
cerebrovascular
Disfunción
endotelial
Micro-
albuminuria
Macro-
proteinuria
Proteinuria
renal
Enfermedad
renal terminal
 La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la
progresión de la enfermedad cardiovascular
*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV
Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E.
Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952

8. Los marcadores tempranos del síndrome ocurren antes
de que la elevación de la PA sea sostenida; por lo que
la HTA no puede ser clasificada solamente por
umbrales discretos de PA.

9. Clasificación JNC 7(Clasificación JNC 7(Jama 2003)Jama 2003)
Categoria Ta Sistolica
Mm/hg
Ta Diastolica
Mm/hg
Normal <120 <80
Pre -Hta 120-139 80-89
Hta 1 140-159 90-99
Hta 2 ≥160 ≥100
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

10. ClasificaciónClasificación ESH/ESC 2007ESH/ESC 2007
optima <120 <80
Normal 120-124 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hta grado 1 140-159 90-99
Hta grado 2 160-179 100-109
Hta grado 3 ≥180 ≥110
Hta sist. Aisl. ≥140 ≤90
Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg)Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg)
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007
Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

11. Clasificación NICE 2011
Estadio 1
Mm/hg
≥ 140/90
Mapa /Ampa
≥138/85
Estadio 2
Mm/hg
≥160/100 ≥150/90
Estadio 3 ≥180/110
NICE clinical guideline 127/Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical
Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011

12. Fisiopatologia
Enfermedad Multifactorial
GENETICA AMBIENTE
En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma aislada o
en conjunto producirán la enfermedad.
T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

13. Principales
Mecanismos
generadores
de HTA
Sistema
Renina
Angiotensina
Aldosterona
Sistema
Simpático
Volumen
y Sodio
T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

14. 34.1
32.7
masculino
femenino
Total Hipertensos: 76,400,000 (33.5%)
Masculinos: 39,500,000 (34.1%)
Femeninas: 36,900,000 (32.7%)
Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2011.
Distribución del Total de hipertenso por Sexo, EEUU,
2008.

15. OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37
Principales causas de muerte por HTA a nivel
mundial según OMS 2012
ACV
MUERTE/EC
HTA es responsable
del 51% de los ACV
mortales
45% de las muertes
por coronariopatias.

16. La prevalencia aproximada de HTA en el mundo es de 1,000
millones.
La prevalencia estimada para el año 2025 es de 29.2%.
60% de la poblacion adulta, 1,600 millones de HTA.
En los hombres es mayor hasta los 45 años, igual al de las mujeres
entre 45 y 54 a, a partir de esa edad la prevalencia en las mujeres es
mayor.
Epidemiologia
Gillespie C, MS; Kuklina EV, MD, PhD; Briss PA, MD; Blair NA, MPH, Hong Y, MD, PhD; Prevalencia, Tratamiento y Control de
la Hipertensión - Estados Unidos, 1999-2002 y 2005-2008. Informe de Morbilidad y Mortalidad Semanal. 2011; 60 (4) :103-
108. 2011. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
1. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999
–2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44:398–404.

17. Prevalencia y control de HTA en tres cortes delPrevalencia y control de HTA en tres cortes del
NHANES en E.E.U.U.NHANES en E.E.U.U.
JAMA 2010; 303: 2043Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008

18. Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209
Tendencia Mortalidad Cardiovascular en los EEUU

19. Prehipertensión
Según NHANES 2005-2006 se estimaron que el 25%
de los estadounidenses mayores de 20 años tienen
prehipertensión, (53.6 millones).
Esta se asocia con un aumento de eventos CV a 6 años
(Framingham )
Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control—Continued
Disparities in Adults: United States, 2005–2006. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2008.
NCHS Data Brief No. 3.

