greffe de moelle osseuse

1. GREFFE DE MOELLE
OSSEUSE CHEZ L’ENFANT
CHU MUSTAPHA
CLINIQUE MEDICALE INFANTILE
Dr. B MOUDJAHED

2. PLAN
I - INTRODUCTION
1- Définition
2- rappel physiologique
3- Historique
II – LES DIFFERENTS TYPES DE GREFFE.
III- LES DIFFERENTS TYPES DE GREFFON.
VI – LES GREFFES AUTOLOGUES.
1-CHOIX DU DONNEUR.
2-REALISATION DE LA GREFFE
Évaluation pré greffe du receveur
Préparation du donneur
Conditionnement
Greffe proprement dite
3-LES INDICATIONS DE L’ALLOGREFFE
4- COMPLICATIONS
immunologique
non immunologique
V - AUTOGREFFE DE MOELLE OSSEUSE
VII - CONCLUSION

3. INTRODUCTION
 La transplantation de moelle est une greffe
consistant à transférer de la moelle osseuse d'un
individu sain à un autre souffrant d'une pathologie
de sa moelle. Elle peut être l'unique voie de guérison.
 Il est aujourd’hui souhaitable de ne plus parler de «
greffe de moelle » mais de « greffe de cellules souches
hématopoïétiques (CSH) » dans la mesure, d’une part
où seules les cellules souches hématopoïétiques sont «
intéressantes » en matière de greffe, et d’autre part où
la majorité des greffes faites le sont à partir de cellules
souches hématopoïétiques d’origine sanguine.

4. On peut distinguer trois types de greffes :
 L’allogreffe de moelle osseuse, utilise un greffon
médullaire provenant d'un donneur sain qui doit
être HLA semblable au receveur.
 L’autogreffe de moelle osseuse, utilise la propre
moelle du patient .
 Greffe syngénique: Provenant d'un jumeau
génétiquement identique .

5. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
 La moelle osseuse rouge hématopoïétique est un tissu,
localisée dans les os courts (cuboïde, astragale,
scaphoïde…) ou plats (os iliaque, omoplate, sternum…) et
dans l'épiphyse des os longs (tête du fémur, plateau tibial,
malléoles…) et les vertèbres.
 C’est le lieu de naissance et de maturation des différents
éléments figurés du sang qui sont :
-- les globules rouges qui apportent l’oxygène.
-- les globules blancs qui défendent l’organisme contre les
microbes.
-- les plaquettes qui permettent la coagulation du sang.
Toutes ces cellules sont issues de cellules dites cellules
souches hématopoiétiques (CSH).

6. Le système HLA:
 système qui permet au corps et à son système
immunitaire de reconnaître le Soi (ensemble des
tissus.), du non Soi (virus, bactéries, et… greffes).
Chaque corps humain possède un code HLA qui lui est
propre et qui se retrouve à la surface de ses cellules.
Ainsi, tout corps étranger ou cellule qui ne présente pas
les 'bons' marqueurs HLA à sa surface se fait attaquer
par le système immunitaire.
 Le code HLA d'un individu est déterminé par les
différents allèles qui représentent les 6 gènes (A, B, C,
DR, DQ et DP). Ces gènes sont tous présents sur le
chromosome n°6 et comptent de nombreux allèles .

7. HISTORIQUE
 Premières expérimentations animales ont eu lieu au
début des années 1950.
 Les premières transplantations de moelle ont été
faites chez l'être humain en 1957par E. Donnall
Thomas à New York, aboutissant au décès des 6
receveurs en moins de trois mois. Elles ont été faites
à une époque où la notion d‘histocompatibilité
n'existait pas. Les premiers succès prolongés datent
des années 1970 et la première description de réussite
en cas de donneur non apparenté est faite peu après.
 E. Donnall Thomas a reçu le Prix Nobel de médecine
en 1990 pour ses avancées dans le domaine.

8. LES DIFFERENTS TYPES DE
GREFFES
/ LES DIFFERENTS TYPES DE
LES ALLOGREFFES
LES GREFFES AUTOLOGUES
 L'allogreffe se distingue de l'autogreffe, dans
laquelle le greffon est prélevé sur le patient lui-
même, et de la xénogreffe, effectuée entre deux
individus d'espèces différentes. Les greffes
pratiquées entre deux vrais jumeaux ne sont pas
des allogreffes.

