1. Hiperglucemia intrahospitalaria en
un marco de cuidado no critico
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente
Medicina Interna UNAB

2. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es la frecuencia de la hiperglicemia y la
diabetes
• Que criterios diagnosticos deberiamos usar
• Deberiamos tener un blanco glicemico
• Cual es la asociacion entre hiperglicemia y los
desenlaces
• Cual es el impacto del control de la glicemia
• Como deberiamos manejar la hiperglicemia en un
marco fuera de la UCI

3. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Medico-quirurgicos no criticos 38%
• Unidades de cuidado intensivo
– 29-100%
– Episodio de glucosa >110 mg dl : 100%
– Episodio de glucosa >200 mg dl: 31%
– Glucosa media >145mg dl : 39%

4. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Normoglicemia
Diabetes conocida
Hiperglicemia nueva

5. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Diabetes
78%
No Diabetes
26%
<110 110-140 140-170 170-200 >200
<110 110-140 140-170 170-200 >200

6. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cuales criterios diagnosticos deberiamos usar
Normal
Prediabetes
Diabetes
En ayunas <100
>100-125
>126
Al azar <140
>140-199
>200
HBA1C
5,7 – 6,4%
>6,5

7. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• En Indios Pima
• Retinopatia diabetica por deciles de
distribucion
• A partir de 110
• A partir de 6,5

8. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia
en la admision o durante la admision mayor a 140
• HBA1C >6,5 puede identificarse como diabetes y los
pacientes con 5,7-6,5 en riesgo de diabetes
• La implementacion de la prueba es util para>
– Evaluar control glicemico de la admision
– Ayuda diferencial DM recientement diagnosticada a
hiperglucemia por esres
– Disenar un regimen optimo en el momento del alta
hospitalaria

9. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Comparacion sensibilidad y especificidad
alcanzadas para diagnostico de DM con la
HBA1C
• Especificidad 80-99%
• Sensibilidad 30-63%

10. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Problemas de Eritropoyesis
• No pueden medirse niveles de HBA1C

11. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Hiperglucemia nueva y por estres
– A los pacientes con hiperglucemia sin historia
previa de diabetes se les debe realizar una HBA1C
durante la estadia hospitalaria o una prueba oral
de tolerancia a la glucosa despues de dados de
alta para confirmar diagnostico
– Menos del 35% de los pacientes tuvo una prueba
de tolerancia a la glucosa normal despues de 3 a
12 meses de seguimiento

12. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La tolerancia a la glucosa alterada y DM no
diagnosticada son comunes en el IM agudo y
ACV
• Toda persona debe tener medicion de HBA1C

13. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Deberiamos tener un blanco glucemico?
Estudio en UCI muestra que el aumento de
glucosa en hospital : mayor mortalidad
Aumenta 3 y 4 veces la mortalidad si >200->300

14. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Hiperglucemia por estrés y desenlaces
despues de IAM
– 1999: 220-240 no decian nada
– No hay relacion entre 100-110 o 110-180 mg dl

15. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Marco de la UCI
– Umbral inicial no mas alto de 180
– Una vez haya iniciado insulina EV, el nivel de
glucosa debe mantenerse entre 140-180
– Niveles blanco de gluosa mas bajos pueden ser
apropiados en pacientes selectos (110-140)
– No se recomiendan blancos <110 o >180

16. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Blanco para la glucosa en el marco fuera de la
UCI
– Blancos pre alimento <140
– Glucemia al azar <180
– Para evitar hipoglucemia reevaluar regimen de
insulina si niveles caen por debajo de 100
– Pacientes ocasoinales pueden ser mantenidos con
un rango de glucosa por debajo y/o por encima de
estos puntos de corte

17. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es la asociacion entre hiperglucemia y los
desenlaces
– Hiperglucemia >mortalidad >morbilidad
– Cirugia: >180 mortalidad 1,19 indice probabilidad
– Duracion estancia hospitalaria incrementa por
hiperglucemia
– Mayor necesidad de UCI por hiperglucemia
– Mayor necesidad de cuidado transicional despues
del alta

18. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Cual es el impacto del control de la glucemia?
• Bajar glucosa no mejora el outcome en NAC
• Estudio 211 pacientes Cirugias no cardiacas
– Glargina ½ mas Gluisina ½
– Escala de insulina movil 4 veces dia
– Glucosa sube 20 puntos luego de Cirugia
– Escala movil mas complicaciones

19. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Eventos hipoglucemias
Basal bolo tiene mas hipoglucemias leves
Severa no fue significativamente diferente entre
dos grupos

20. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Como deberiamos manejar hiperglucemia en
marco fuera de UCI
• Terapia antihiperglucemica
– Insulina Recomendado
EV si esta en UCI
SC si esta en piso
- Hipoglucemiantes orales No recomendado

21. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Sulfonilureas causa mas importante de
hipoglucemia
• Contraindicada en flujo sanguineo renal y uso de
medio de contraste
• Tiazolidinedionas edema e ICC
• Inhibidores de a glucosidasa agentes
hipoglucemiantes debiles
• Pramlintida y terapias dirigidas a GLP1 pueden
cuasar nauseas y mayor efecto sobre la glucosa
posprandial

22. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• NO UCI
– Terapia basal bolo
• Insulina NPH y regular
• Insulina de accion prolongada y accion rapida
– Insulina Premix
– Insulina de accion corta en escala movil

23. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal bolo con glargina y gluisina versus escala
movil
• DTD inicial
– 0,4 U k d x glucemia 140 – 200 mg dl
– 0,5 U k d x glucemia 201 - 400 mg dl
• La mitad de la DTD como insulina glargina y la
mitad como insulina de accion rapida
(Lispro, aspart, glulisina)
– Insulina glargina , una vez al dia a la misma hora dia
– Insulina accion rapida, Tres dosis igualmente divididas

24. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Antes de comida Suplemental Sliding Scale
Insulin
– Adicionar a dosis de insulina posprandial
• Al acostarse Administrar la mitad de la
insulina suplementaria en escala movil

25. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
Glucemia
Insulinosensibles
Usual
Insulinoresistentes
141-160
2
4
6
161-220
4
6
8
221-260
6
6
10
261-300
8
10
12
301-350
10
12
14
351-400
12
14
16
>400
14
16
16

26. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal bolo es mejor que escala movil
• Basal bolo con otros
– Determir mas Aspart versus NPH mas Regular
– 130 pacientes
– Antes usaban hipoglucemiantes orales o
insulinoterapia
– Iguales resultados
– Nivel de hipoglucemia no cambia

27. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
HIPOGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
–
–
–
–
–
–
–
–
Edad >70
Peso
HBA1C
Creatinina >1,8
Glucemia
Tratamiento previo
Prescripcion previa de insulina
Grupo de tratamiento

28. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La practica de usar insulina en escala movil como
unica forma de tratamiento no es deseable
• D/C medicamentos antidiabeticos orales en la
admision al hospital
• Dosis diaria total inicial
– Dosis 0,3 u k d ancianos >65 y falla renal C>1,8 o TFG <60
– Dosis 0,4 u k d entre 140-200
– Dosis 0,5 u k d entre 201-400

29. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• La mitad de la DDT como insulina glargina y la
mitad como insulina de accion rapida
(lispro, aspart, glulisina)
• Reducir 20-25% la dosis ambulatoria de
insulina

30. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Basal plus
Aspart, Lispro, Apidra en escala movil preprandial
Glargina
0.25 u k
0.15 u k

31. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
HBA1C
<7
Iniciar regimen de
tto ambulatorio:
antidiabetico oral o
insulina
7-9
>9
Reiniciar
antidiabetico oral
con glargina a 5080% dosis
hospitalaria
D/C con bolo basal a
la misma dosis
hospitalaria
Alternativa:
Reiniciar antidiabetico
oral con glargina a 5080% dosis hospitalaria

32. Manejo de la hiperglucemia paciente
hospitalizado
• Resumen Recomendaciones
– Todo paciente con DMT1 debe ser manejado con
basal bolo de insulina, combinacion de multi dosis de
insulina de NPH mas insulina cristalina o bomba
continua de insulina
– Riesgo hipoglucemia NPH,Reg 3 veces mas alto
– Los pacientes tratados con insulina en el hogar deben
continuar con insulinoterapia en el hospital
– El regimen programado de bolo basal subcutaneo de
insulina es preferido por la mayoria de los paientes
con hiperglucemia sin enfermedad critica

33. Woman
Power
Gracias