Ateroesclerosis y Síndromes Coronarios

1. Síndromes Coronarios

2. ateroesclerosis

3. Dislipidemia

4. Lipoproteinas

5. Aterogénesis

6. Adhesiónendotelialcrónica

7. DisfunciónEndotelial

8. Proliferacióny migracióncelular

9. Estría Grasa

10. Formaciónde placafibroadiposa

11. Clasificaciónde lesionesAteroesclerosas

12. Fases de desarrolloy expansiónde la placa

13. Rupturay trombosis

15. Estudio de SICA

19. Angina Inestable(Concepto) Angina inestable debe de reunir cuando menos alguno de los siguientes: A.) Angina de Reposo: Angina que ocurre en reposo, usualmente mayor a 20 min, y que tiene una semana o menos de haber iniciado. B.) Angina de Reciente Inicio: Angina de severidad cuando menos CF III CCSC, con inicio en los últimos 2 m. C.) Angina in Crescendo: Previamente detectada como estable que se ha tornado más frecuente, de mayor duración, con deterioro de su clase funcional.

20. Angina CCS CF Característica I La actividad habitual no produce angor II La actividad habitual limitada III Marcada limitación de la actividad habitual IV Angina de mínimos esfuerzos y de reposo

22. Estudio del SICA

23. SICA TEP Pericarditis Disección Ao Neumotórax DOLOR TORÁCICO Angor Atípico (HAS – CMH – EAo) Pleuritis Muscular- Neuropático Somatización GI Estudio de SICA - Clínico

25. Sexo masculino

26. Hipertensión

27. Diabetes mellitus

28. Hipercolesterolemia / Hipertrigliceridemia

29. Tabaquismo

31. Hipertrofia de VI

32. Alcohol / Cocaina

33. Obesidad

34. Sedentarismo

35. Homocisteinemia

37. Nausea, vómito (deseo de defecar)

38. Diaforesis, piel pálida y fría

39. Disnea

41. Extrasístoles u otros transtornos del ritmo

42. S3 or S4, soplo de insuficiencia mitral

43. Estertores pulmonares crepitantes

44. Hipertensión o hipotensión

46. Estudio de SICADiagnóstico Clínico Clasificación de Killip Ausencia de estertores y de S3. Estertores en < 50% de los campos pulmonares o presencia de S3. Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (Edema Pulmonar). Choque Cardiogénico

47. Estudio de SICA - Rx

48. Estudio de SICADiagnóstico Clínico Subgrupos Hemodinámicos- Killip GISSI-1 (%) KillipIncidencia Control TxLítica MortalidadMortalidad I 71 7.3 5.9 II 23 19.9 16.1 III 4 39.0 33.0 IV 2 70.1 69.9

49. HX CV Disease (0.4%) HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%) Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%) MI Location (6%) Prior MI (3%) Heart Rate (12%) Killip Class (15%) Systolic Blood Pressure (24%) Age (31%) Acute MI - Risk Stratification The GUSTO Pyramid - 30 Day Mortality Model Lee et al.- Circulation 1995;91:1659-1668

50. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Inicio deSíntomas Ambulancia presenta paciente a Urgencias El paciente se presentadirecto al Urgencias • Datos clínicos de IAM • ECG 12 Derivaciones • Breve Historia Clínica Manejo inicial • Monitor cardiaco • Aspirina • Oxígeno • Nitroglicerina • Estudio serológico Evaluación clínica • Historia • Examen Físico • Interpretación ECG INFARTO?

51. Estudio de SICA

52. Estudio de SICA

53. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico

54. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. ECG Normal o No diagnóstico • Ingresar para evaluación y monitoreo en la sala de urgencias o unidad de dolor torácico • Marcadores séricos (CK-MB) • ECG seriados • Considerar evaluación no invasiva de isquemia • Considerar otros diagnósticos No Evidencia de IM o isquemia IM o isquemia demostrable Alta y seguimiento apropiado Objetivo: 8-12 hours) Admitir a la unidad de cuidados apropiada

55. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico

56. Estudio de SICA - ECG GSS -HECT

57. Estudio de SICA- ECG

58. Estudio de SICA- ECG Seguimiento de 4 años de pacientes con SICA sin elevación del segmento ST Hyde TA. - Am J Cardiol 1999;84:379-85

60. Infarto posterior

61. Hipertrofia ventricular

62. Efecto digitálico

63. Pericarditis

64. TEP

65. BRIHH

66. Hiperventilación

67. Ansiedad

68. Variante normal• Terapia Anti-isquémica • Analgesia Admitirlo en UCC Exámenes iniciales • BHC • Electrolitos, BUN, creatinina • Perfil de lípidos

69. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de Rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico

70. Estudio de SICA- ECG DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V5 V6

71. Estudio de SICA - ECG GSS -HECT

72. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Elevación del ST o bloqueo de reciente aparición. Valorar la posibilidad de reperfusión • Contraindicaciones de fibrinolisis? • Disponibilidad de angioplastía primaria? Iniciar terapia anti-isquémica • Beta-bloqueador • Nitroglicerina Analgesia Examenes iniciales Iniciar fibrinolisis si está indicada Objetivo: 30 minutos ACTP primaria si está disponible Objetivo: 90 30 minutos Admitir - UCC

74. Onda Q no significa infarto transmural

75. Depresión de ST o inversión de T: la oclusión total de la coronaria es improbable

76. Elevación de ST en V4R en caso de infarto de ventrículo derecho

77. Observación hasta de 24 hrs si en ECG no es diagnóstico

79. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.

80. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.

81. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.

82. Estudio de SICA - ECG Elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas >2 mm en precordiales. > 1 mm en derivaciones del plano frontal. Depresión del ST en 2 derivaciones contiguas (0.5 mm) Inversión de T de al menos 1 mm (no indica IM). Onda Q en al menos 2 derivaciones con duración mayor de 30 mseg y voltaje de 0.1 mV JACC 2001;38:2114-30

83. Anterior = V1-V4 Inferior = DII, DIII, aVF Lateral alta = DI, aVL Lateral baja = V5-V6 Posterior = R alta en V1-V2 Ventrículo Derecho = V3R-V4R-V5R Estudio de SICA - ECG JACC 2001;38:2114-30

84. Estudio de SICA - ECG NEJM 2003;348(10):933-940

85. Estudio de SICA - ECG

86. Estudio de SICA - ECG NEJM 2003;348(10):933-940

87. Estudio de SICA - ECG

88. Estudio de SICA - ECG

89. Estudio de SICA - ECG Edhouse. BMJ 2002;324:963.

90. DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Estudio de SICA - ECG

91. Estudio de SICA - ECG

92. Estudio de SICA - ECG

93. Estudio de SICA - ECG CATEGORIA NUMERO % IM DOLOR TORACICO 1420 20 DOLOR > 30 min, CAMBIOS EN EKG 312 49 DOLOR > 30 min, SIN CAMBIOS EKG 551 16 DOLOR < 30 min, SIN CAMBIOS EKG 557 6 Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994

94. Category Occlusion Site ECG 1-Year Mortality 1. Prox LAD before septal ST V1-6, I, aVL 25.6% fasicular or BBB 2. Mid LAD before diagonal ST V1-6, I, aVL 12.4% 3. Distal LAD beyond diagonal ST V1-4 or 10.2% Diagonal in diagonal ST I, aVL, V5-6 4. Moderate-to- proximal RCA ST II, III, aVF and 8.4% large inferior or LCX V1, V3R, V4R or (post, lat, RV) V5-6 or R > S V1-2 5. Small inferior distal RCA or ST II, III, aVF only 6.7% LCX branch Estudio de SICA - ECG ECG Classification - GUSTO I Outcome

96. Troponina I y Troponina T útiles para diagnóstico tardío de infarto.

97. CK-MB + troponinas, la mejor combinación.

99. Estudio de SICA - Marcadores Séricos

101. Incremento de la actividad MB-CK de > 50% entre dos determinaciones, tomadas con al menos 4 hrs de separación.

102. Si sólo se dispone de una muestra debe tener al menos dos veces sobre lo normal.

104. Estudio de SICA - Marcadores Séricos Ohman EM, et al. GUSTO-IIa. NEJM 1996;335:1333–1341

105. Estudio de SICA - Marcadores Séricos Seguimiento 5 meses 976 ptes. FRISC Lindahl B. - Circulation 1996;93:1651–1657

107. Identifica anormalidades de la movilidad regional

108. La ausencia de hipercinesia de paredes contra-laterales a la zona infartada sugiere afección multivascular

109. Establece la función ventrícular (F.E.)

111. Strain 2D

112. Strain 2D

113. Strain 2D

114. Strain 2D y cardiopatía isquemica

116. Estudio de SICA - ECO Fracción de Expulsión Mortalidad (2-Años) Gottlieb et al. Am J Cardiol 1992;69:977-984

117. Estudio de SICA - ECO

118. VD VI Estudio de SICA – MN ISQUEMIA – CLASIFICACION Ligera Normal Moderada Severa

119. Estudio de SICA – MN ISQUEMIA

120. Sensibilidad 96% Estudio de SICA – MN NECROSIS NECROSIS ANTEROSEPTAL Y APICAL (SPECT)

122. Si hay isquemia, espontanea o inducida, o complicada (ICC, arritmia)

123. Controversial en IM no complicado

124. Delinea anatomía pero… puede potenciar la realización de revascularizaciones innecesarias

126. Estudio de SICA - Hemodinamia

127. Estudio de SICA - Hemodinamia

128. Caso clínico Masculino de 62 años de edad. DM de larga evolución Tabaquismo Dislipidemia Historia de dolor precordial de 1 mes de evolución de patrón cambiante. Ingresa x Dolor precordial de más de 30 min. de evolución característico de isquemia Disnea rápidamente progresiva que amerita ventilación no invasiva en sala de urgencias.