9. LES ALLOGREFFES
 L’allogreffe suppose un donneur de CSH, différent du
receveur, mais sélectionné en fonction de certains critères
d’histocompatibilité avec le receveur.
 1- Il est le plus souvent exigé une compatibilité parfaite
entre donneur et receveur dans le système majeur
d’histocompatibilité, le système HLA:
- au niveau des antigènes de classe I (HLA-A, HLA-B,
HLA-C)
- au niveau des antigènes de classe II (HLA-DRB1, HLA-
DQB1)
 Actuellement les typages HLA sont fait au niveau allélique
dit à « 4 digits » grâce à l’apport de la biologie moléculaire.
Cette définition des phénotypes exprime parfaitement le
polymorphisme du système majeur d’histocompatibilité.

10.  Dans environ 80% des cas aujourd’hui, le donneur
compatible est un frère ou une sœur du receveur: Il s’agit
alors d’une greffe dite « géno-identique ».
 Un cas particulier de greffe géno-identique est la greffe «
syngénique » réalisée entre jumeaux monozygotes.
 Les autres greffes allogéniques sont faites à partir de
donneurs volontaires non apparentés, inscrits sur des
fichiers nationaux et internationaux. Actuellement plus de
13 millions de donneurs volontaires sont ainsi répertoriés
dans le monde. Ces greffes sont dites « phéno-identiques ».
 2- Dans certains cas, une moindre compatibilité peut être
acceptée; il s’agit alors de greffes « mismatch » où existe
une différence entre donneur et receveur portant sur un ou
plusieurs antigènes HLA.
 3- La compatibilité érythrocytaire ABO Rh n’est pas
nécessaire entre donneur et receveur.

11. LES GREFFES AUTOLOGUES
 Donneur et receveur sont la même personne,
porteuse le plus souvent d’une maladie maligne du
tissu hématopoïétique ou d’une tumeur solide. Les
CSH sont prélevées à un moment de la maladie où
l’on pense qu’elle se situe au niveau le plus bas.
 Après traitement préalable ou non, elles subissent
une congélation et sont cryoconservées pour une
durée variable, jusqu’à utilisation à des fins de
réinjection autologue.

12. LES DIFFERENTS TYPES DE
GREFFON
(LES DIFFERENTES SOURCES DE CSH)
LA MOELLE OSSEUSE
LE SANG PERIPHERIQUE
LE SANG PLACENTAIRE

13. LA MOELLE OSSEUSE
 C’est la source « historique » de CSH, utilisée dans le cadre des
allogreffes et des autogreffes. La moelle est prélevée sous anesthésie
générale au niveau des crêtes iliaques et éventuellement du sternum. Le
volume de moelle prélevée varie avec le poids du receveur; en moyenne
600mL à 1 L (au maximum 20mL/Kg de poids du donneur) permettant de
recueillir de l’ordre de 2 à 3 x 10 8 cellules nucléées par kg de poids de
receveur (les progéniteurs hématopoïétiques se trouvent dans les cellules
nucléées de la moelle).
 Les trocarts d’aspiration étant dirigés dans différentes directions.
-La MO prélevés est en milieu de culture hépariné et puis filtrée (éliminer les
particules osseuses et graisseuses).
-Placées dans des poches de transfusions sanguine
-Kits a usage unique en évitant le maximum de manipulations.
-Il n’y a pas de risque particulier à cette intervention en dehors du risque
habituel lié à l’anesthésie.

14. LE SANG PERIPHERIQUE
 Le sang périphérique adulte renferme
physiologiquement un très petit nombre de CSH
non utilisables en pratique. Toutefois l’on peut
maintenant mobiliser ces CSH grâce aux facteurs
de croissance hématopoïétiques(G-CSF).
 L’intérêt à prélever des CSH périphériques est lié
au fait que l’on évite une anesthésie générale ,et que
l’on peut recueillir un plus grand nombre de
progéniteurs hématopoïétiques ceux- ci seront
prélevés par cytaphérèse au 5ème jours.
Deux a trois cytaphérèse sont nécéssaires afin
d’obtenir un nbre suffisant de cellules hémato-
compétantes