20. Probabilidad de Eventos Cardiovasculares en Pre-
hipertensos
Julius, S. t al. TROPHY Trial. Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker.
Annual scientific Meeting American College of Cardiology Marzo 2006, Atlanta, GA

21. HTA 1976-80 1988-91 1991-94 1999-2000 2005-08
CONOCIMIENT
O
51 73 68 70 74
TRATAMIENTO 31 55 54 59 60
CONTROL 10 29 27 34 44
Tendencia del Conocimiento, Tx. y Control de la HTA
en Adultos entre 18 y 74 años en los EEUU
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

23. 75%
Prevalencia de HTA en Px de > 20 años por Edad y Sexo
(Encuesta Nacional de Salud y Nutrición: 2005-2008.
Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209

24. 23,60%
23,80%
24,00%
24,20%
24,40%
24,60%
24,80%
25,00%
25,20%
M H TOTAL
PorcentajeHTA
HTA (%) en base a TASHTA (%) en base a TAS >> 141 mm Hg141 mm Hg
EFRICARD, 1998.EFRICARD, 1998.

25. Informe Preliminar Efricard II
%HTA en base a TA ≥ 140/90 2012
TA ≥ 140/90
TA NORMAL ALTA
TA SISTOLICA AISLADA
POBLACION
R. Pichardo y cols. 04/2012
PorcentajePorcentaje
HTAHTA

26. %Conocimiento de HTA en RD. según%Conocimiento de HTA en RD. según
EFRICARD II 2012EFRICARD II 2012
52.5
39
11
SABE HTA
NO SABE HTA
SABE PERO NO TX
R. Pichardo y cols. 04/2012
% CONOCIMIENTO
HTA

27. % HTA por Décadas de la vida en RD, según% HTA por Décadas de la vida en RD, según
EFRICARD 2012EFRICARD 2012
< 30 años 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 60-69 > 70 años
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
R. Pichardo y cols. 04/2012
% HTA% HTA
Edad en décadasEdad en décadas

28. Riesgo CV Global
Factores de Riesgo
NO
MODIFICABLE:
Edad
Varones > 55 años
Mujeres > 65 años
Sexo
Historia Familiar
(1er Grado)
Factores de Riesgo
MODIFICABLES:
Dislipemia
Obesidad
DM
Tabaco

29. 8X
4X
2X
1X
0
2
4
6
8
115/75 135/85 155/95 175/105
Probabilidad de Eventos
Cardiovasculares
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Aumento del Riesgo CV *
PAS/PAD(mm/hg)
Riesgo CV

30. 8X
4X
2X
1X
0
2
4
6
8
175/105 155/95 135/85 115/75
Beneficios del Control de la PA
Disminución del Riesgo CV *
P/b de un ECV
PAS/PAD (mm Hg)
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.

31. Factores de Riesgo Cardiovasculares
Factores de riesgo Daño de Organo Blanco
-Hipertensión
-Tabaquismo
-Obesidad ( BMI ³3 0 )
-Inactividad física
-Dislipemia
-Diabetes
-Historia familiar de ECV
precoz (F< 65 y M <55)
-Microalbuminura o Filtrado
Glomerular < 60 ml/min
-Hipertrofia del VI
-Angina de Pecho o Infarto
previo
-Revascularización previa
-Insuficiencia Cardiaca
-Accidente Cerebro Vascular o
-Ataque Isquémico Transitorio
-Enfermedad renal crónica
-Vasculopatía periférica
-Retinopatía
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood
Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

32. HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
EVALUACION
Y
CONTROL
Morbimortalidad
Cardiovascular
Renal
M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades
Cardiovasculares 2007

33. LESIÓN ESTRUCTURAL ASINTOMÁTICA
Exposición
Factor de Riesgo
PACIENTE
ALTO
RIESGO
EVALUACIÓN
CLÍNICA
CARDIOVASCULAR
RENAL
M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades
Cardiovasculares 2007

34. Estratificación Cualitativa
Otros
FR/LO
Enfermedad
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Sin otros
factores de
riesgo
Riesgo
medio
Riesgo
medio
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
1-2 factores
de riesgo
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
muy alto
3 + FR
SM, LO o
DM
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
muy alto
ECV/ IR
Establ.
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Presión arterial (mmHg)
HT A 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HT A 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Estratificación del RCV global a 10 años, en 4 categorías. El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de un episodio
CV mortal o no mortal. El término «adicional» indica que en todas las categorías el RCV es superior al medio.
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

