1. Cefalea
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente
Medicina Interna UNAB

2. Cefalea
• Problema médico más común
• Prevalencia de migraña 12-16% en USA y
Europa
• Cefalea tensional es la más frecuente
• Más frecuente en mujeres que en hombres
• Cluster más frecuente en hombres
Biomed Pharmacother. 1995;49(10):452

3. Cefalea
• En 1993 se perdieron 150 millones de días de
trabajo debido a migraña y 329 mil días
escolares en Estados Unidos
Headache. 1993;33(1):29.

4. Factores desencadenantes
Arch Neurol. 1995;52(2):129

5. Cefalea
• Factores agravantes
– Estrés psicosocial
– Frecuente ingesta de alcohol
– Factores medioambientales

6. • Edad de inicio
•
•
Presencia o ausencia de aura o prodromos
Intensidad, frecuencia y duracion de los ataques
Cefalea
• Numero de días con cefalea al mes
• Tiempo y tipo de inicio
• Calidad, sitio, irradiación
• Sintomas asociados
• Historia familiar de migraña
• Factores precipitantes y aliviadores
• Relacion con la comida o el alcohol
• Respuesta a algun tratamiento
• Alteracion reciente en la vision
• Asociado a trauma reciente
• Cambios en el sueño, ejercicio, peso o dieta
• Estado general de salud
• Disfuncion
• Hormonas
• Ciclo menstrual
• Asociacion medio ambiental

8. American Academy of Neurology
Qué tan frecuentemente usted tiene cefalea intensa (sin tratamiento es dificil funcionar?)
Qué tan frecuentemente tiene cefaleas leves ?
Qué tan frecuentemente usa medicamentos para aliviar su cefalea?
Ha habido algún cambio reciente en sus cefaleas?

9. XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
• Es la primera o la peor cefalea de su vida
• Que tan intenso es el dolor en la escala de 0 a 10
• Presenta cefalea con frecuencia
• Este episodio de cefalea es como los que
presenta usualmente
• Que síntomas asociados tuvo antes y durante el
episodio
• Como empezó el dolor súbito o gradual

10. XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias
• Donde es su dolor
• Que clase de dolor tiene
• Tiene otros problemas médicos
• Toma algún medicamento
• Ha tenido algún trauma en la cabeza reciente

11. Cefalea
• Al examen fisico
– Tension arterial
– Cuello
– Ojos
– Malformaciones AV
– Arteria temporal
– Alteracion de pares craneales
– Fundoscopia
– Otoscopia
– Test de cordinacion
– Simetria
– Alteracion motora
– Sensibilidad

12. Banderas rojas de la cefalea
• Mayor de 50 a
• Inmunosupresion
• Cáncer
• Primera o peor cefalea de su vida
• Inicio subito del dolor
• Cambio en el patron de una cefalea cronica
• Cefalea desencadenada con el esfuerzo, como
coito, ejercicio, valsalva
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

13. Banderas rojas de la cefalea
• Cefalea matutina, nocturna o que despierta al
paciente
• Cefalea que progresa rapidamente en intensidad
• Fiebre u otros sintomas sistemicos
• Apariencia toxica
• Alteracion del estado de conciencia
• Rigidez de nuca
• Deficit neurologico
• Convulsiones
• Papiledema
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

14. FIEBRE

15. Pacientes de bajo riesgo
– No hay cambios en el patrón de su dolor
– No tienen banderas rojas que indiquen causa
secundaria
– Los signos vitales examen físico y neurológico son
normales
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

16. Cefalea
• Estructuras sensibles al dolor cráneo
– Piel
– Tejido subcutáneo
– Músculos
– Arterias extracraneales y periostio craneal
– Elementos delicados del ojo, oído, cavidades nasales y senos
paranasales
– Senos cavenosos intracraneales y sus grandes vasos tributarios en
especial pericavernosas
– Partes de la duramadre en la base del cráneo y arterias dentro de la
duramadre y la aracnoides
– Segmento intracraneal de la carótida interna
– Arterias meníngea media y temporal superficial
– Nervios óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo , vago y primeros
tres nervios cervicales
Capitulo: Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA

17. Cefalea
• Carecen de sensibilidad
– Cráneo , hueso
– Gran parte de la aracnoides y
duramadre sobre la
convexidad del cerebro
– Parénquima cerebral
– Epéndimo
– Plexos coroideos
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

