Este documento resume la enfermedad carotídea. Entre el 15-20% de los pacientes con AIT o ACV isquémico tienen estenosis significativa en la bifurcación de la carótida ipsilateral. La cirugía carotídea reduce significativamente el riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes con estenosis carotídea sintomática del 70% al 99%, pero solo ofrece beneficios parciales en aquellos con estenosis del 50% al 69%. El tratamiento médico es superior a la cirugía para estenosis menores al 50%.

1. Enfermedad Carotídea
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente - Medicina Interna UNAB

3. Enfermedad carotídea
15-20% de los pacientes con AIT o ACV
isquémico tienen estenosis significativa a nivel
de la bifurcación de la carótida ipsilateral
5-10% de los adultos mayores 65 a
asintomáticos, tienen estenosis de al menos
una de las carótidas
JAMA. 1995;273:1421–1428

4. Enfermedad cerebro-vascular
1. Asintomática
2. Enfermedad cerebrovascular focal
2.1 Ataque Isquémico Transitorio (AIT)
2.2 Ictus (Accidente cerebrovascular)
2.2.1 Infarto cerebral
2.2.2 Hemorragia intraparenquimatosa
2.2.3 Hemorragia subaracnoidea
3. Encefalopatía hipertensiva
4. Demencia vascular

5. Accidente Isquémico Transitorio
AIT
“Angina cerebral”
• Episodio breve de disfunción neurológica
• Isquemia cerebral focal o retinal
• Síntomas menores <1 hora duración
• Sin evidencia de infarto agudo
Aviso de una catástrofe médica que se avecina
N Engl J Med. 2002;347: 1713–6.
Stroke. 2006;37:577– 617.
Resumed 2000;13(4):159-69

6. Enfermedad carotídea
• Luego de AIT
Mayor riesgo ACV primer año
Primeros 30 días : 4,4% al 11,5%
Primeras 48 horas !
JAMA 2000; 284: 2901

7. Historia
• 370 AD - Hipócrates : parálisis brazo derecho
con pérdida del habla (afasia)
• 100 DA – Carótida: Karos - Karotide
• “Quedar estupefacto
o entrar en sueño profundo”

8. Historia
• Apoplejía – plesso (Término griego)
– “Golpeado con violencia“
• Galeno (131 dC): hemiplejía como resultado
de una lesión en el lado opuesto del cerebro acumulación de flema en las arterias del
cerebro

9. Historia
• Vesalio en 1543, con la publicación de su
magnífico De Humani Corporis Fabrica , tiró
por la borda las tradiciones galénicas

10. Historia
• El siglo 17 - Thomas Willis y Richard Bajo
describieron el círculo de las arterias
base del cerebro (polígono de Willis)
• Johann Jakob Wepfer (médico suizo) 1658 –
describió la trombosis carotídea, un paciente
con una oclusión completa de la arteria
carótida interna derecha.

11. Historia
• Jean Louis Petit en el siglo 18
– Cerebro sobrevive privado
de la contribución de una carótida
• Paciente: aneurisma de la bifurcación de la
arteria carótida común derecha que resolvió de
forma espontánea y siete años más tarde, la
autopsia mostró la luz del vaso totalmente
ocluída por un trombo organizado

12. Historia
• Hebenstreit de Alemania, en una
traducción en 1793, menciona un caso en el
que se lesionó la arteria carótida durante la
remoción de un tumor en cuello.
• El paciente vivió durante muchos años.
• Esto se cree que es el primer caso en el
expediente de la ligadura de la arteria
carótida

13. Historia
• John Abernethy de Londres -discípulo de John
Hunter- en 1798 reporta caso de ligadura de
carótida de un hombre corneado por una vaca
con hemorragia profusa
• "En un intento de asegurar la arteria carótida que
pasa detrás de él.... Coloqué un gancho romo tras
haber introducido una ligadura, me retiré del
instrumento y quedó cerrada la arteria" 

14. Historia
• El éxito de la primera ligadura de la arteria
carótida fue realizada por David Fleming el 17
de octubre de 1803.
• Fleming era un joven cirujano naval a bordo
del barco Tonnant , el más grande de dos pisos
en la marina británica, que llevaba 80 armas
de fuego en la costa española durante la
época napoleónica.