35. Evaluación
Y
Diagnostico

36. Evaluación del paciente con HTA
En la evaluación inicial del paciente hipertenso se
recomienda:
1- Documentar su estilo de vida
2-Identificar FR y comorbilidades asociadas
3-Evaluar la presencia de DOB y ECV y
4-Descartar causas secundarias de HTA.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The
JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

37. Los procedimientos diagnósticos tienen como
objetivo:
a) Determinar la TA;
b) Identificar p/b causas secundarias de HTA
c) Evaluar el RCV general mediante la búsqueda
de otros FR, DOB y comorbilidades.
Los procedimientos diagnósticos incluyen:
Determinaciones repetidas de la presión arterial.
Anamnesis, Exploración física, Análisis de laboratorio
y estudios complementarios.
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol.
2007;60(9):968.e1-e94

38. Examen Físico
Signos vitales:Signos vitales:
TA, FC, FR, FPTA, FC, FR, FP
Examen cardíaco yExamen cardíaco y
arterial:arterial: AuscultacionAuscultacion
cardiaca pulmonar,encardiaca pulmonar,en
busqueda de soplosbusqueda de soplos
carotideos abdomicarotideos abdominalnal
En abdomen:En abdomen:
Busqueda de masasBusqueda de masas
abdominales, latidoabdominales, latido
aortico, edema deaortico, edema de
miembros inferioresmiembros inferiores
Endócrino:Endócrino: Búsqueda de estigmas :Búsqueda de estigmas :
(acantosis nigricans, Cushing y(acantosis nigricans, Cushing y
acromegalia)acromegalia)
Antropométríco:Antropométríco:
(perímetro de(perímetro de
abdomen y cadera,abdomen y cadera,
IMC)IMC)
ExamenExamen
neurológico:neurológico:
-Fondo de ojo-Fondo de ojo
(obligatorio en HTA(obligatorio en HTA
severa, pacientes consevera, pacientes con
cefalea y diabéticos)cefalea y diabéticos)
Palpacion glandulaPalpacion glandula
tiroideatiroidea
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The
JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

39. EF: Exploración Cardíaca
Latido de la Punta
> Intensidad
Desplazado Izqda o prolongado] Hipertrofia Ventriculo Iqzdo
Soplos
Eyectivo audible en foco aórtico] Hipertrofia Ventriculo Izqdo
2º ruido acentuado + Regurgitación aórtica] HTA Grave
Mesocárdico irradiado a región interescapular] Coartación de
Aorta
Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007

40. 11- PA en el Consultorio- PA en el Consultorio
≥≥140/90140/90
2-Confirmar con MDPA:2-Confirmar con MDPA:
2 medidas como mínimo en2 medidas como mínimo en
14 hs. de labor cotidiana14 hs. de labor cotidiana
3- 2 mediciones en un mto3- 2 mediciones en un mto
con el px sentado, 2 veces/con el px sentado, 2 veces/
día, por 4-7 días seguidosdía, por 4-7 días seguidos
Diagnóstico de la Hipertensión (Diagnóstico de la Hipertensión (NICE 2011)NICE 2011)
4-Al final obviar las4-Al final obviar las
medidas del 1er día ymedidas del 1er día y
utilizar el promedioutilizar el promedio
de todas las medidasde todas las medidas
tomadas para podertomadas para poder
confirmar el dx deconfirmar el dx de
HTAHTA
NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical
Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society.2011

41. Diagnóstico de la HipertensiónDiagnóstico de la Hipertensión NICE 2011NICE 2011
La tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estasLa tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estas
idealmente en horas de la mañanaidealmente en horas de la mañana
La tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor deLa tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de
4 días consecutivos, idealmente durante 7 días4 días consecutivos, idealmente durante 7 días
Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primerAl final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer
día y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas paradía y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para
poder confirmar el diagnostico de hipertensión.poder confirmar el diagnostico de hipertensión.