15. LE SANG PLACENTAIRE
 Le sang contenu dans le cordon ombilical renferme un grand nombre de
CSH, même si le volume de sang en pratique disponible est modeste (80
à 200 ml). Ces CSH sont utilisées essentiellement dans le cadre
d’allogreffes non apparentées, très rarement lors de greffes familiales.
 Des banques de sang placentaire se sont constituées dans le monde où le
sang placentaire est recueilli après autorisation maternelle, puis
cryoconservé après que l’on a effectué les typages HLA et les tests de
sécurisation microbiologique. Actuellement plus de 350 000 unités sont
validées dans ces banques et mises à la disposition des médecins
greffeurs.
 Les CSH de sang placentaire sont intéressantes car elles présentent,
d’un point de vue immunologique, une certaine « naïveté » autorisant
probablement une liberté un peu plus grande en matière de compatibilité
HLA sans aggraver pour autant les risques de conflits immunologiques
post-greffe.
 Ce sang est souvent destiné à des enfants car la quantité limitée de
cellules - souches s'y trouvant ne permet pas toujours de soigner un
malade de plus de 50 kg.

16. LES GREFFES
ALLOGENIQUES

17. CHOIX DU DONNEUR
 la recherche d'un donneur, va en premier lieu se
retourner vers les membres de la fratrie (frères et
sœurs) du malade pour retrouver les mêmes
marqueurs HLA.
 il existe une chance sur quatre (25%) pour que
deux membres d'une fratrie possèdent le même
code HLA .
 La tranche d’age:18- 60 ans.

18.  Si aucun des membres de la fratrie ne possède le
même code HLA que l’enfant.
 Greffon a partir d’un donneur non apparenté mais
ayant un phénotype HLA identique (Greffon
mismatch).
 Familial ou non apparenté, il s’agit le plus souvent
aujourd’hui d’un donneur de CSH issues du sang
périphérique. En effet depuis quelques années
maintenant, partout dans le monde, on réalise plus
de greffe de CSH issues du sang périphérique que de
greffe de moelle osseuse

19. REALISATION DE LA GREFFE
EVALUATION PREGREFFE DU
RECEVEUR
EVALUATION DU DONNEUR
CONDITIONNEMENT
GREFFE PROPREMENT DITE

20. EVALUATION PREGREFFE
DU RECEVEUR
 Plusieurs actes sont réalisés en général dans le mois précédant la
transplantation:
 Expliquer aux parents:
- Buts
- Conditions de préparation et de réalisation: isolement ,cpc ,séquèlles
 Bilan pré greffe
1- biologique: -Groupage HLA DR DQ
- Sérologies (sérologies hepatiques,CMV,HIV,toxoplasmose)
-Phénotype érythrocytaire
-Bilan endocrinien
-Carte bactériologique: prlt sg, hémoculture, selles, urines.

21. 2- radiologiques: écho cœur FE, Rx pul , Rx des sinus
 décontamination intestinale : Fungisone , Bactrim 1j/2.
 protection contre l'infection
(alimentation stérile, toilette quotidienne avec antiseptique , bain de bouche
après chaque repas au minimum, collyre dans les yeux, changement de pyjama
au moins une fois par jour, lit refait avec des draps stériles...
 rééquilibrer le bilan sanguin ( transfusion de GR, plaquettes) Transfusion
sanguine:sg isogroupe isorhésus déleucocyté déplaquétté irradié .
 Consultation anésthésie.
 Maintien de l'équilibre hydroélectrolytique
 alimentation (abondante et décontaminée)
Avant l’entrée du patient en secteur stérile, un cathéter central est placé au bloc
opératoire avec une asepsie rigoureuse: cathéter intra cave .

22. EVALUATION DU
DONNEUR
 Consentement
 Bilan pré don de moelle:
1- biologiques: groupage HLA
sérologies virales et parasitaires
phénotype érythrocytaire
2- radiologiques: échographie cardiaque (CI anesthésie )
Rx pulmonaire
 Consultation pré anesthésie.
 LE donneur sera hospitalisé la veille du prélèvement et sortira
24h après.

