2. Mortalidad SDRA - 31% to 74%
Variabilidad relacionada con poblaciones en diferentes estudios y definiciones usadas
Principales causas de muerte no respiratorias (“mueren con SDRA más que por el SDRA”).
Falla respiratoria reportada como causa en 9 a 16% de los pacientes con SDRA
Muertes tempranas(72 horass) son causadas por la patología de base, mientras muertes
tardías son causadas por sepsis ó disfunción multiorgánica
Controversia sobre el rol de la hipoxemia como factor pronóstico en adultos : En algunos
estudios , ambos Pao2/Fio2 y Fio2 fueron variables que se relacionaron de manera
independiente con mortalidad
Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.
Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003.
Ware LB. Crit Care Med. 2005.
7. Denominaciones
SDRA
Da Nang Lung
Pulmón de transfusión
Pulmón post perfusión
Pulmón de choque
Pulmón húmedo traumático
8. “Frothy pulmonary oedema that
resembles serum, not the
sanguinous transudative oedema
fluid seen in dropsy or congestive
heart failure”
Osler W. The Principles and Practice of Medicine ,1925
9. Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.
Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003.
Ware LB. Crit Care Med. 2005.
• William Osler
• Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet – 1967
– 12 pacientes
– Similar a la membrana hialina en neonatos
• Nuevos criterios y definición
SDRA
10. Murray, et al. ARRD. 1988:138: 720-723
1988 Murray y cols.
proponen definición de ALI/SDRA basada en 3 puntos:
- Fase aguda o crónica
- Cuantificación de severidad de la injuria (LIS score)
- Factor de riesgo conocido (sepsis, neumonía, aspiración o trauma)
SDRA
11. Inicio agudo
Opacidades bilaterales Rx
Presión capilar pulmonar< 18 mm Hg. o
Ausencia de signos clínicos de ICC
PaO2 / FIO2 < 200
Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994
The 1994 North American-European
Consensus Conference (NAECC)
criteria
14. Limitaciones de la diferentes definiciones
• No identifican un grupo de pacientes con SDRA establecido
• Subestiman mortalidad
• Sobreestiman incidencia de SDRA
• Su uso en RCTs puede llevar a incluir pacientes con muy baja mortalidad
Atabai K and Matthay MA, Thorax 2000
Abraham E et al., Crit Care Med 2000
18. Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Patologías asociadas al desarrollo de
SDRA
• Injuria pulmonar directa
– Neumonia
– Aspiracion
– Contusion pulmonar
– Embolía grasa
– Casi ahogamiento
– Edema por reperfusion
(post transplante)
– Injuria por inhalación
• Injuria pulmonar indirecta
– Sepsis
– Trauma severo
– Politransfusión
– Bypass cardiopulmonar
– Sobredosis
– Pancreatitis aguda
19. Predictores independientes
SARDS tardío ( 48 h después e iniciada VM)
ó duración prolongada de MV antes de SDRA
Transplante
HIV infección
Inmunosupresión
Cáncer activo
Indice de oxigenación (mean airway pressure
x Fio2 x 100/Pao2)
Mecanismo de injuria pulmonar
Barotrauma
Disfunción ventricular derecha
Fio2 (Alta FIO2)
Pao2/Fio2<100 dia 3
Fracción de espacio muerto
Bajos niveles de PEEP o no PEEP
Acidosis respiratoria tardía
Alcoholismo crónico
Predictores independientes
asociados con mayor
mortalidad
Severidad enfermedad(SAPS II and
APACHE)
Disfunción órgano no pulmonar
Comorbilidades
Sepsis
Cirrosis, enf hepática
Edad avanzada
Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000.
Ware LB. Crit Care Med. 2005.
Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005.
