SEMINARIO Infecciones SNC 2013

Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
Octubre de 2013



Meningitis bacteriana aguda



Meningitis tuberculosa



Infecciones del SNC en paciente VIH

Signo de Kerning

Tiene dos variantes

Signo de Brudzinski

Tiene dos variantes

LCR > 6 WBC/ml

Kernig: S: 5% E: 95% VPP: 27%
VPN: 72%
Brudzinski: S: 5% E: 95% VPP: 27%
VPN: 72%
Rig nucal: S: 30% E: 68% VPP:26%
VPN: 73%

LCR > 100 WBC/ml

Kernig: S: 9% E: 96% VPP: 18%
VPN: 91%
VPN: 91%
VPN: 93%

LCR > 1000 WBC/ml

Kernig: S: 0% E: 95% VPP: 0% VPN:
98%
VPN: 99%
VPN: 100%

Allan R. Tunkel. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

Dexametasona: 10 mg ev
administrada 15-20 min antes
o con la 1 dosis de ABO y
continuar 10 mg cada 6 h por
4 días
(A1) para meningitis por
neumococo en Guias IDSA

Se estima: 2 billones de personas (tercera parte
de la población mundial) está infectada con
Mycobacterium tuberculosis
En 2010, 8.8 millones, 1.4 mill murieron

MENINGITIS TB


1% de todos los casos, 6% de casos de extrapulmonar



Mortalidad 10 a 40%
 Aracnoiditis
 Vasculitis
 Hidrocefalia

Central nervous system tuberculosis. Leonard John, et al. Sept 2013.
Wolters Kluwer Health.

A la semana 30 se tiene un acumulado
de 7194 casos, el 74,6 % ingresaron
79,7 % de los casos corresponde al tipo
como confirmados por laboratorio, el 24,1
pulmonar, 17,7 % al tipo extrapulmonar y el
2,6 % % confirmados por clínica y el 1,3 %
restante al tipo meningitis tuberculosa
restante ingresaron confirmados por
nexo epidemiológico

MENINGITIS TB




Estadío 1: alerta, algunos signos focales o evidencia de
hidrocefalia
Estadío 2: letargo, confusión, sintomas leves, paralisis
facial, hemiparesia

Estadío 3: delirium estupor, coma, convulsiones, paralisis varios
nervios craneales, hemiplejía densa


MENINGITIS TB


Manifestaciones
 Pródromos
 Fase

meníngea

 Fase

paralitica

 Atípica:

raro, rápidamente progresiva


The presenting clinical features of
tuberculous
meningitis in older children and adults as
described by
recent clinical series

Meningitis Tuberculosa

The sensitivity of ADA in the diagnosis of TBM was 0.79
(95%CI 0.75–0.83), specifi city 0.91 (95%CI 0.89–0.93),
positive likelihood ratio 6.85 (95%CI 4.11–11.41), negative
likelihood ratio 0.29 (95%CI 0.19–0.44) and diagnostic
odds ratio 26.93 (95%CI 12.73–56.97)

Infecciones del SNC en VIH
 33

millones de personas (1millon HIV 2)
 7000 se infectan cada día
 Africa Sub-Sahariana
 Enfermedad neurológica:40% a 60% de VIH +
 Infección SNC: Cualquier etapa
 Oportunistas CD4 < 200 células / dl
 Inicio agudo, subagudo o crónico



Primera manifestación de SIDA en 10 a 20%



Terapia antirretroviral altamente activa: disminucion de
enf oportunistas.