23. CONDITIONNEMENT
 a un double but:
-Dans tous les cas il doit assurer une immunosuppression suffisante du
receveur afin d’empêcher le rejet de greffe.
- Lorsque le malade est porteur d’une maladie tumorale il doit aussi viser
à éradiquer cette maladie.
 Les premiers conditionnements sont actuellement qualifiés de
Myéloablatifs qui permet la destruction supposée définitive des CSH
du receveur.
 entraine Morbidité et mortalité élevée dont l’incidence augmente
avec l'âge et les comorbidités du receveur.
 Le conditionnement fait appel soit à une association chimiothérapie
très intensive - irradiation corporelle totale soit à une chimiothérapie
très intensive seule
 Le malade est hospitalisé l5 jours avant la date de la greffe, dite jour 0.
La décontamination digestive et les différentes prophylaxies
médicamenteuses sont mises en route.

24. Le conditionnement est débuté 8 à l0 jours avant le jour 0 afin
d’éviter le rejet de greffe et d’éradiquer d’éventuelles cellule
tumorales /leucémiques résiduelles.
TECHNIQUE:
Irradiation corporelle totale:
Dose unique ou fractionné
 Dose unique: dose totale en général de 10Gy: pose un problème
de tolérance immédiate et surtout a long terme
Effets secondaires: pneumopathies interstitielles, maladie veino
occlusive du foie, cataracte et les trbles endocriniens…
 Le fractionnement des doses est un moyen d’obtenir une meilleur
réparation des lésions sublétales dans les tissus sains .
dose totale:12Gy délivrée en 6 fractions de 2Gy sur 3 jr.

25. Chimiothérapie:
Plusieurs types de chimiothérapie sont utilisés
 Les deux conditionnements de greffe les plus classiques sont :
ICT+ cyclophosphamide
Busulfan+ cyclophosphamide
INDICATIONS:
 Hémopathies malignes:
Conditionnement de référance: ICT en dose unique à10 Gy
cyclo 60mg/kg pdt 2 jr
Des tentatives ont été réalisé qui visent à substituer l’ICT par le
busulfan
Autres associations: cytarabine à fortes doses + ICT
ARA à forte dose + ICT et melphalan
etoposide + ICT
etoposide + cyclo+ ICT
melphalan + ICT

26.  Aplasies médullaires sévères:
Cyclo 50mg/kg seul ou avec adjonction de sérum anti
lymphocytaire.
 Cas particulier de la maladie de Fanconi:
Fragilité chromosomique → doses de chimioth réduites

27. Agents Doses
conventionnelles
toxicité extra
médullaire
Cyclophosphamide mg/kg
Melphalan mg/m2
Etoposide mg/m2
ifosfamide mg/m2
Carboplatine mg /m2
Busulfan mg/m2
50
40
360
5000
400
600
Cœur, vessie
gastro- intest, foie
foie, muqueuses
Reins, vessie, SNC
foie, reins
Foie muqueuses,
poumons

28.  Le conditionnement induit chez le receveur une aplasie
médullaire sévère avec les complications anémiques,
hémorragiques et infectieuses qui s’y attachent.
 La prise en charge de cette phase nécessite un
encadrement transfusionnel soigneux (obligation
notamment de ne transfuser que des dérivés cellulaires
irradiés pour éviter des réactions de type greffon contre
hôte transfusionnelles), des précautions particulières vis à
vis des risques infectieux (chambre stérile,
décontamination digestive, alimentation stérile).
 La période d’aplasie dure de 2 à 3 semaines environ au
terme desquelles la prise du greffon est assurée dans
pratiquement tous les cas.

29. GREFFE PROPREMENT
DITE
 Le jour de la greffe est nommé j0
 La mo est injectée quelque soit la source de CSH par voie IV
(transfusion sanguine a travers le KT intra cave pdt 1 a 4
h(volume)
 ex clinique répété (fièvre frisson, urticaire,↓ TA… )
 Pendant ce temps, le patient demeure particulièrement
vulnérable aux infections et il doit rester isolé des autres
patients.
 Des transfusions de sg et de pttes sont réalisés
périodiquement jusqu’à ce que les cellules souches greffées
rétablissent la fonction médullaire.