42. -- Sospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOBSospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOB
- Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA- Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA
limítrofes y/o HTA nocturnalimítrofes y/o HTA nocturna
- Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en- Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en
diferentes consultas y/o en el domiciliodiferentes consultas y/o en el domicilio
- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )
- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos
- Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA- Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA
- Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado- Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado
Indicaciones del MAPA
R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011

43. Estudios complementarios
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
La evaluación de laboratorio incluye :
Hematocrito, Glucemia, Potasio y Creatinina,
Perfil Lipídico, Calcemia
Orina completa y electrocardiograma.
Es opcional la solicitud de albúmina
en orina o el coeficiente albúmina/creatinina .

44. Perfil Lipídico
OBLIGADO
Evalúa otros posibles factores de riesgo CV
Colesterol Total > 250 mg/dl
LDL > 155mg/dl
HDL
Varones < 40 mg/dl
Mujeres < 48 mg/dl

45. Microalbuminuria
Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
HTA
Marcador precoz de daño renal
Correlación con daño orgánico global
Correlación con complicaciones CV futuras
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood
Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

46. Microalbuminuria
Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
HTA
Marcador precoz de daño renal
Correlación con daño orgánico global
Correlación con complicaciones CV futuras
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood
Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

47. Otras Exploraciones
Exploraciones recomendadas:
Electrocardiograma
Ecocardiografía
Ecografía carotídea
Proteinuria cuantitativa (si la tira reactiva es positiva)
Índice de presión arterial tobillo-brazo
Fondo de ojo
Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa
plasmática en ayunas es > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

48. Criterios de derivación y/o consulta
especializada.
HTA acelerada (grave con retinopatía )
HTA muy grave (>220/120)
Emergencias hipertensivas
Sospecha de HTA 2ª
Datos clínicos o de lab. de sospecha Creatinina alterada
Proteinuria o hematuria
HTA de aparición brusca, empeoramiento rápido o resistente
HTA en individuos jóvenes
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

49. Dificultades terapeúticas
Intolerancias múltiples
Contraindicaciones
Falta constante de cumplimiento
Otras situaciones
HTA de extrema variabilidad
HTA de bata blanca
HTA en el embarazo
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

50. Tratamiento

51. Metas del Tratamiento según las Guias
JNC 7 2003
(mm/hg)
SEHC 2007
(mm/hg)
NICE 2011
(mm/hg)
Observaciones
1-Bajar MM por
EVC/Renal
2- Ta<140/90
3 Ta<130/80(DM)
Nefropatas
4- Pre-Hta:
cambios en el
estilo de vida
1- Ta <140/90 o
lo mas bajo que
se pued tolerar
2 -Maxima
reduccion del
RCV
3- Tx FR
asociados
1- Px <80 años,
<140/90
2- Px >80 años,
<150/90
3- MDPA:
<80años <135/85
>80 años
<145/85
4- cambios en el
1- TODAS
ACUERDAN
DISMINUIR LA
TA <140/90
LA NICE TOMA
EN CUANTA LA
EDAD
LA JNC LA DM
SEHC ACUERDA
DISMINUIR LO
MAS QUE SE
PUEDA LA TA

52. Control de HTA
Se considera HTA controlada al descenso por debajo de
140/90, excepto en 65 años, en los cuales esto aun no
esta demostrado.
Controlar la TA sistólica (TAS) es más importante que la TA
diastólica dado que la TAS es un factor de riesgo de
enfermedad vascular mas importante en > de 55 años.
Se ha demostrado recientemente que la mayoría de los
pacientes requieren 2 fármacos o más para alcanzar las
metas de control.
Algunos factores determinantes de mal control son la falla
en la prescripción de Cambios de Estilo de Vida y el uso de
dosis y combinaciones antihipertensivas inapropiadas.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

53. Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun elReducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el
RCV inicial del pxRCV inicial del px
Saber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo deSaber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de
cuatro semanas.cuatro semanas.
Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos,Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos,
interacciones)interacciones)
La droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionarLa droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionar
negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efectonegativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto
prolongado y bajo costo.prolongado y bajo costo.
La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efectoLa dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto
terapéutico/efectos adversos.terapéutico/efectos adversos.
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007

54.  Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida
 Restricción calórica y de sodioRestricción calórica y de sodio
 Dieta DASH e ingesta de potasio
 Actividad física
 Limitación en el consumo de alcohol
 Abandono del hábito de fumar
 Factores psicosociales
No Farmacológico

55. Inicio del Tratamiento Farmacológico ( NICE 2011)
1- A todo paciente1- A todo paciente << de 80 años, con HTA estadio 1, que tenga unode 80 años, con HTA estadio 1, que tenga uno
o mas de los siguientes:o mas de los siguientes:
-DOB-DOB
-ECV establecida-ECV establecida
-Enfermedad renal/ -DM-Enfermedad renal/ -DM
-RCV-RCV ≥≥ al 20% a 10 añosal 20% a 10 años
2- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA22- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA2
3- Personas3- Personas<< de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB,de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB,
ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria,ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria,
ya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxsya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxs
NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National
Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society
2011.

56. HTA
GRADO II
ESTATINAS
ASPIRINA
ESTILO DE VIDA
1 - 4 SEMANAS
HTA
GRADO I
RIESGO ALTORIESGO BAJO o
MODERADO
ESTILO DE VIDA
1 - 6 MESES
ESTILO DE VIDA
+
MONOTERAPIA
NIVEL DE PRESION ARTERIAL
Y RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO ALTOMODERADO RIESGO
ESTILO DE VIDA
+
TRATAMIENTO
COMBINADO **
ESTATINAS
ASPIRINA
MONOTERAPIA *
MONOTERAPIA ó
TRATAMIENTO
COMBINADO **
RIESGO MODERADO
Inicio del Tto Farmacológico JNC 7 2003
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

57. Estrategias Terapéuticas según Nivel de PA
y Riesgo Cardiovascular Global
Considerar nivel de PA y RCV
HTA ligera
RCV bajo/moderado
HTA grado II-III
RCV alto/muy alto
Combinacion de dos
fármacos a dosis bajas
Monoterapia
a dosis bajas
Si no control de PA
Fármaco previo
a la dosis plena
Sustituir por otro
diferente a dosis baja
Combinación previa
a la dosis plena
Asociar 3 fármacos a
dosis bajas
Si no control de PA
Combinación de
2-3 fármacos
Monoterapia
a dosis plena
Combinación de 2-3 fármacos
a dosis efectivas
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87

58. Care Pathway for Hypertension Nice 2011

59. Posibles Combinaciones de Agentes
Antihipertensivos
DiuréticosDiuréticos
Beta bloqueantesBeta bloqueantes
Alfa bloqueantesAlfa bloqueantes
IECAsIECAs
Antagonistas Canales deAntagonistas Canales de
CalcioCalcio
Antagonista ReceptoresAntagonista Receptores
Angiotensina IIAngiotensina II
Familias de drogas que demostraron beneficiosFamilias de drogas que demostraron beneficios
en estudios clínicos controladosen estudios clínicos controlados
Fuente: Guías para el Tx. de la HTA. SociedadFuente: Guías para el Tx. de la HTA. Sociedad
Europea de HTA / Cardiología 2003.Europea de HTA / Cardiología 2003.