18. Cefalea
• Nervios involucrados en la transmisión del
dolor
– Nervio trigémino en particular primera división y e
cierto grado, la segunda que transmite impulsos
desde frente, orbita, fosas anterior y media del
cráneo y superficie superior del tentorio
• Ramas esfenopalatinas del nervio facial
– Transmiten impulsos desde la región naso
orbitaria
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

19. Cefalea
• Nervios craneales noveno y decimo y los tres
primeros cervicales transmiten impulsos
desde la superficie inferior del tentorio y
desde toda la fosa posterior
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

20. Cefalea
Cefalea
• SUPRATENTORIALES
– Primera y segunda divisiones TRIGEMINO
– Nervio facial
• INFRATENTORIALES
– Raíces cervicales superiores
C1 C2 C3 , par IX,X
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

21. Cefalea
Cefalea
• Lesiones ocupantes de espacio
– Producen cefalea solo en posición que deforme,
desplace y ejerza tracción sobre vasos sanguíneos
y estructuras durales a nivel de la base del cerebro
y esto ocurre antes de que eleve la presión
intracraneal
– Elevación artificial de las presiones intrarraquídea
e intracraneal por inyección subaracnoidea o
intraventricular de solución salina estéril no da por
resultado cefalea sostenida
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

22. Cefalea
Cefalea
• Dilatación de las arterias intracraneales o
extracraneales y posible sensibilización de
estos vasos
– Luego de crisis convulsivas, ingestión de alcohol,
nitritos de las carnes frías, nitroglicerina,
glutamato sódico de la comida china
– Hipertension arteral, actividad sexual,
feocromocitoma, infecciones
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

23. Cefalea
Cefalea
• Cambios en la presión e irritación de las
paredes sinusales sensibles al dolor
– Infección o bloqueo de senos paranasales
– Viajes en avión
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

24. Cefalea
Cefalea
• Contracción sostenida sobre músculos
extraoculares y sobre iris
– Hipermetropía
– Astigmatismo
– Rara vez miopía
– Glaucoma
– Iridociclitis
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

25. Cefalea
Cefalea
• Cambios degenerativos columna cervical
– Enfermedades de ligamentos, músculos,
articulaciones de la columna vertebral
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

26. Cefalea
Cefalea
• Aumento de la presión intracraneal
– Extracción del liquido cefalorraquídeo puede
aliviar
– INFECCION O HEMORRAGIA
• Agentes químicos irritantes
– Serotonina
– Cininas plasmáticas
Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial
Adams y Victor. Principios de neurología
Viguer, J. M., (aut.)
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

27. Cefalea
International Headache Society (IHS)
–Cefaleas primarias
–Cefaleas secundarias
–Neuralgia craneal, dolor facial y otras
cefaleas
International Headache Society
http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/

28. Cefaleas primarias
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

29. Cefaleas trigeminales
• Cefalea clúster
• Hemicranea paroxismal
• Short-lasting unilateral neuralgiform headache
attacks with conjunctival injection and tearing
(SUNCT)
• Short-lasting unilateral neuralgiform headache
attacks with cranial autonomic symptoms
(SUNA)

31. Diagnostic criteria for SUNCT (short lasting unilateral
neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and
tearing)
A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-E
B. Attacks of unilateral, orbital, supraorbital, or temporal
stabbing or pulsating pain last 5 to 240 seconds
C. Pain is accompanied by ipsilateral conjunctival injection
and lacrimation
D. Attacks occur with a frequency from 3 to 200 per day
E. Not attributed to another disorder
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

32. Diagnostic criteria for SUNA (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with crania
autonomic symptoms)
A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-E
B. Attacks of unilateral orbital, supraorbital or temporal stabbing pain lasting from 2
seconds to 10 minutes
C. Pain is accompanied by one of:
1. Conjunctival injection and/or tearing
2. Nasal congestion and/or rhinorrhea
3. Eyelid edema
D. Attacks occur with a frequency of ≥1 per day for more than half the time
E. Not attributed to another disorder
Episodic SUNA:
SUNA attacks occurring for seven days to one year with pain free intervals longer
than one month
Chronic SUNA:
At least two attack periods last seven days to one year separated by remission periods of
less than one month (untreated)
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

33. Cefaleas secundarias
• Vasculares
– Disección carótida int. o vertebral
– Infarto cerebral
– Infarto de la hipófisis
– Hemorragia intraparenquimatosa
– Trombosis senos cavernosos
– Arteritis de la temporal
– Encefalopatía hipertensiva
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

34. Cefaleas secundarias
• Infecciosas
– Meningitis
– Encefalitis
– Absceso cerebral
• Trauma encefalocraneano
– Hematomas subdurales
– Hematomas epidurales
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