30. Reconstitution du système myéloïde :
Débute dés j10 post greffe
réticulocytes entre le 12-15ème jour
les globules blancs entre le 15- 20ème jour
La remontée des pttes est plus longue environ 3
semaines (j25- j50) .
Reconstitution du système lymphoide:
imprévisible et prolongée
Lym circulants du donneur sont détectés dès la 2 ème
semaine post greffe ,immature et non fonctionnelles
Lym B : taux normaux des le premier mois
Lym t : plus lentement

31. SURVEILLANCE DU POST GREFFE:
Quotidienne: l’isolement dure environ 5 à 6 semaines, période de soins
intensifs où sont traitées les complications toxiques induites par le
conditionnement, et immunologiques liées à la greffe.
Ex clinique: signes d’infection, sd hgique …
Biologique : hémogramme, hémoculture, bilan rénal, labstix, iono
bilan hépatique(transam, bili).
Si après 3 mois bonne évolution → sortie de l’hopital
Un patient est prêt à quitter l’hôpital si :
 produit une quantité suffisante de plaquettes, de globules rouges,
et de globules blancs sains.
 pas de complications graves liées au traitement.
 Les ulcères buccaux et la diarrhée diminuent ou disparaissent.
 L’appétit s’améliore permettant d’obtenir un apport suffisant en liquide et
en aliments avant la sortie de l’hôpital.
 pas de fièvre ni vomissements.

32.  1 contrôle par semaine puis les
contrôles seront espacés
 Cyclosporinémie 1 x /mois
 Le cathéter sera enlevé vers le 100
ème jour post greffe
 Durée de la surveillance : au
minimum 3 ans.

33. LES INDICATIONS DE
L’ALLOGREFFE

34. POURQUOI GREFFER DES
CSH?
 Deux circonstances peuvent être distinguées:
 Le malade est porteur d’un « déficit » constitutionnel ou
acquis de tout ou partie de son tissu hématopoïétique: aplasies
médullaires, hémoglobinopathies, déficits immunitaires
combinés sévères, anomalies enzymatiques... Dans ces cas le
greffon apportera la « partie manquante » au receveur. Il ne
peut s’agir que d’allogreffe.
 Le malade est porteur d’une « affection maligne » du tissu
hématopoïétique ou d’une tumeur maligne solide pouvant
bénéficier d’une thérapeutique à visée éradicatrice
(chimiothérapie très intensive et/ou irradiation étendue). Le
greffon apportera alors des CSH en remplacement de celles
qui auront été détruites par les traitements antitumoraux. Il
peut s’agir alors d’allogreffe ou d’autogreffe.

35. MALADIES NON MALIGNES
 aplasies médullaires constitutionnelle
(maladie de Fanconi) ou acquises.
 déficits immunitaires combinés sévères.
 hémoglobinopathies (thalassémie,
drépanocytose)
 déficit enzymatique portant sur le tissu
hématopoïétique (maladie de Gaucher...)
 autres pathologies (ostéopétrose).

36. MALADIES MALIGNES
 leucémies aiguës myéloïdes, leucémies
aiguës lymphoblastiques
 leucémie myéloïde chronique
 syndromes myélodysplasiques
 lymphomes, myélomes, leucémie
lymphoïde chronique
 syndromes myéloprolifératifs
 certaines tumeurs solides.

37. L’indication thérapeutique doit être
discutée pratiquement cas par cas, tenant
compte de la pathologie, de l’âge du
malade et de son statut hématologique
précis indiquant un pronostic « sans
greffe », de l’existence ou non d’un
donneur familial, des risques liés à la
procédure que l’on peut estimer pour
chaque cas, de l’existence ou non d’une
alternative thérapeutique.

39. LES COMPLICATIONS
IMMUNOLOGIQUES
NON IMMUNOLOGIQUES

40. LES COMPLICATIONS
IMMUNOLOGIQUES

41. Le déficit immunitaire
Le conditionnement induit chez le receveur un déficit immunitaire cellulaire
et humoral transitoire (quelques mois) mais constant et important
responsable d’éventuelles complications infectieuses:
infections virales et notamment CMV, Herpès, Varicelle-Zona, Hemophilus,
adénovirus...
infections mycotiques : aspergillus, candida, …
infections parasitaires: pneumocystis carinii
infections dites opportunistes: BK, mycobactéries atypiques, Legionnella...
Ce risque infectieux est réel et fait pour certains envisager des méthodes de
prévention systématiques: antiviraux de type acyclovir, prévention de
l’infection à pneumocystis par sulfaméthoxazole ou aérosols de pentamidine,
perfusion d’immunoglobulines polyvalentes... Le risque de pneumopathie
interstitielle représente le type même de complication pouvant survenir dans
les 3 à 6 mois après une allogreffe .La reconstitution immunitaire, à partir
des cellules souches du donneur, se réalise donc sur plusieurs mois, parfois
une année