129. Caso clínico FC 110 lpm TA 80/40

131. Caso clínico

133. Oriented, can cooperate

134. Age > 35 y (> 40 if female)

135. ECG done

136. High-risk profile *

137. Heart rate  100 bpm

138. Blood pressure  100 mm Hg

139. Pulmonary edema (rales > 1/2 way up)

141. Known bleeding disorder

142. Active internal bleeding in past two weeks

143. Surgery or trauma in past two weeks

144. Terminal illness

145. Jaundice, hepatitis, kidney failure

146. Use of anticoagulants

147. Systolic/diastolic blood pressure Right arm ____/____ Left arm ____/____

148. 1. Pain began ____ AM/PM2. Arrival time ____ AM/PM3. Begin transport ____ AM/PM4. Hospital arrival ____ AM/PMCheck each finding. If all [YES] boxes are checked and ECG indicates ST elevation or new BBB, reperfusion therapy with fibrinolysis or primary PTCA may be indicated. Fibrinolysis is generally not indicated unless all [NO] boxes are checked and BP  180/110 mm Hg. * Transport to a facility capable of angiography and revascularization if needed Adapted from the Seattle/King County EMS Medical Record

149. Evaluación del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.

150. Tratamiento ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS. 1- Alivio del dolor: (Opiaceos) 2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores e hipoxemia, con el objetivo de mantener saturación > 95% (útil las primeras 6 hrs.) 3- Antiagregaciónplaquetaria (ASA 300 mg VO masticado, Clopidogrel) 4- TxAntisquémico: Nitratos (sublingual 0.3 – 0.6 mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 min, IV 5-10 microgr/min), contraindicado si hipotensión o uso de sildenafil las 24h previas. Beta Bloqueadores si no hay datos de ICC aguda. 5- Tx anticoagulante (Heparinas) 6- SICACES - Txfibrinolítico (STK, TPA, TNK) 7- Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo 8- Ingreso planta/Unidad Coronaria/UCI: Iniciación de la prevención secundaria.

151. Beneficios de la Trombolisis Temprana

152. Elección del fibrinolítico TNK – Ventajas: Dosificación de acuerdo al peso, acción selectiva, se obtiene buen porcentaje de flujo TIMI III. rTPA – Ventajas: Acción selectiva, buen porcentaje de flujo TIMI III. Desventajas: Mayor riesgo de EVC hemorrágico en pacientes mayores de 75 años. STK – Ventajas: Menor costo, amplia disponibilidad., mayor seguridad en paciente anciano. Desventajas: El uso simultaneo de heparinas aumenta el riesgo de hemorragias. Menor porcentaje de flujo TIMI III

153. TIMI 1

154. Uso de HBPM en SICACEST + Fibrinolisis – ExTRACT TIMI 25

155. ExTRACT – TIMI 25

156. ExTRACT – TIMI 25

157. ExTRACT – TIMI 25 Gibson CM, J Am Coll Cardiol 2007; 49:2238-46

158. Uso del Clopidogrel en AI - CURE CURE Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events EndPoints muerte, infarto no fatal y EVC 9.3% vs 11.4%; P=0.001; reducción del riesgo RR = 20%) Isquemia refractaria 16.5% vs 18.8%; RR = 14%; P = 0.001 Infarto reducción de RR = 32%; P = 0.007 Isquemia severa con el clopidogrel (2.8% vs 3.8%; RR=26%; P=0.003) y angina recurrente (RR=9%, P=0.01). Reducción de los eventos mayores RR del 21% a los 30 días, a los 9 meses una RR adicional del 18%. Los pacientes con revascularización previa obtuvieron un beneficio mayor, con una RR de eventos primarios del 44%. La hemorragia mayor, como se esperaba, mas frecuente en la cohorte del clopidogrel (3.7% vs 2.7%; P=0.001). Sin exceso de hemorragias fatales o ictus hemorrágicos. La hemorragia moderada fue dos veces mas frecuente con el clopidogrel.

159. Uso de Clopidogrel en el IAM Estudio CLARITY – TIMI 28

160. CLARITY – TIMI 28

161. CLARITY – TIMI 28

162. CLARITY – TIMI 28

163. HBPM + Clopidogrel

164. HBPM + Clopidogrel

165. Estudio de SICAEstratificación de riesgo PURSUIT -Circulation 2000;101:2557–2567

167. Guías Clínicas para el manejo del SICACEST en México