35. Cefaleas secundarias
• Neoplasias SNC
– Expansión aguda de masa de fosa posterior
– Metástasis
• Problemas metabólicos
– Hipoxia
– Hipercapnia
– Hipoglucemia
– Diálisis
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

36. Cefalea
• No es necesario seguir la clasificación de
manera estricta pero hay puntos que deben
tenerse en cuenta a la hora de manejar al
paciente con cefalea
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

37. Cefalea
Cefalea
• No es apropiado usar el termino CEFALEA VASCULAR para describir la
migrana y la cefalea cluster, tampoco es correcto usar el termino
cefalea por contracturas musculares al referirse a cefaleas sin migrana
tipica o caracteristicas autonomicas
• Cefalea debido a anormalidades vasculares como aneurismas o
malformaciones arteriovenosas deberian ser descritas separadamente
de la migrana o la cefalea cluster pues tienen diferentes fisiopatologias
y su manejo es diferente
• No usar el termino cefalea psicogena : Cefalea atribuida a desordenes
psiquiatricos
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

38. Cefalea
Cefalea
• Cefaleas atribuidas a errores refractivos
sugieren que la correccion de la vision puede
mejorar pero no es la unica causa de la cefalea
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

39. TIPS DIAGNOSTICOS
Caracteristica clinica Sospechar
Peor cefalea de la vida HSA
Cefalea, rigidez nuca, fiebre Meningitis
Anciano, cefalea , cambios Hematoma subdural cronico
comportamiento
Inmunosupresion, cefalea, fiebre Oportunista snc
Cefalea, dolor ocular agudo, ojo rojo Glaucoma
Cefalea, cambios de posicion nocturna , Lesion ocupante de espacio
matutina
Cefalea temporal, cambios visuales Arteritis de la temporal
mayor de 50 a
Hipertension, cefalea, deficit ECV hemorragico o isquemico
neurologico
XII Curso de actualizacion en medicina interna
Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina
Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

40. Consorcio Guia practica 2000, Imagenes en paciente con cefalea
• Neuroimagenes deben ser consideradas en cefalea no augda y con
hallazgos neurologicos o fisicos anormales
• Evidencia insuficiente para hacer recomendaciones especificas en
presencia o ausencia de sintomas neurologicos de alarma
• Neuroimagenes no deben ser de rutina en pacientes con migrana y
hallazgos neurologicos normales, a no ser que la migrana sea atipica,, o el
paciente no tenga diagnostico neurologico de migrana
• Datos insuficientes para sugerir imagenes en cefalea tensional
• Datos insuficientes para recomendaciones de RMN por encima de la TAC
en pacientes para mejorar el estudio imaginologico
Neurology 2000; 54:1553

41. Cefalea
• Indicaciones de TAC cerebral antes de puncion
lumbar en pacientes con meningitis
– Convulsiones
– Alteracion estado de conciencia
– Papiledema
– Deficit neurologico focal
– Inmunosupresion

42. Cefalea
Imágenes
IMAGENES
• Cambio reciente del patron
• Progresiva
• Sintomas focales neurologicos
• Inicio con el esfuerzo
• Inicio despues de los 40 a

43. Indicaciones puncion lumbar
• Indicado en pacientes con cefalea y sospecha
de hemorragia subaracnoidea y TAC normal o
negativo
• Sospecha de infeccion o cefalea de etiologia
inflamatoria

44. Migraña
El aura tipica tiene al menos una de estas
caracteristicas sin deficit motor :
• Alteraciones visuales hasta perdida de la vision
• Alteraciones sensitivas
• Alteracion del habla

45. Migraña
El aura debe tener al menos una de las
siguientes caracteristicas :
• Sintomas visuales homonimos o unilaterales
• Se desarrollan gradualmente en mas de 5 min
• Cada sintoma dura entre 5 y 60 minutos

46. Migraña
Migraña
• Sistema trigemino vascular
• Sensibilización

56. Migrana
Abortar crisis
• Iniciar con farmacos seguros y economicos e ir
aumentando
• Pacientes ambulatorios con cefalea moderada
usar triptanes
• Emesis : Clorpromazina !
– Metoclopramida 
Neurology. 2004;62(8):1338.
BMJ. 2008;336(7657):1359.