15. Historia
• Mark Jackson, un criado, intentó suicidarse
cortándose la garganta el 9 de octubre de 1803.
– Ocho días después, el 17 de octubre, la carótida estalló.
• Fleming No había hecho esto antes, ni había oído
hablar del caso de Abernethy.
• El paciente sobrevivió y se recuperó totalmente. El
caso fue publicado en 1817 por el Dr. Richard
Warren Coley, cirujano asistente en el Tonnant .
• Primer caso auténtico exitoso de la ligadura de la
arteria carótida en el expediente.

16. Historia
• El éxito de la primera ligadura de la arteria
carótida en los Estados Unidos se llevó a cabo
por el Dr. Amos Twitchell de Keene, New
Hampshire, el 18 de octubre de 1807
• 1842, New England Journal
– Trimestral de Medicina y Cirugía

17. Stroke, August 1, 1996, vol 27 N 81

18. Historia
Abraham Lechter
Padre cirugia vascular Colombia
Profesor de cirugía vascular
Universidad del Valle

20. 50% configuración variable
Debido a calcificaciones, tortuosidad, estenosis
arterial intracraneal, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas

22. The most common aortic arch branching pattern found in humans has separate origins for
the innominate, left common carotid, and left subclavian arteries

23. The second most common pattern of human aortic arch branching has a common origin for the
innominate and left common carotid arteries. This pattern has erroneously
been referred to as a “bovine arch.”

24. In this variant of aortic arch branching, the left common carotid artery originates
separately from the innominate artery. This pattern has also been erroneously referred to
as a “bovine arch.”

25. The aortic arch branching pattern found in cattle has a single brachiocephalic trunk originating
from the aortic arch that eventually splits into the bilateral subclavian arteries and a bicarotid
trunk. a indicates artery.

26. Accidente Isquémico Transitorio AIT
• Acumulación de lipoproteinas LDL a nivel de la
intima
• Surge modificación oxidativa
• Liberar citokinas
• Expresión de moleculas de adhesión
quimioatrayentes que facilitan el
reclutamiento y migración de monocitos

27. Accidente Isquémico Transitorio AIT
• Monocitos -- celulas espumosas como
consecuencia de una acumulacion de
lipoproteinas modificadas y liberacion de
citokinas adicionales, componentes oxidativos
y metaloproteinasas
• La intima prolifera y elabora la matrix
extracelular en un centro rodeado por tejido
conectivo, fibroso y muchas placas pueden
calcificarse mas tarde

28. Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2

29. Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2

30. Accidente Isquémico Transitorio AIT
• Mayores factores predictores de riesgo:
1. Sintomatología del déficit
2. Coexistencia de factores
1. Déficit
1.
2.
3.
4.
Duración del AIT m. 10 minutos (9), historia de múltiples
episodios en las últimas dos semanas
Déficit motor o síntomas corticales como afasia,
hemianopsia
AIT hemisférico frente a retiniano
Patrones in crescendo
Neurology 1988; 38: 198-201

31. Accidente Isquémico Transitorio AIT
2. Coexistencia de factores
–
–
–
–
–
–
Edad 60 años
Diabetes Mellitus
Estenosis carotídea crítica sintomática
Embolia asintomática detectada por doppler transcraneal
Enfermedad ateromatosa intracraneal
Enfermedad cardiaca (coronariopatía o insuficiencia
cardiaca)
Neurology 1988; 38: 198-201

32. ABCD2 Stroke Risk Score
A:
B:
C:
Edad mayor a 60 años
Tension arterial 140-90 2 punto
Características clínicas
Lenguaje : 1 punto
Alteración motora: 1 punto
D:
Bajo riesgo 0-3
Riesgo moderado 4-5
Alto riesgo 6 o mas
Duración de los síntomas
10m – 59 min: 1 punto
60 min o más: 2 puntos
D2: Diabetes: 1 punto
Stroke. 2008: Nov, 39 (11): 3096-8

33. Enfermedad carotídea
• Proceso ateroestenótico ocurre en bifurcación
de la carótida extracraneal
– Dentro de los primeros 2 cm Carotida interna
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

34. Enfermedad carotídea
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Masculino
HTA
Tabaquismo
Diabetes
Hiperlipidemia
Sedentarismo
Heredado
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

35. Hipertension
• Comparado con normotensos, los sujetos
hipertensos tienen un odds ratio 4.8 para
desarrollo de enfermedad tipo estenosis
carotídea
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

36. Tabaquismo
• Cardiovascular Health Study : prevalencia de
estenosis carotídea (>50%) en adultos
mayores
– 4.4% NUNCA FUMARON
– 7.3% FUMARON ALGUNA VEZ
– 9.5% FUMAN ACTUALMENTE
• Factor de riesgo independiente y el más
fuerte!

37. Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
• NASCET (The North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial)
• ECST (European Carotid Surgery Trial)
• Reducción 5 años cualquier ACV o muerte
5,7% (IC 95%, de 0 a 11,6) en pacientes con
un 50% a 69% de estenosis y un 21,2%
(95% IC, 12,9 a 29,4) en pacientes con
estenosis del 70% al 99% sin "oclusión
Stroke 1998;29:286
cercana" (n = 429, P<0,0001).
JAMA. 1995;273:1421–1428

38. Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
• Estos beneficios se mantuvieron en el 10-años
de seguimiento.
• Sin embargo, la cirugía fue de ningún
beneficio en los pacientes (n = 125) con
oclusión cercana.
• La cirugía fue perjudicial en pacientes con
estenosis <30% (n = 1,321, P= 0,007) y no
ofrece ningún beneficio en pacientes con
estenosis del 30% al 49% (n = 478, P = 0,6).
Stroke 1998;29:286
JAMA. 1995;273:1421–1428

39. Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
• ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):
– Reducción de stroke 60-99% estenosis
asintomática
– Reducción global de stroke y muerte 1.1 - 5.1%
Stroke 1998;29:286
JAMA. 1995;273:1421–1428

40. Para la medición de estenosis:
D est / D nl x 100
El numerador es el menor diámetro de la
estenosis y el denominador el diámetro de un
segmento arterial normal distal al bulbo
carotídeo
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

41. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

42. La "batería" ideal :
Dúplex de vasos extracraneales
Doppler Transcraneal
Angiografía por RNM de vasos extra e
intracraneales
*En los pacientes que los datos de la evaluación no-invasiva fuesen
contradictorios, se justificaría obtener una angiografía por catéter
**La angiografía con técnica espiral de tomografía se ha agregado en los
últimos años al armamentario diagnóstico no invasivo de la patología
arterial. Esta metodología sólo requiere de cinco minutos adicionales al
estudio de TAC convencional y por lo tanto es ideal para pacientes en estado
grave o confusos
Stroke 1998;29:935-938.

43. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94;

44. Tratamiento en
Enfermedad carotídea sintomática

45. Estenosis >70-90%
• NASCET : 659 pacientes EC sintomática mayor al 70% recibieron
tratamiento médico y la otra mitad endarterectomía carotídea.
• Los síntomas incluyeron fenómenos isquémicos transitorios o
eventos cerebrovasculares no incapacitantes, ocurridos en los 120
días previos a la randomización.
• El estudio fue suspendido cuando un análisis durante el curso del
estudio mostró un beneficio significativo a favor de la cirugía.
• Reducción del riesgo de evento cerebrovascular a 2 años de 26% en
los pacientes del grupo médico versus 9% en los del grupo quirúrgico
.N Engl J Med 1991;325:445-53.

46. Estenosis <70-90%
• NASCET: Beneficio en el subgrupo de los que tenían un 50 a 69% de
estenosis
• El beneficio se confirmó para eventos hemisféricos pero no retineal,
en pacientes que no sufrieran diabetes y que estuviesen tratados con
aspirina.
• El riesgo relativo de un evento cerebrovascular a 5 años en
pacientes con estenosis entre 50 y 69% es de 6,5 % comparado
con el riesgo del 13% que tienen pacientes con una estenosis
entre 70 y 99% y con el 3,8% de pacientes con una estenosis
carotídea menor al 50%. Por lo tanto, la respuesta con respecto
al tratamiento de pacientes con estenosis entre el 50 y 69% es
sólo parcial, debiéndose considerar en cada caso individual los
pro y contras de indicar una cirugía.