22. • Daño pulmonar agudo
–Injuria endotelial & aumento permeabilidad vascular
–Injuria epitelial alveolar
–Edema rico en proteínas
Fisiopatología del SDRA
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
23. Fase aguda exudativa
Fase Fibroproliferativa
Fase de recuperación
Fisiopatología del SDRA
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
24. Fases del SDRA
Manifestaciones clínicas
1. Fase aguda exudativa
– IRA hipoxémica
– Puede ser seguidad de resolución
2. Fase fibroproliferativa
– Hipoxemia persistente
– Aumento Vd/Vt y disminución distensibilidad
3. Fase de recuperación
– Mejoría de oxigenación y compliance
– Reabsorción edema y reparación epitelios
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
25. • Fase aguda exudativa
Daño alveolar difuso
–Membranas hialinas
–Células inflamatorias intra-alveolares
–Edema rico en proteínas
Daño alveolar
difuso
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fases del SDRA
Manifestaciones clínicas
26. • Fase fibroproliferativa
Alveolitis fibrosante
–Fibrosis con depósito de colágeno
–Tejido granulatorio
–Infiltrado cels inflamatorias crónicas
–Engrosamiento intersticial
Tejido de
granulación
Y células
inflamatorias
crónicas
Depósito de
colágeno
Y tejido de
granulación
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fases del SDRA
Manifestaciones clínicas
27. 1. Sin hallazgos
2. Infiltrados pulmonares parcheados bilaterales con broncograma
aéreo
3. Vidrio esmerilado con broncograma aéreo
4. Fibrosis bilateral con bullas subpleurales, enfisema mediastínico
y subcutáneo
Tomografía de tórax
30. A) Alveolos de apariencia normal, de septos delgados; B) membranas hialinas revistiendo el
alveolo; C) neumocitos tipo 2 de estructura cuboidea y prominentes que revisten el alveolo
en la fase respiratoria; D) intersticio ensanchado con proliferación de fibroblastos.
31. Concepto del “Baby Lung”
Concepto comprendido al estudiar los
SDRA con TAC toráx
– Áreas ventilada muy heterogéneas
SDRA: 200-500g de área ventilada al fina
de espiración equivalente al tejido
pulmonar con el que ventila un niño de
5-6a
S. Lapinsky. Critical Care. 2005
Current Diagnosis & Treatment, Critical Care, 3rd edition. Lange 2008
32. A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung), Sobredistensión
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables
C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en teoría?
A
B
C
HETEROGENICIDADDEL
SDRA
33. •Hospitalización en UCI
•Ventilación mecánica
•Líquidos endovenosos
•Corticoterapia
•Agonistas B-adrenérgicos
•Vasodilatadores inhalados
•Sistemas de circulación extracorpórea
•Surfactante
Tratamiento
34. APROXIMACIÓN TRADICIONAL (Traditional approach)
•Alta prioridad en alcanzar EAB normal y confort del paciente
•Baja prioridad en proteger el pulmón
APROXIMACIÓN CONTEMPORÁNEA (Low stretch approach)
•Alta prioridad en proteger el pulmón
•Baja prioridad en alcanzar el EAB normal y el confort del
paciente
Tratamiento
Herridge MS, et al. N Engl J Med. 2003.
35. ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
In patients with ALI/ARDS, ventilation with
reduced tidal volume will limit
“volutrauma” and improve survival.
“Lung-protective strategies”
36. Positive pressure ventilation may injure the lung
via several different mechanisms
VILI
Search for ventilatory “lung protective” strategies
Alveolar distension
“VOLUTRAUMA”
Repeated closing and opening
of collapsed alveolar units
“ATELECTRAUMA”
Oxygen toxicity
Lung inflammation
“BIOTRAUMA”
Multiple organ dysfunction syndrome
ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
38. ARDS Network Low VT
Trial
Patients with ALI/ARDS (NAECC definitions) of < 36 hours
Ventilator procedures
• Volume-assist-control mode
• RCT of 6 vs. 12 ml/kg of predicted body weight PBW Tidal Volume (PBW/Measured body weight = 0.83)
• Plateau pressure 30 vs. 50 cmH2O
• Ventilator rate setting 6-35 (breaths/min) to achieve a pH goal of 7.3 to 7.45
• I/E ratio:1.1 to 1.3
• Oxygenation goal: PaO2 55 - 80 mmHg/SpO2 88 - 95%
• Allowable combination of FiO2 and PEEP:
“
ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
“The trial was stopped early after the fourth
interim analysis (n = 861 for efficacy; p = 0.005 for
the difference in mortality between groups)”
39. Maniobras de reclutamiento alveolar, MRA
• Re-apertura SOSTENIDA de UA COLAPSADAS
• MRA 2 componentes
1. Presión elevada inicial Re-abrir UA
2. Aplicación PEEP subsecuente Mantener
abiertas UA R
40. Ventajas teóricas de las MRA
Reclutamiento de las UA colapsadas
• Disminuye el SHUNT
• Mejora intercambio gaseoso
• Permite disminuir FiO2
Ventilar con open lung
• Permite ventilar a full-capacidad
• Aumenta la compliance
• Entregar más Tidal a menos presión
Evita recolapso y shear stress
• PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta
41. Peligro de las MRA
Hipoventilación
Reducción en GC
Disminución COReducción RVS
Aumento Espacio
muerto
Hipercapnia
HIPOTENSION
Aumento PIT Aumento RVPulm
Ambombamiento
Septum VI
MRA
42. Ventilación Oscilatoria de alta frecuencia
VOAF es conceptualmente muy atractiva, ya que logra muchos
de los objetivos de la ventilación pulmonar protectora
MPaws constante: Mantiene el "pulmón abierto" y optimiza el reclutamiento pulmonar
Menor VT que los conseguidos con ventilación controlada (VC), evitando así
teóricamente distensión alveolar
Espiración activa durante la VAFO: Evita atrapamiento de gas
MPaws más altas (en comparación con el VC): Conduce a mayores volúmenes de fin
de espiración de pulmón y mejor reclutamiento, entonces teóricamente mejora
oxigenación y, a por tanto, reducir FiO2.