Sintomas meningeos



Infeccion de parenquima sin focalizacion



Infeccion de parenquima con focalizacion

Criptococo


Levadura encapsulada:Cryptococcus neoformans



Medio ambiente: Tierra
 Heces



de pájaros y paloma

No transmite de persona a persona
 Infección

primaria – diseminación

 Rectivación



Normal 30%

– infección latente

Criptococo
Meningitis no exudativa
Mínima inflamación
Frecuente ausencia de signos meníngeos
Criptococoma - masa

Forma
Aguda
Periodos 2 a 4 semanas insidiosa

Hidrocefalia, HTE

15%

Criptococo
 Principal

infección fúngica SNC
 Incidencia < individuos con profilaxis
fluconazol y TAR ( desarrollados) 7%
 Sin terapia antirretroviral 44%
 CD 4+ <100
 IRIS: 40% MENINGITIS POR CRIPTOCOCO

Criptococo


Manifestaciones










Fiebre y cefalea
Nauseas y vómito
Meningismo
Fotofobia y alt. Visuales
Cambios comportamiento
Letargia y alt. Cognitivas
Convulsión



Aumento de PIC (>20 Cm H2O)



Criptococosis extraneural

75 a 90%
40%
30 a 45%
20 a 30%
20 a 30%
11 a 30%
10%

50%
Frecuente

Criptococo






LCR: normal 50% a 72%
Ag polisacárido capsular
 Alta Sensibilidad 97%
Tinta china 75 a 90 %
Cultivo (dx definitivo) test Ag positivo en LCR
RMN
Atrofia leve
Aumento tamaño ventricular
Hidrocefalia obstructiva
Criptococoma en espacios perivasculares

Criptococo




Terapia Aguda
 Flucitosina + Anfotericina B 2 sem.
 Anfotericina
0.7 a 1 mg /kg /d IV en 30 a 60 min
 Flucitocina
100 mgr/kg/d VO en 4 dosis día
 Continuar Fluconazol
400 mg/d VO 8 a 10 sem.
 PL 2 semanas después de Tto valorar presión LCR
Profilaxis secundaria
 Fluconazol 200 mgr /día VO
 Anfotericina B 1 mgr/kgr /día 1 vez por semana
 Itraconazol 200mgr
Panel de expertos de GESIDA; Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH 2008

Criptococo

Suspender profilaxis si mejoría inmunológica con TAR CD4 > 200
6 meses
 Cultivo LCR estéril




Tiempo inicio de TAR no establecido, 30% IRIS mas frecuente al
inicio en los 30 días siguientes al Tto (Shelburne et al. 2005)

CMV
Familia Herpesviridae doble cadena de DNA.
 Reactivación infección latente
 Primo infección: mononucleosis
 Infección localizada o diseminada







G/I : Esofagitis, colitis





Mononeuritis , encefalitis, radiculomielitis, retinitis
Pulmonar: neumonitis intersticial

CD 4 + <50
RNA HIV > 100.000 copias / ml

CMV


Formas



Encefalitis nodular microglial




Demencia (+ común)

Ventriculoencefalitis: agudo




Parálisis pares craneales



Nistagmus





Focalización

Progresión rápida a muerte

Polirradiculomielopatia


Similar a Guillain-Barre



Retención urinaria



Debilidad progresiva MsIs
Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009

CMV


Cuadro clínico
Compromiso de otro órgano (retinitis)



LCR: Inespecífico



Pleocitosis linfocítica, neutrofilica.
 Aumento proteínas
 Disminución glucosa o glucosa normal
Anticuerpo contra Ag del CMV (pp65)



PCR en LCR



Cultivo
RMN : Realce meningeo y agrandamiento periventricular







S: 80-100%

E: 75-100%


CMV


Ganciclovir : 5 mgr /kg tres veces al día 2-4 sem
Mantenimiento 5 mgr/kg/día 5 - 7 sem



Foscarnet: 60 mgr/kg c/8h 2-6 sem
Mantenimiento 90-120mgr/kg /día 6-7 sem



Puede haber sinergia si ganciclovir y foscarnet se
usan juntos



Resistencia a ganciclovir en polirradiculopatía

Toxoplasmosis






Toxoplasma gondii
Parásito intracelular: Taquizoitos
0,4 (3,2) /1000 personas-año
3% negativos
Infección : Ingesta de carne
Heces de gato





Encefalitis necrotizante multifocal
Mortalidad 20-60%
Formas
Primaria
 Reactivación : Parasitados previamente 47%