42. Les conflits immunologiques post-
greffe entre donneur et receveur.
En dehors des greffes syngéniques, le risque potentiel de
conflits immunologiques entre les cellules du greffon et les
cellules ou tissus du receveur est toujours présent même en
situation de compatibilité HLA apparente. Cependant plus
l’on s’éloigne de la situation de compatibilité HLA plus le
risque de conflit existe. En situation comparable de
compatibilité HLA le risque de conflits immunologiques est
beaucoup plus important s’il s’agit d’un donneur non
apparenté.

43. 1. Le rejet (HVG)
 Le rejet: persistance, après le conditionnement, de
lymphocytes T de l’hôte capables de s’activer et de
rejeter le greffon
 Le risque de rejet est, dans les circonstances
habituelles de greffe, très faible (<= 1%) en raison de
la très importante immunosupression induite chez le
receveur par le conditionnement.
 Il est favorisée par :
 la disparité HLA entre donneur et receveur
 l’utilisation d’un conditionnement non myéloablatif
 l’utilisation d’un greffon pauvre en cellules CD34+
 la déplétion en cellules T du greffon

44. 2. La réaction du greffon
contre l’hôte(GVHD)
 Le risque de réaction du greffon contre l’hôte est par contre
beaucoup plus important car les conditions d’apparition de
celle-ci sont réunies après une greffe allogénique de CSH:
 un receveur très immunodéprimé, incapable de rejeter les
cellules allogéniques transfusées.
 un greffon riche en cellules allogéniques immunocompétentes
(lymphocytes T) qui vont identifier les cellules et tissus du
receveur comme « étrangers » au donneur.
 Cette réaction immunitaire (en anglais Graft Versus Host
Disease: GVHD) est donc liée à la réactivité des cellules
immunocompétentes du donneur contenues dans le greffon
vis à vis d’antigènes cellulaires et/ou tissulaires (HLA ou
non) du receveur amplifiée par l’action de nombreuse
cytokines (IL2, TNFα, interféron γ...)

45.  La GVHD survient dans près de 30% des cas après
une allogreffe familiale géno-identique et plus de 80%
des cas après une allogreffe phéno-identique.
 Elle se manifeste de deux façons:
- GVHD aiguë: survenant classiquement dans les 100
premiers jours après la greffe. Les organes cibles sont
essentiellement la peau (éruptions plus ou moins
étendues avec parfois véritable décollement cutané), le
tube digestif (diarrhées parfois profuses), le foie (ictère
cholestatique) mais aussi le poumon (pneumopathies
interstitielles)...
- GVHD chronique: survenant classiquement au delà
des 100 premiers jours après la greffe. Les manifestations
sont très variables d’un malade à l’autre. Cette maladie
ressemble à certaines maladies auto-immunes telles la
sclérodermie, la cirrhose biliaire primitive, le syndrome
de Gougerot-Sjögren, la maladie coeliaque, la bronchiolite
oblitérante.

46.  Certains facteurs favorisent la survenue d’une GVH :
 les greffes réalisées en poussée de l’hémopathie ;
 l’utilisation d’un conditionnement alourdi ;
 les infections après la greffe;
 la disparité HLA : cela explique la plus grande incidence de
GVHD dans des greffes non apparentées ;
 le type de greffon : les greffes réalisées à partir de sang
placentaire s’accompagnent moins fréquemment de GVHD que
les greffes à partir de la moelle ou de CSP.
Traitement préventif: drogues utilisées:MTX+ciclosporine
But:blocage des lym du donneur
10 jours avant la transplantation
3 mois après
le MTX peut être remplacé par une CTC
SAL
Traitement curatif: methylprédnisolone ou prednisone 2 mg/kg
Échec: SAL

47. LES COMPLICATIONS NON
IMMUNOLOGIQUES
En dehors même des complications
infectieuses déjà vues, la réalisation
d’une greffe allogénique induit, chez le
receveur, de très fréquentes
complications liées à la « toxicité »
propre à la procédure.

48. 1. Complications précoces:
 Surviennent le premier mois post
greffe.
 Tous les organes peuvent être
touchés.
 Aggravés par l’aplasie sévère des 3
premières semaines.