47. Estenosis <70-90%
• En los pacientes con una estenosis menor al 50%,
el tratamiento médico fue superior al quirúrgico.
• El ECST reportó resultado negativo para la cirugía
en pacientes con estenosis moderada (30-69%)
• El ECST sostiene los hallazgos de beneficio del
tratamiento médico sobre el quirúrgico en
pacientes con estenosis menor del 50% por
criterios de medición del tipo NASCET.
The Lancet 1996;347:1591-93

48. Tratamiento en
Enfermedad Carotídea Asintomática

49. • CASANOVA (carotid artery surgery asymptomatic
narrowing operation versus aspirin)
• Limitaciones de un protocolo complicado que
excluía las estenosis mayores del 90% y un
número pequeño de pacientes
• Los resultados no mostraron diferencias entre los
pacientes en los grupos médico y quirúrgico.
Stroke 1991;22:1229-1235.

50. • Clínica Mayo (MACE) fue terminado en forma
anticipada luego de que se incluyeran sólo 71
pacientes debido a una alta incidencia de
eventos cerebrovasculares y de infartos de
miocardio en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente
Mayo Clinic Proc 1992;67:513-518.

51. • El estudio del Hospital de Veteranos liderado
por Hobson, incluyó 444 hombres -233 en el
grupo médico- mostró un beneficio de la
cirugía para los "end points" de ataque
isquémico transitorio y ceguera monocular
transitoria
• Al evaluar ACV y muerte, no hubo diferencia
en la incidencia de eventos entre los grupos
quirúrgico y médico.
N Engl J Med 1993;328:221-227

52. ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):
• Luego de un seguimiento de 2,7 años, el
análisis de datos mostró que el riesgo
acumulado a 5 años de infarto cerebral
ipsilateral o de cualquier infarto o muerte
perioperatoria era de 5,1% para los pacientes
quirúrgicos y 11% para los pacientes que sólo
recibían tratamiento médico

53. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

54. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

55. Consideraciones especiales
• En pacientes con angina inestable que
requieren una cirugía de by-pass, sólo se
indica cirugía simultánea cuando también hay
estenosis carotídea sintomática, una arteria
carótida ocluída y la contralateral con
estenosis mayor al 70% o cuando la estenosis
es mayor al 90%.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

56. Consideraciones especiales
• La cirugía no está indicada en los trombos
intraluminales (se opera la estenosis asociada
luego del tratamiento médico del trombo) y
en la displasia fibromuscular.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

57. Consideraciones especiales
• Hasta no tener los resultados finales de
estudios randomizados, las técnicas
endovasculares sólo se deberán reservar para
lesiones carotídeas sintomáticas de la
bifurcación en pacientes con contraindicación
absoluta para cirugía, o en aquellos con
lesiones sintomáticas inaccesibles
quirúrgicamente.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

58. Nivel de evidencia
Ia:
La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados,
aleatorizados, bien diseñados.
Ib:
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa:
La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin
aleatorizar.
IIb:
La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la
situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control
de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
III:
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación
o estudios de casos y controles.
IV:
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.

59. Grado de recomendación
A:
Basada en una categoría de evidencia I.
Extremadamente recomendable
B:
Basada en una categoría de evidencia II.
Recomendación favorable
C:
Basada en una categoría de evidencia III.
Recomendación favorable pero no concluyente.
D:
Basada en una categoría de evidencia IV.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.

60. Tratamiento médico
y quirúrgico

62. RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Tratamiento antihipertensivo es recomendado en individuos on
hipertension y aterosclerosis vertebral o carotídea asintomatica para
mantener presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg (Nivel de
Evidencia: A)
CLASE IIa
1.
Excepto durante el episodio hiperagudo, el tratamiento
antihipertensivo es probablemente indicado en pacientes con
hipertension arterial y aterosclerosis vertebral o carotídea.
Individualizar cada paciente y establecer el manejo en relación al
riesgo de exacerbación de isquemia cerebral (Nivel de evidencia: C)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