Estadios


CD 4+ < 100 o < 50

Toxoplasmosis














Cefalea
Fiebre
Déficit neurológico focal (motor)
Convulsiones
Confusión
Ataxia
Letargia
Compromiso nervios craneales
Defectos visuales
Signos meníngeos, cerebelosos
Nauseas
Compromiso ocular

49–63%
41–68%
22–80%
19–29%
15–52%
15–25%
12–44%
12–19%
8–15%

10 a 50% preceden SNC

Toxoplasmosis


Cuadro clínico compatible



Serología: alta tasa portadores crónicos Ig G



Estudio LCR
 Normal o inespecífico
 Elevación proteínas 65%
 Disminución glucosa 8 a 52%
 Pleocitosis (mononuclear) 27 a 40%

Toxoplasmosis


PCR LCR
 E: 97 a 100%
 S: 50 a 60%



TAC y RMN
 Imágenes en anillo (ganglios
basales y R.
frontotemporal)
 Múltiples (>5)

Toxoplasmosis

Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

Toxoplasmosis
 Alternativas

para sulfadiazina:
 Atovaquone: 750 mg VO 4 Veces / día
 Claritromicina: 1 g VO 2 veces / dia
 Azitromicina: 1 g , 500 mgr / dia


Leucoencefalopatía Multifocal
Progresiva












Virus JC (Adultos 50 a 90%)
Papova virus
Infección primaria en la infancia: asintomática
Latente en tej renal y cerebral . Reactivación
Contagio por inhalación
Desmielinización: afecta oligodendrocitos, astrocitos, cel granulares
Primer condición definitoria de SIDA 25 a 57%
Predominio H7:M1
Estado
< 100 CD4+/µl
 > 200 CD4+ 25%



Progresiva
Debilidad 50–63%
 Anormalidades de la marcha 32–43%
 Disfunción cognitiva 29–55%
 Incoordinación 25%
 Alteraciones visuales 21–50%, iniciales
 Alteración habla 18–31%
 Convulsiones 5–23% tempranas
 Hemiparesia
 Progresivo (meses)



Progresiva


PCR en LCR





S: 70 a 100%
E: 92 a 100%

RMN

TAC



Sustancia blanca, cerebelo, sustancia gris



Desmielinización subcortical



No edema ni efecto de masa

Progresiva

Progresiva
 Terapia

antirretroviral

 Regresión
 Mayor
 No

espontánea

supervivencia si TAR

recuperación de déficit

 Tto

específico para el virus aún no identificado

 Corticosteroides:

inflamación (IRIS)

Linfoma

 EN

VIH 26 casos / 100.000

 SIN

VIH: 0.38 casos /100.000

 Cambios

 Lesión

cognitivos, letargo, cefalea

intracraneal efecto de masa

 Camara

anterior ojo: 20%

Toxoplasmosis
Toxoplasmosis

Linfoma SNC

Múltiples 70%

Solitarias 50%

Ganglios basales

Periventricular

Anular borde delgado

Heterogéneo

Edema +++

Edema +

Iso o hipodensa

Hiperdensa

<4 cm

>4 cm

Linfoma

 Corticosteroides:
 Terapia

Biopsia 

antiretroviral

 Radioterapia

podría servir

Herpes Virus

 PCR

1-2%
Herpes simplex virus type 1 typically
 HV y Epstein Barr
causes encephalopathy that might develop subacutely
over several weeks. Herpes simplex virus type 2 typically
 Temporales, frontal inferior
causes respuesta inflamatoria
 Vigorosa a di! use meningoencephalitis that can recur
 Actividad

epileptiforme

Herpes Virus

Tratamiento
 Aciclovir

30mg/k/d 14 a 21 días

 Ganciclovir

y foscarnet

 Resistencia

a aciclovir

 Recaídas

a los 3 meses…


Zunt Joseph R MD, MPH Central Nervous System Infection During Immunosuppression, 2002

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