49. Complications gastro- intestinales:
 Stomatite: prévenue par l’acyclovir.
 Nausées et vomissements.
 oesophagite: mycosique,herpétique, CMV.
 Diarrhée: par conditionnement les 3 premières sem
ou surinfection intestinale virale ultérieurement.
impose une PEC nutritionnelle: nutrition parentérale
hyper calorique et une compensation des pertes hydro-
électrolytique.
Complications rénales:
insuffisance rénale aigue avec ou sans anurie et une nécrose
tubulaire aigue
mécanisme multifactoriel:
- mdts néphrotoxiques (amphotéricine B, ciclosporine)
- État septique sévère avec déséquilibre hydro- électrolytique

50. Cystite hémorragique:
10 a 20%
Précoce: Toxicité du cyclo
tardive viral: CMV adénovirus
clinique: hématurie micro ou macroscopique, uropathie exsudative
Prophylaxie: hyperhydratation
Complications pulmonaires;
5 a 10%
Pneumopathie interstitielle:
clinique:Toux productive dyspnée, hypoxie
Rx pul: infiltrat interstitiel
LE CMV est l’étiologie principale , entre la 2- 18 semaines.
Facteurs de risque: GVH aigue sévère , ICT, hémopathie maligne greffée a un
stade avancé.
Prophylaxie: sg déleucocyté CMV négative
Autres étiologies: virale
fongique: aspergillaire
pneumocystis carinii

51. Complications neurologiques:
rares 3-4%
des leuco- encéphalopathies .
convulsions :Toxicité de la ciclosporine
rarement des polynévrites et polyradiculonévrite

52. Complications inféctieuses précoces·
 Pendant les premières semaines postgreffe, c’est-à-dire pendant la
période d’aplasie, le risque est celui d’infections bactériennes et
fongiques.
Infections bactériennes
environ 70 % son dues à des CGpositif (principalement staphylocoques à
coagulase négative en rapport avec l’utilisation de cathéters veineux
centraux)
environ 30 % sont dues à des BGN :entérobactéries ou bacilles pyocyaniques
Facteurs favorisants:
 voies veineuses centrales
 l’utilisation de conditionnemet lourds.
Les infections pulmonaires sont fréquentes..
Les lésions ano rectales peuvent être le point de départ de cellulites extensives et
nécrosantes.
La bouche est souvent le siège d’une mucite.
Les infections du tube digestif sont volontiers sévères et liées à des bacilles à
Gram négatif. -

53. Conduite à tenir:
En raison du risque vital que représente une infection chez
l’aplasique, l’instauration d’une antibiothérapie, en cas de
fièvre, est une urgence..
L’association d’une b-lactamine active sur les bacilles à Gram
négatif et d’un aminoside reste l’association de référence.

54. Infections fongiques
Infection à Candida:
La bouche, l’oesophage et le tube digestif sont fréquemment le siège
d’infections à Candida.
Le tube digestif peut être le point de départ de candidose systémique
Infection à Aspergillus:
C’est, par ordre de fréquence, le deuxième agent fongique
responsable d’infections chez les patients allogreffés.
La contamination la plus habituelle se fait par inhalation de spores.
prévention est réalisée par l’isolement des patients dans des
chambres à haut renouvellement d’air filtré.
Les localisations les plus fréquentes sont les localisations
pulmonaires et sinusiennes.
La dissémination hématogène peut être responsable de localisations
cérébrales, hépatiques, spléniques, digestives..

55. Maladie veino occlusive du foie:
Obstruction non occlusive des veines centro- lobulaires
Entre le 7 ème et le 30 ème jr après la greffe
s.cliniques: ictère , HPM avec dl au niveau HCD,
prise de poids inexpliquée, HTP
s.biologiques: hyperbilirubinémie constante,↑transam, ↑PAL
Conséquence directe du conditionnement en particulier de
ICT.
Divers traitements préventifs ont été proposés mais aucun n’a
fait ça preuve.
 Autres cpc hépatiques:
 hépatopathie toxique, post chimio et post rx
 Hépatopathies infectieuses
 hépatite B donneur porteur chronique d’Ag Hbe.