63. RECOMENDACIONES
CLASE I
1. El tratamiento con estatinas está recomendado en pacientes con aterosclerosis
vertebral o carotídea para reducir la concentración de LDL por debajo de 100 mg/dL
(Nivel de evidencia : B)
CLASE IIa
1. El tratamiento con estatinas es razonable en todos los pacientes con aterosclerosis
vertebral o carotídea que presentan accidente cerebrovascular sostenido para llevar
niveles de LDL por debajo de 70 mg/dL (Nivel de evidencia B)
2. Si el tratamiento con estatinas no es lo suficientemente efectivo, puede intensificarse
la reduccion de LDL con terapia adicional como niacina o secuestrantes de acidos
biliares (Nivel de evidencia: B)
3.
En pacientes que no toleren estatinas, la terapia de reduccion de LDL puede realizarse
razonablemente con niacina y/ó secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia
B)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

64. RECOMENDACIONES
Clase IIa
DM
1. Dieta, ejercicio y reducción de niveles de glucosa sérica con
medicamentos pueden ser útiles en pacientes con DM y
aterosclerosis arterial vertebral y carotídea extracraneal.
2. Sin embargo el beneficio en prevención de stroke NO ha
establecida cuando los niveles de HBA1c son inferiores a 7.0%
(Nivel de Evidencia: A)
3. La administración de estatinas en dosis adecuadas para
reduccion de LDL cerca o por debajo de 70 mg dl es razonable
en pacientes con DM y aterosclerosis vertebral y carotídea
extracraneal para la prevencion de ACV u otros eventos
cerebrovasculares (Nivel de evidencia B)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

65. RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Terapia antiplaquetaria con ASA 75 a 325 mg dia, se recomienda
para pacientes con aterosclerosis obstructiva o no obstructiva que
comprometa arteria vertebral y o carotida extracraneal, para
prevenir IAM y ACV, AUNQUE el beneficio no se ha establecido en
pacientes asintomaticos (Nivel de Evidencia A)
2.
En pacientes con aterosclerosis vertebral o carotidea obstructiva o
no obstructiva que hayan tenido ACV o AIT, la terapia con ASA
sola (75 a 325 mg), clopidogrel solo (75 mg dia) o la combinacion
de ASA mas dipiridamol (25 a 200 mg dia) esta recomendado
(Nivel de Evidencia B) y se prefiere sobre la combinacion de ASA
(75 mg a 325 mg dia) y clopidogrel (75 mg dia) (Nivel de Evidencia
B). La terapia del antiplaquetaria debe ser individualizada en base
a los factores de riesgo del paciente, tolerancia y costo.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

66. RECOMENDACIONES
CLASE I
Mejor ! Antiplaquetarios que la terapia
anticoagulante para pacientes con
aterosclerosis carotídea o vertebral
extracraneal con o sin sítomas isquémicos
cerebrales (Level of Evidence: C)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

67. RECOMENDACIONES
CLASE IIa
1. En pacientes con aterosclerosis carotidea o
vertebral extracraneal que tengan indicación
para anticoagulación como FA o válvula
protésica puede ser benefica la admon de
antagonistas de vitamina k como warfarina
para prevenir eventos isquémicos por
enfermedad carotidea
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

68. RECOMENDACIONES
CLASE IIa
2. En pacientes con contraindicación para ASA,
incluído alergia, la administración de
ticlopidina 250mg dos veces al día o
clopidogrel 75 mg día es razonable (Level of
Evidence: C)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

69. RECOMENDACIONES
CLASE III: NO BENÉFICO
1. Anticoagulación plena con heparina de bajo
peso molecular no está recomendada para
aquellos que hayan presentado ACV o AIT en
el momento AGUDO (Level of Evidence: B)
2. Dar clopidogrel mas ASA NO ES recomendado
en los primeros 3 meses del ACV o AIT (Level
of Evidence: B)
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

70. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

71. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

72. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

74. CLASE IIa

75. CLASE IIb

76. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

77. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

78. CONCLUSIONES
• Cirugía luego de un estricto diagnóstico no-invasivo o
invasivo, de acuerdo a las posibilidades de cada centro,
en pacientes con síntomas de territorio carotídeo y que
tengan una estenosis 70%
• En pacientes con estenosis sintomática <50% el
tratamiento médico es superior al quirúrgico.
• Los pacientes que tengan una estenosis sintomática
entre el 50 y 69% deberán ser evaluados estrictamente
en forma individual para definir si podrán o no
beneficiarse con cirugía.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94

79. Woman
Power
Gracias !

80. Enfermedad Carotídea
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente - Medicina Interna UNAB