Chan KPW and Stewart TE, Crit Care Med 2005
44. Lewis CA and Martin GS, Curr Opin Crit Care 2004
Klein Y, J Trauma 2004
Manejo del estado hemodinámico y líquidos
Fisiopatología:
-Aumentos en la presión hidrostática capilar
-Aumento de permeabilidad de la membrana
-Disminución gradiente presión oncótica
Implicaciones clínicas:
-Reducción de la presión pulmonar hidrostática capilar pulmonar / oclusión de la
arteria – CVP
-Monitorización hemodinámica para evitar la hipoperfusión tisular
-Restricción de líquidos / balance hídrico negativo
-Diuréticos
-Tratamiento combinado con coloides y furosemida?
45. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR: A
randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic
patients with acute lung injury.
“Albumin-treated patients had greater increases in oxygenation (mean
change in Pao2/Fio2: +43 vs. -24 mm Hg at 24 hrs and +49 vs. -13
mm Hg at day 3), serum total protein (1.5 vs. 0.5 g/dL at day 3), and
net fluid loss (-5480 vs. -1490 mL at day 3) throughout the study
period (all p < .05).”
Crit Care Med 2005 , 33:1681-1687
46. ON inhalado
Fisiología de la terapia con óxido nítrico inhalado
Vasodilatación pulmonar selectiva (disminuye las resistencias arteriales y
venosos)
Disminuye la presión capilar pulmonar
Vasodilatación selectiva de áreas pulmonares ventiladas
Acción broncodilatadora
Inhibición de la adhesión de neutrófilos
Protección contra el daño tisular por oxidantes neutrófilos
Steudel W, et al. Anesthesiology. 1999.
47.
48. Low-dose Inhaled Nitric Oxide in Patients with
Acute Lung Injury: A Randomized Controlled
Trial
In patients with documented ARDS and severe acute lung injury (PaO2/FiO2
250) but without sepsis or other organ system failure, iNO at 5 ppm:
• Induces short-term improvements in oxygenation with a 20% increase in PaO2 that were maintained
only during 24 - 48 hours.
• Does not improve clinical outcomes or mortality
These data do not support the routine use of inhaled nitric oxide in the
treatment of acute lung injury or ARDS.
Taylor RW, et al. JAMA. 2004.
“Inhaled nitric oxide may be considered (Grade C
recommendation) as a salvage therapy in acute lung
injury or ARDS patients who continue to have life
threatening hypoxemia despite optimization of
conventional mechanical ventilator support”
49. Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001
Slutsky AS. N Engl J Med 2001
Mentzelopoulos et al Eur Respir J 2005
Galiatsou et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Valenza et al CCM 2005
50. VM en prono
Limita la expansión del pulmón en regiones
cefálica y paraesternal
Alivia el cardias y la compresión abdominal
sobre los lóbulos inferiores
Hace relaciones de ventilación / perfusión
regional y elastancia más uniformes
Facilita el drenaje de las secreciones
Potencia el efecto benéfico de las
maniobras de reclutamiento
Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001
Slutsky AS. N Engl J Med 2001
51. Contraindicaciones absolutas
– Quemaduras o heridas abiertas en cara ó superf ventral cuerpo
– Inestabilidad columna
– Fx pelvis
– Shock circulatorio amenazante
– Hipertensión endocraneana
Complicaciones principales
– Edema facial y orbitario
– Ulceras por presión
– Desplazamiento accidentl del tubo, drenajes ó cateter venoso centra
– Obstrucción de la vía aérea
– Hipotensión
– Arritmias
– Vómito
Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001
Slutsky AS. N Engl J Med 2001
VM en prono
52. No incrementa sobrevida al final del día 10 del estudio, al
momento del alta de UCI ó a 6 meses
En pacientes con Pao2/Fio2 88 mmHg, a, SAPS II > 49,
vol.tidal alto > 12 ml/kg , puede reducir la mortalidad y
limitar IAVM
Duración óptima desconocida , 6- 12 h al día.
Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001
Slutsky AS. N Engl J Med 2001
VM en prono
53. Effect of Prolonged Methylprednisolone
in Unresolving ARDS
Rationale: Within seven days of the onset of ARDS, many patients exhibit a new phase of their
disease marked by fibrotic lung disease or fibrosing alveolitis with alveolar collagen and
fibronectin accumulation.
Patient selection: Severe ARDS/ 7 days of mechanical ventilation with an LIS 2.5/No
evidence of untreated infection
Treatment protocol: Methylprednisolone
• Loading dose 2 mg/kg
• 2 mg/kg/24 hours from day 1 to day 14
• 1 mg/kg/24 hours from day 15 to day 21
• 0.5 mg/kg/24 hours from day 22 to day 28
• 0.25 mg/kg/24 hours on days 29 and 30
• 0.125 mg/kg/24 hours on day 31 and 32
Meduri GU et al., JAMA 1998
“In patients with unresolving ARDS, prolonged
administration of methylprednisolone was associated
with improvement in lung injury and MODS scores
and reduced mortality”
54. Corticosteroides
Corticosteroides en dosis altas en los primeros SDRA
No disminuye la incidencia de SDRA en pacientes de alto riesgo
No revierte lesión pulmonar en los pacientes con SDRA temprano / peor recuperación
No efecto sobre la mortalidad / incluso aumenta la tasa de mortalidad
Aumenta significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas
Altas dosis de corticosteroides para SDRA que no resuelve 7 días de duración que no
tengan infección no controlada
Hay varios problemas asociados con la interpretación de este estudio. Se necesita un ensayo clínico a
gran escala para demostrar claramente una ventaja de supervivencia que supera los riesgos potenciales.
Búsqueda agresiva y el tratamiento de complicaciones infecciosas es necesario.
Aún quedan varias preguntas: El tiempo, la dosis y duración del tratamiento con esteroides al final de
SDRA / ventana de tiempo adecuada para la administración de corticosteroides, entre la lesión aguda en la
primera y la fibrosis postagressive establecida.
Kopp R et al., Intensive Care Med 2002
Brun-Buisson C and Brochard L, JAMA 1998
55.
56.
57. Extracorporeal Membrane Oxygenation
(ECMO)
Zapol WM et al.
90 pacientes adultos prospectivo randomizado
Ensayo multicéntrico
Ventilación mecánica frente a ventilación mecánica convencional
complementado con bypass parcial venoarterial
Ningún beneficio
Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6
58. Extracorporeal Membrane Oxygenation
(ECMO)
La ECMO debería considerarse ante situaciones de hipoxemia
refractaria y/o grave acidosis hipercápnica, cuando otras medidas
terapéuticas más sencillas de implementar, de menor costo y menor
efecto adverso, tales como maniobras de reclutamiento y ventilación
prona, han fracasado. Los pacientes jóvenes, con situaciones clínicas
potencialmente reversibles, sin grave compromiso extrapulmonar,
pueden beneficiarse con ECMO aunque hayan estado ventilados por
tiempos prolongados
Med. Intensiva vol.35 no.7 Barcelona oct. 2011
59. SURFACTANTE DOSIS /RÉGIMEN
TIPO ESTUDIO/ NÚMERO DE
PACIENTES
AUTOR/AÑO RESULTADOS
CUROSURF® 50 mg/kg vía broncoscopio No controlado, n= 6
Spragg y col. 1994
(48)
PaO2/FiO2: mejora transitoriamente.