56. complications endocriniennes:
Les gonades: La probabilité de stérilité est très importante en
raison de la toxicité du conditionnement sur les cellules
reproductrices.
 La croissance est très souvent affectée chez le jeune enfant
après greffe de CSH surtout s’il y a eu irradiation corporelle
totale. Celle-ci est d’ailleurs en général contre-indiquée chez
l’enfant de moins de 3 ans.
 La thyroïde:
-Une hypothyroïdie liée à l’irradiation peut être observée.
- -Chez les malades porteurs de GVHD chronique, des
phénomènes dys-immunitaires (thyroïdite) sont fréquents.

57. 2. Complications tardives:
Infections secondaires:
Infections virales:
 Infections à cytomégalovirus
Elles surviennent chez 60 % des patients séropositifs avant la greffe
et chez 30 % des patients séronégatifs greffés à partir d’un donneur
séropositif
 Virus de la varicelle et du zona
 HHV-1
fréquentes, localisées principalement au niveau de la bouche, de la
peau Cette fréquence justifie l’utilisation systématique d’acyclovir
durant l’aplasie survenant après le conditionnement.
Infections non virales :
toxoplasma gondii, anguillulose.

58. Complications oculaires:
Après ICT le risque de cataracte et de 75% a 6 ans
Complications thyroïdiennes:
Observées chez 40% des transplantés
Troubles de la croissance:
Un retard de croissance en rapport avec un deficit de secretion de GH secondaire
a l’irradiation du SNC est possible
Sterilité:
Chez l’enfant ICT est responsable d’un retard pubertaire chez le garçon et de
l’absence de puberté chez la fille
Néoplasies secondaires:
tumeurs solides(ADK rectal: carcinome buccal; glioblastome…)
Lymphomes
Autres: alopécie définitive, cpc musculo-squelettiques et osseuses, nécrose
aseptique.

59. LA MORTALITE LIEE A LA
GREFFE
L’ensemble des complications immunologiques et non
immunologiques induit une mortalité liée à la procédure,
c’est à dire indépendante de la pathologie initiale pour
laquelle le malade a été greffé, de l’ordre de 15 à 30%.
Ce risque est bien évidemment variable avec l’âge du malade,
ses antécédents, l’importance des traitements antérieurs, le
degré de compatibilité HLA entre donneur et receveur...Il
faudra, dans tous les cas, tenir compte de ce risque de
mortalité liée à la greffe dans le choix de l’indication

60. LA GREFFE AUTOLOGUE OU
AUTOGREFFE
 Elle consiste à prélever une certaine quantité de mœlle
osseuse du patient à un moment de l'évolution de sa
maladie où sa moelle est riche et à peu près normale selon
les critères habituels(rémission complète)
 Elle sera ensuite traitée par chimiothérapie pour tuer le
maximum de cellules malignes.
 Ensuite congelée et conditionnée.
 Le malade sera préparé comme pour une allogreffe.

61. CONCLUSION
La greffe de moelle est une technique hautement spécialisée qui
nécessite d’importants moyens en personnel et en équipement. Elle
représente le meilleur traitement, d’un certain nombre d’affections
hématologiques, malignes ou non . Néanmoins, d’ importants progrès
restent à faire dans de nombreux domaines. Nous en citerons trois : les
conditionnements à la greffe doivent gagner en activité anti tumorale
et perdre en toxicité ; des techniques de prévention plus efficaces de la
GVH sont nécessaires, le pool des donneurs non apparentés doit être
augmenté,. Enfin, une nouvelle source de cellules hématopoïétiques le
sang du cordon ombilical. Cette technique apparaît déjà prometteuse
pour les greffes intrafamiliales. Certains arguments expérimentaux
laissent espérer que cette méthode pourrait être intéressante dans les
greffes non apparentées.

62. BIBLIOGRAPHIE
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hématopoïétiques en hématologie. EMC (Elsevier SAS, Paris),
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hématopoïétiques:réalisation et complications.EMC (Elsevier SAS,
Paris), Hématologie, 13-061-A-10, 2010.
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Flammarion,1995,
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offert par: http://www.LLS.org.canada
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 Albert HADDAD,Don de moelle osseuse;Hopital Saint Lois,Paris.
 Professeur J P.VANNIER; Greffe de moelle osseuse ,http://:www.titoine-
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63.  Professeur Ibrahim Yakoub AGHA:greffe de cellules souches
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