57. Migrana
Abortar crisis
• Sumatriptan succinato 85 mg mas naproxeno 500
mg parece ser mas efectiva que la monoterapia
para tratamiento de la crisis
• Luego de dos horas , la combinacion de
naproxeno y sumatriptan fue mas efectiva que
sumatriptan solo
• Combinacion efectiva para una respuesta
sostenida de 2 a 24 horas
• Bien tolerada
• Efectos adversos: disquinesia, somnolencia,
parestesias y nausea
Neurology. 2004;62(8):1338.
BMJ. 2008;336(7657):1359.

58. Migraña
Abortar crisis
• Dexametasona EV , IM para reducir
recurrencia temprana de cefalea (10 - 25 mg)
• Ergotamina sublingual, oral, o rectal
ergotamine es la droga de eleccion en muy
pocos pacientes debido a efectos secundarios
– Depronto >48 horas
Neurology. 2004;62(8):1338.
BMJ. 2008;336(7657):1359.

59. Migraña
Abortar crisis
• Tratamiento abortivo es usualmente mas
efectivo si es dado tempranamente , mejor en
dosis altas no tan seguidas
• Acetaminofen no es recomendado en
pacientes que requieran medicaciones
frecuentes debido a que produce cefalea de
rebote
Neurology. 2004;62(8):1338.
BMJ. 2008;336(7657):1359.

60. Terapia profiláctica en migraña
• Mas de 4 crisis al mes que duren al menos 12
horas con marcado compromiso
• Prevenir futuros danos neurologicos en
presencia de migranas no comunes como la
migrana hemiplejica, la migrana basilar, la
migrana con aura prolongada o el infarto
migranoso
N Engl J Med 2002; 346:257

61. Terapia profilactica en migrana
Calcium channel blockers
Verapamil 120 mg/day 720 mg/day Benefit may be noted after 3 to 4 weeks on
therapeutic dose; contraindicated in patients with heart block, hypotension, heart failure, atrial
flutter and fibrillation
Nifedipine 30 mg/day 180 mg/day
Diltiazem 60 mg/day 360 mg/day
Nimodipine 20 mg/day 60 mg/day
Flunarazine (not approved in U.S.)
Tricyclic antidepressants
Nortriptyline 10 mg/day 125 mg/day Established role in headache prophylaxis;
contraindicated in patients with urinary retention, glaucoma and bundle
branch block; severe anticholinergic effects and weight gain can be limiting
Amitriptyline 10 mg/day 250 mg/day
Clomipramine 10 mg/day 250 mg/day
Desipramine 10 mg/day 200 mg/day
Doxepin 10 mg/day 250 mg/day

62. New antidepressants
SSRIs Role in headache prophylaxis not established; less anticholinergic side effects; generally
better tolerated
Fluoxetine 10 mg/day 80 mg/day
Paroxetine 10 mg/day 40 mg/day
Sertraline 25 mg/day 200 mg/day
Other
Bupropion 75 mg/day 300 mg/day
Monoamine oxidase inhibitors
Phenelzine 15 mg/day 90 mg/day Save as a last resort; need strict dietary and medical
screening; tyramine-free diet
Beta blockers
Propranolol 60 mg/day 320 mg/day Benefit may lag 3 to 4 weeks; contraindicated in patients
with asthma, diabetes mellitus, heart failure, heart block; depression, impotence, or
hypotension may limit use
Nadolol 40 mg/day 240 mg/day
Timolol 10 mg/day 40 mg/day
Atenolol 50 mg/day 150 mg/day
Metoprolol 50 mg/day 300 mg/day

63. Serotonin antagonists
Methysergide 2 mg BID 8-14 mg/day in divided doses Drug holiday is a must to
prevent retroperitoneal fibrosis; sedation and weight gain limit usefulness
Cyproheptadine 4 mg QHS 4-8 mg TID
Anticonvulsants
Phenytoin 300 mg/day Cosmetic side effects
Carbamazepine 100 mg/day 200-600 mg TID Needs to monitor CBC, LFTs
Valproate 250 mg BID 500 mg TID/QID High teratogenicity incidence
Gabapentin 100 mg TID or 300 mg QHS 300-800 mg TID No blood monitoring
required
Topiramate 25 mg/day 100 mg BID Slow titration minimizes adverse events
Weight loss and metabolic acidosis common
Ergot derivatives
Methylergonovine 0.2 mg/day 0.2 mg/day Typical ergotamine precautions

64. Alternativas
• Terapia de relajacion
• Acupuntura
• Psicoterapia
• Petasites hybridus
• Coenzima Q10
• Hipnosis
• Toxina Botulinica
• Estimulacion electrica
• Cirugia