EXOSURF®
240 mL de 13,5 mg/mL, nebulizado,
24 h, 5 días
Controlado con placebo y aleatorizado
n= 700
Anzueto y col. 1996
(2)
No diferencias en PaO2/FiO2, DSV y M
ALVEOFACT® 300 mg/kg vía broncoscopio
No controlado
n = 10
Walmrath y col. 1996 (57) PaO2/FiO2: mejora
INFASURF® 2800 mg/m2 vía tubo endotraqueal
Controlado con placebo y
aleatorizado, n=29
Willson y col. 1996 (60) PaO2/FiO2: mejora, M=14%
SURVANTA®
-50 mg/kg (8 dosis)
-100 mg/kg (4 o 8 dosis)
Vía tubo endotraqueal
Controlado con placebo y
aleatorizado, n=700
Gregory y col. 1997 (13)
Baja dosis: mejora PaO2/FiO2, M: disminuye
18,8/43,8
SURFAXIN®
Administración broncoscopica de 30
mL de 2,5 mg/ mL seguido por
succión, después 30 mL de 10mg/ mL
(grupo 1)
2x 30 mL de 2,5 mg/ mL (grupo 2)
seguido por succión
30 mL de 10 mg/ mL +dosis repetidas
(grupo 3)
No controlado, grupos sequenciales,
n=12
Wiswell y col. 1999 (64) PaO2/FiO2: mejora
CUROSURF®
50 mg/kg a intervalos de 6 a 24 h
200 mg/kg 9 dosis vía tubo
endotraqueal
No controlado (niños), n=20 López de Herce y col. 1999 (23) PaO2/FiO2: mejora
INFASURF®
Instilación intratraqueal
80mL/m2
Controlado, aleatorizado, prospectivo
(niños) n = 42
Willson y col. 1999 (61)
Mejora OI, la extubación anterior, y disminuye
exigencia de cuidados intensivos.
ALVEOFAC®T 300 a 500 mg/kg vía broncoscopio No controlado n = 27
Gunther y col. 2002 (16); Walmrath y
col. 2002 (56)
PaO2/FiO2: mejora
Surfactante
50-100 mg / kg
Dos administraciones
No controlado n = 19 Hermon y col. 2002 (19)
Mejora OI e hipoxia. Una segunda aplicación de
surfactante no mostró ningún beneficio adicional
60. TRATAMIENTO DOSIS /RÉGIMEN
NÚMERO
PACIENTES
TIPO ESTUDIO AUTOR/AÑO RESULTADOS
Metilprednisolona 30 mg/kg cada 6h por 24h 99
Controlado con placebo, aleatorizado y
multicéntrico
Bernard y col. 1987 (5) No beneficio
Metilprednisolona 30 mg/kg 75
Controlado con placebo, aleatorizado y
prospectivo
Luce y col.
1988 (24)
No beneficio
Metilprednisolona 2 mg/kg por día durante 32 días 24 Controlado con placebo y aleatorizado
Meduri y col.
1998 (31)
Disminuye la mortalidad
Öxido nítrico inhalado 1.25, 5, 20, 40, o 80 ppm. 177
Controlado con placebo, aleatorizado y
multicéntrico
Dellinger y col. 1998 (10) Mejora la oxigenación
Öxido nítrico inhalado 5 ppm por 28 días 385 Controlado con placebo y aleatorizado
Taylor Robert W. y col. 2004
(53)
Mejora la oxigenación. No tiene
impacto sobre la duración de la
ventilación o la mortalidad.
Metilprednisolona
2 mg / kg dosis de carga seguida de
0,5 mg / kg cada 6h por 14 días
0,5 mg / kg cada 12 h por 7 días, y
después disminuir progresivamente la
dosis durante 2-4 días.
180
Controlado con placebo, aleatorizado y
multicéntrico
Steinberg KP y col. 2006 (51)
No beneficio. Su utilización en
pacientes con más de dos
semanas después del inicio del
SDRA puede aumentar
el riesgo de muerte.
Metilprednisolona 1 mg/kg/día durante 28 días 91 Controlado con placebo y aleatorizado
Meduri G. Umberto y
col.2007(30)
Mejora la disfunción pulmonar y
extrapulmonar Reduce VM y
estancia en UCI.
61.
62. Principio de precaución
Limitado VT 6 ml / kg para evitar la distensión alveolar
Presión plateau final de la inspiración <30 a 32 cm H2O
Volúmenes pulmonares adecuados al final de espiración utilizando PEEP y presión
media de vía aérea alta , para minimizar atelectrauma y mejorar la oxigenación
Considere la posibilidad de maniobras de reclutamiento
Evite la toxicidad del oxígeno: FiO2 <0.7 siempre que sea posible
Hemodinámica del monitor, mecánica e intercambio gaseoso
Déficit de volumen intravascular
Comodidad y seguridad del paciente
Conclusiones
63. Gracias!
“La religión de todas
las personas debería
ser la de creer en sí
mismas”
Jiddu Krishnamurt
