SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo

Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente 3er año
Medicina Interna UNAB-FOSCAL
Julio de 2013

• 2007: España fallecieron 384.442 personas
– 82,6% mayores de 64 años
– 66% mayores de 74 años
– Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa
avanzada y terminal
Estándares en cuidado paliativo
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Importante y heterogenea necesidad asistencial con
implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales

• Certificación?
• Acreditación?
• Entrenamiento?
Ausencia de estándares nacionales y
requerimientos legales
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
Casi cualquiera podría proveer
servicios de cuidado no
farmacológico al final de la
vida

• USA : legislación nacional exige acreditación
• Gente bien intencionada pero no entrenada
• Regulación laxa 
• 16% personas en Ontario mueren con cuidados
insuficientes (financiación y enfermería)
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)

Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo
• Reducir costos
• Incluso aumentar longevidad
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)

Consecuencias negativas de un modelo de
cuidado paliativo?
• Creciente demanda superará proveedores
• Adición de otra especialidad, pone en peligro
involuntariamente relaciones terapéuticas pre-
existentes
• Especialistas o generalistas pueden pensar que no
es responsabilidad suya (fragmentación)
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)

DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓN
Saber diferenciar:
• Cuidados paliativos primarios (habilidades que
todo médico debe tener)
• Cuidados paliativos especializados
(habilidades en atención a casos difíciles o
más complejos)
PUEDEN COEXISTIR!
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)

A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.

A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
Normas o estandares?
Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o
rígidas que estándares
Los estándares son
definidos como
condiciones medibles
usados para valorar
la calidad y
la cantidad de un servicio

HOY
En USA:
5000 Médicos especializados
en cuidado paliativo
La mitad trabajan menos de tiempo completo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)

Oferta asistencial
Medicina general/de familia
Enfermería
Geriatría
Medicina interna
Oncología
Tratamiento del dolor
Hospital de día
Atención sanitaria domiciliaria
Unidades de cuidados paliativos
Urgencias
Hospitales de media y larga estancia

•Derechos y garantías
•Consentimiento informado
•Advertencias y consejos sobre acceso o utilización
•Procesos y tratamientos
•Directrices anticipadas
•Atención a la persona cuidadora

a) La cartera de servicios
b) El plan de acogida
c) El código ético
d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados
e) Los procedimientos escritos de ensayos clínicos
f) Las historias clínicas
g) Procedimiento sobre instrucciones previas
h) Los informes de alta médica y de enfermería
i) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los
datos de los pacientes
j) El libro de reclamaciones y sugerencias
k) La póliza de seguros.
Documentación y
procedimientos requeridos

Ausencia de mecanismos de
financiamiento estables y
explícitos
Resistencia americana a lidiar
con la muerte PRINCIPAL
BARRERA
Barreras en cuidado paliativo
2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, Inc
H E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5

• Falla médica o privar al paciente de
esperanzas
• Desinformación
– National Hospice Foundation
– 75% americanos no sabe que el CP puede
proveerse en casa
– 90% desconocen que un hospicio es 100%
financiado por el seguro médico
Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)

Y en ancianos?
• Se genera menos “shock” y es más esperable
• Apoyo familiar y social limitado
• Patología no oncológica (menos remisión a cuidado
paliativo)
• Dificultad para médicos para “dejar ir”
• Se compartimentaliza (manejo de enfermedad
crónica y final de la vida) no lográndose un cuidado
paliativo continuo
Age and Ageing 2011; 40: 233–238

“En las entrevistas, Grudzen detectó otra
barrera percibida para implementar los
cuidados paliativos es el temor a las
demandas judiciales por no haber hecho lo
suficiente como para salvar la vida del
paciente, aún cuando hayan respetado sus
deseos”
Annals of Emergency Medicine,
7 de julio del 2012.

En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países
europeos habían respondido al estudio; los
autores analizan los resultados de 22/25
países (88%) de países de Europa Occidental
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.

1.Falta de educación en medicina paliativa y programas
docentes.
2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos.
3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos
opioides
4. Falta de financiación.
5. Falta de coordinación entre servicios.
6. Cobertura desigual de cuidados paliativos.
SEIS BARRERAS
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.

OPIOIDES
• Opium
(poppy tears, lachryma papaveris)
• Papaver somniferum
• 1805 – F. Sertürner
• Morfina: Morfeus
– “Dios griego de los sueños”
Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung.
GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009

Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)
Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit:
gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn
1999

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Agonistas puros: alta afinidad
Morfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona
Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un
receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro
receptor
Pentazocina, butorfanol, nalorfina
Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas
puros
Buprenorfina
Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas
Naloxona, naltrexona
Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s
The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.

ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

• Agonistas delta muestran pobre analgesia y
bajo potencial adictivo
• Pueden regular la actividad del receptor mu
• Analgesia, función endocrina y cambios en el
comportamiento
RECEPTOR Delta

• Mu-1
– Localizados fuera de la
médula espinal
– Responsables de la
interpretación central del
dolor
• Mu-3
– Endotelio: vasodilatación ON
• Mu-2
– Localizados en el SNC
– Responsables de la
depresión respiratoria,
dependencia física,
bradicardia, miosis,
hipotensión,hipotermia,
analgesia espinal y
euforia
RECEPTOR Mu

• Analgesia leve a moderada
• Baja o nula depresión respiratoria
• Baja o nula dependencia
• Efectos disfóricos
RECEPTOR Kappa

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de
opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES
• Falta de eficacia
• Efectos secundarios no tolerables
• Factores cambiantes en el paciente
• Consideraciones prácticas
Libro Dolor y Cáncer.
Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones
para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

CONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOS
• Valoración integral del paciente
• Escala EVA >4
• Evitar IM
• Medicamentos por horario
• Evitar 2 medicamentos de la misma clase
– Opioide de acción corta más acción larga
• Acción corta: dolor moderado a severo
• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor
con uno de acción corta
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

CONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOS
• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria
• Cada :
– 60 minutos si es oral
– 30 minutos si es SC
– 15 minutos si es EV
• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se
sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%
• Manejar efectos secundarios agresivamente
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento
Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:

ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Paso 1
• Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que
viene recibiendo en 24 horas
• Observe la vía de administración
Paso 2
• Siempre convierta el opioide a morfina por la
misma vía de administración que viene recibiendo
de acuerdo a la tabla de equivalencias
Paso 3
• Si está indicado, con esta dosis calculada realice el
cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a
IV o subcutánea

Paso 4
• Si la rotación se realiza por efectos secundarios,
reduzca la dosis en un 25%
• Si la rotación se realiza por dolor no controlado,
no reduzca la dosis
Paso 5
• Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de
la dosis total diaria

Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion
dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406

OXICODONA 2
METADONA 3
HIDROMORFONA 5
CODEINA 10
TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10
MEPERIDINA 10
Multiplicar
Multiplicar
Dividir
Dividir

Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

Gazelle. J Pall Med 2003; 6(4):620.

Women control the blue earth
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