60. ExFAST: Combinar Valsartan/Amlodipina Alcanza las Metas de
PA en Diabéticos y en No Diabéticos en 16 semanas
81.3
87.6
81.7
86.5
78.7
91.5
0
20
40
60
80
100
Todos pacientes No-Diabéticos Diabéticos
Pacientes diabéticos (%) que alcanzan PA <130/80 mmHg (%) en semana 16:
45.9% para dosis de 5/160 mg y y 40.7% para dosis 10/160 mg.
Pacientes(%)
Amlodipina/Valsartán 5/160 mg Amlodipina/Valsartán 10/160 mg
Izzo J on behalf of the Study Investigators. A randomized, double-blind, multicenter study to evaluate the efficacy of the
combination of amlodipine and valsartan in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy. J Clin Hypertens
2007;9(Suppl):486 (abstract). Data presented at the American Society of Hypertension, 21 May 2007, Chicago, USA. Estudio
randomizado, doble ciego, multinacional, grupos-paralelos, a 16-semanas

61. Un estudio multinacional (15 países y
2,271 pacientes), aleatorio, doble
ciego, diseñado para comparar la
eficacia y seguridad de la triple terapia
(valsartán, amlodipina e HCT) con las
combinaciones de sus componentes
valsartán/HCT, amlodipina/valsartán o
amlodipino/HCT, en ptes. con HTA
moderada a severa (*).
(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine,
valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial.
Hypertension 2009;54(1):32-9.

62. categoria TaS Ta D Cambios
en el estilo
de vida
Indic.
Espec.
Sin ind.
Espc.
Normal <120 <80
Pre Hta 120-139 80-89 Si Droga si
ind. Esp.
No
Hta 1 140-159 90-99 Si
IECA, BC,
BB, IRA
COMB.
COMB.
Hta 2 >160 >100 SI DROGAS
COMBINA
DAS
DROGAS
COMBINA
DAS
Clasificación y Manejo de la HTA en Adultos mayores de 18 años (Jnc 7 2003)
BB:Beta Bloqueantes;IECA:Inhibidores de la Enzima Convertidora;IRA:Inhibidores de los receptores de
Angiotensina;BC:Bloqueantes cálcicos ;AA: Antagonistas de la Aldosterona.ACV:Accidente cerebro

63. Tratamiento antihipertensivo NICE 2011Tratamiento antihipertensivo NICE 2011
Ofrecer personas de 80 años o mas, el mismo tx antihipertensivo para
personas de 55-80 años, tomando en cuenta las comorbilidades.
1- ˃ o igual 55 años de raza negra, africano o caribeño, ofrecer BC
Si este no es posible debido a edema, falla cardiaca o riesgo de falla
cardiaca, ofrecer un diuretico de preferencia tiazidico.
2- Si el tx con diureticos sera iniciado o cambiado, ofrecer un tiazidico
como Clortalidona 12.5-25 mgs una vez al dia,Indapamida 1.5-2.5
mgs una vez al dia, Hidroclorotiazida
3-Personas en tx solo con tiazidicos tipo Hidroclorotiazida, con
presion estable o controlada, continuar el mismo tx antihipertensivo.

64. Tratamiento antihipertensivo NICE 2011Tratamiento antihipertensivo NICE 2011
Hipertension resistente o refractaria al tx
antihipertensivo se recomienda:
1- Considerar tx con antagonistas de la aldosterona
como Espironolactona a bajas dosis de 25 mgs una vez
al dia, si los niveles de potasio en sangre estan en
4.5mm/l o menos, teniendo importante precaucion con la
filtracion glomerular debido a la hiperkalemia resultante.
2- Consierar altas dosis de diureticos tiazidicos si los
niveles de potasio estan por encima de 4.5 mm/l

65.  DiuréticosDiuréticos
 BetabloqueantesBetabloqueantes
 Inhibidores de la enzima convertidoraInhibidores de la enzima convertidora
 Antagonistas de los receptores AT1 de laAntagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina IIangiotensina II
 Antagonistas cálcicosAntagonistas cálcicos
Sugerencias de Drogas
Drogas de 1ª líneaDrogas de 1ª línea
Otras drogasOtras drogas
• AntialdosterónicosAntialdosterónicos
• AntirreninasAntirreninas
• AlfabloqueantesAlfabloqueantes

66. IndicacionesIndicaciones
HTA esencial grado 2 no complicadaHTA esencial grado 2 no complicada
HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PADHTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD
Combinaciones más eficaces en la práctica clínicaCombinaciones más eficaces en la práctica clínica
Tiazidas + ahorradores de potasioTiazidas + ahorradores de potasio
IECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + Tiazidas
IECA/ARA II + ACIECA/ARA II + AC
Otras combinacionesOtras combinaciones
BB + TiazidasBB + Tiazidas
BB + AC DHPBB + AC DHP
AC + TiazidasAC + Tiazidas
IR + TiazidasIR + Tiazidas
IECA/ARA II + BBIECA/ARA II + BB
Combinaciones de drogas

67. Estrategias para el mejoramiento del control de HTA
La empatia y la confianza con el medico, mejoran la
adherencia al tratamiento
Fortalecer el vínculo y la comunicación con los pacientes y
las familias, a fin de mejorar los resultados.
Centrar intervenciones promoviendo el auto-control del
paciente, enfatizando su compromiso con el problema.
Dosis y combinaciones farmacológicas, con la menor
cantidad de tomas y pildoras diarias posibles.
El uso de genéricos que disminuyen el costo, favorecen la
continuidad del tratamiento en el tiempo

68. La HTA Resistente es un fenómeno
común, ya que el número de pacientes
que no consiguen control a pesar de
múltiples fármacos ronda el 15-20%.
Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an
overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol
2008; 52:1749 – 1757.

69. Cuando se requieren 3 fármacos, la
combinación más racional seria un
ARA, un BCC y un diurético a dosis
eficaces.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión:
documento de la Sociedad europea de Hipertensión. Journal of
Hypertension 2009, 27:2121–2158

70. Además, el estudio mostró que la terapia triple fue
muy eficaz, independientemente de la edad del
paciente, sexo, raza, origen étnico o TA basal, y fue
generalmente bien tolerado en comparación con la
terapia dual (*).
(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine,
valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial.
Hypertension 2009;54(1):32-9.

71. • Un metaanálisis de 42 estudios demostró que la
combinación de dos agentes antihipertensivos de
clases distinta reduce mucho mas la PA que
duplicar la dosis de un solo agente.
Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination
therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-
analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;
122:290 – 300.

72. Combinar un ARA-2 con un BCC Disminuye Mas la
PAS que cada uno de ellos por Separado
−25
0
−5
−10
−15
−20
Amlodipina
10 mg
Valsartan
160 mg
Amlodipina/Valsartan
10/160 mg
Fogari et al. J Hypertens 2006;24 (Suppl. 4): S34
Cambio desde la basal en la PA sistólica (mmHg)
Hipertensión leve a moderada = PA diastólica >95 y <110 mmHg

73. • Se debe tomar mayor consideración con los
pacientes de alto riesgo y/o los diabéticos, ya que
son más resistentes a alcanzar el control de la
presión arterial.
Chobanian et al. Seventh Report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure. Hypertension. 2003; 42: 12006 - 1251.

74. ConsultasConsultas
Según en etapa de diagnóstico o tratamientoSegún en etapa de diagnóstico o tratamiento
Según severidadSegún severidad
Según riesgo globalSegún riesgo global
Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanasFase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas
Objetivo logrado: reducción de visitasObjetivo logrado: reducción de visitas
Seguimiento

75. BibliografíaBibliografía
Lanas F, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;pag 176-182.
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The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and
Treatment of High Blood Pressure .
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
P. Aranda y col.ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOSUnidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología, Hospital
Carlos Haya, Málaga 1997
M. Velastegui y cols. “PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL, HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL - IESS AMBATO EN NOVIEMBRE/2010 A
FEBRERO/2011”.
Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults This updates and replaces NICE clinical
guideline 34NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit
and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic
Conditions) and the British Hypertension Society
A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086
Ordúñez García P, Pérez Flores E, Hospedales J. Más allá del ámbito clínico en el cuidado de la hipertensión arterial. Rev Panam Salud
Publica. 2010;28(4):311–8.

76. GRACIASGRACIAS