présentation de memoire

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L’Allo
Immunisation
Fœto-maternelle
RhD
Réalisé par:
AOUDJIT SABAH
FILALI KATIA
Encadré par:
Dr K. MAOUCHE
promo :2012/2015

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Page 2
Introduction

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Page 3
 L’allo-immunisation fœto-maternelle est un conflit
immunologique entre les Ag du fœtus et le système
immunitaire de la mère.
 Dans l’AIFM, les hématies du fœtus sont détruites par des AC
d’origine maternelle capables de franchir la barrière
placentaire.
 Elle concerne essentiellement les antigènes du système Rhésus
en particulier l’Ag D
 Les chiffres de l’allo-immunisation Fœto-maternelle à
l’antigène D ont connu une nette diminution mais cette
affection reste encore menaçante.

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Page 4
problématique

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Page 5
 Quelle place occupent les examens
immunohématologiques dans le diagnostic et la
prise en charge d’une allo immunisation fœto-
maternelle RhD dans notre pays?

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Hypothèses

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 Les examens immunohématologiques ont une
place primordiale dans le diagnostic et
l’établissement d’une prise en charge d’AIFM
Rh D.

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 Maitriser les techniques immunohématologiques du
diagnostic de l’AIFM.
 Evaluer la fréquence de l’AIFM chez les femmes enceintes
Rhésus négatif
 Sensibiliser les femmes sur l’AIFM Rh D ; ses conséquences
et sa prévention.
 Essayer d’établir les raisons de la persistance de l’AIFM
malgré la généralisation de l’administration de l’anti D.

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Patie théorique
Chapitre I :Généralité
1. Historique
2. Définition
3. Epidémiologie
Chapitre II : Rappel physiologique
1. La grossesse
2. Les groupes sanguins
Chapitre III :Physiopathologie de l’AIFM RhD
1.Circonstances de survenue
2. Mécanisme
3. Conséquences

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Chapitre IV: Diagnostic biologique de l’AIFM
1.Avant la naissance
2. Après la naissance
Chapitre V: Prise en charge et prévention
1. Prise en charge
2. prévention
Partie pratique
Chapitre I: Méthodologie de recherche
1. Présentation du lieu d’étude
2. Description de l’étude
3. Échantillonnage

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Chapitre II: Matériels et méthodes
1. Recueil des prélèvements
2. Déroulement de l’étude
3. Présentation et interprétation des résultats
Discussion
conclusion

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Partie Théorique

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I. Généralités

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1. Historique

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 En 1892, EHRLICH fut le premier à parler du passage
transplacentaire
 En 1936 ZACHO a mis en évidence une agglutinine irrégulière
 En 1939, LEVINE et STETSON ont émis l'hypothèse de
l'existence d'un Ag responsable de l’immunisation maternelle
 En 1940 Landsteiner et son élève Wiener, découvrirent le
système Rhésus
 En 1945 WIENER évoqua la notion d'exsanguino-transfusion,
 En 1960 FINN proposa d'administrer des γ-globulines anti-Rhésus
aux femmes Rhésus négatif le plus tôt possible après
l'accouchement du premier enfant Rhésus positif
 JOUVENCEAUX en 1969 définit le protocole
d'administration des γ-globulines

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2. Définition

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• L’allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus D peut survenir
chez les femme Rhésus négatif
• En réponse immunitaire au passage transplacentaire
d’hématies fœtales portant l’antigène D, dans la circulation
maternelle.
• Ceci peut entrainer la synthèse d’allo anticorps anti D
• Les conséquences sont essentiellement une hémolyse fœtale
ou la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN).

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 La MHNN touche encore 1 à 3 grossesses pour 1 000 naissances
vivantes (700 à 2000 en Algérie).
CHU Parnet 2014:
Le nombre total d’accouchement est de 10811.
Le nombre de femme Rhésus négatif qui ont accouchées est de 796
femmes.
Le nombre de femmes ayant reçu l’anti D est de 822 femmes

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II. Rappel physiologique

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1. La grossesse:
Pendant la grossesse les échanges materno-fœtaux s’effectue à travers
le placenta.

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2. Rappel sur les groupes sanguins:
Les groupes sanguins sont déterminés par un ensemble d’antigènes
présents à la surface des globules rouges
2.1 Le système ABO :

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2.2.le système Rhésus:
 Le système Rhésus est l’un des groupes sanguins strictement
érythrocytaire.
 Il comporte plus d’une 50ène d’antigènes dont les plus courants
sont D(RH1), C(RH2), E(RH3), c(RH4),e(RH5).
 Les Ag du système Rhésus sont codés par 2 gènes homologues
RHD et RHCE sur le chromosome1
 La transmission du gène RHD est mendélienne simple. C’est un
gène autosomique dominant.
 L’Ag D comporte plusieurs variant tels que:
* l’antigène D faible
* l’antigène D partiel

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III. Physiopathologie

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1. Circonstances de survenue:
Transfusionnelles
Obstétricales
Autres

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2. Mécanismes :
Passage d'hématies fœtales dans la circulation maternelle
Réponses immunitaires maternelles
Passage d'anticorps vers le fœtus par voie
transplacentaire
Sensibilisation et hyper hémolyse des hématies fœtales

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3. Conséquences:
3.1.Chez la mère :
 Risque transfusionnel.
 Risque d’avortement ou de fausse couche en cas de grossesse
ultérieure.

29. 3.2 Chez le fœtus et le N-né:
Hémolyse
Anémie Hyperbilirubinemie
Pour le fœtus:
Pour le n-né:
•hépatosplénomégalie
•Insuffisance cardiaque
•Anasarque Fœto-placentaire
•Risque de mort fœtale in utero
•Bilirubine en excès
métabolisée par la mère.
•Anémie évolutive •Ictère et risque d’ictère nucléaire

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IV. Diagnostic Biologique de L’AIFM-
RHD

31. 1. Avant la naissance:
père
Détermination du groupage
et Phénotypage du père
Fœtus
Détermination du génotype du fœtus
Doppler cérébral.
mère
Interrogatoire
Groupage ABO/Rh
RAI
Titrage et dosage pondéral

32. 2. Après la naissance
Chez le n né
Diagnostic clinique: ictère ;anasarque…..
Diagnostic biologique:
 groupage /Phénotypage
TDA + Test d’élution
NFS: qui révèle une anémie normo à macrocytaire, hypochrome ;
régénérative .avec :
Hb <5 (VN : 14-22 g /dl).
Taux de réticulocyte >120G/L
GR diminué
TGMH : 31- 37 p g / CCMH 30 – 36 %
Érythroblastose
Hématocrite : diminué VN : 44-56 %
Une thrombopénie peut survenir dans les cas graves.
Chez la mère
Confirmation du groupage
Test de kleihauer
RAI avant toute injection d’anti D

33. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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V. Prise en Charge et Prévention
de l’AIFM RHD

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1. Prise en charge:
Prise en charge
anténatale:
TIU
TIP
Echanges
plasmatique chez
la mère
Accouchement
avant le terme
Prise en charge
du N-né:
Photothérapie
Exsanguino
transfusion

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2. Prévention:
 Injection d’immunoglobuline anti D dans les 72h suivant toutes
situations à risque;
 La dose administrée doit être adaptée au résultats du test de
kleihauer;
 Une injection systématique de 300 µg à 28 SA précédée d’une
RAI.
Nb: La prévention peut échouer à cause de :
•une dose insuffisante d'Ig anti-D injecté.
•une injection trop tardive.
•une absence de prévention suite à un événement immunisant.
•une erreur transfusionnelle.
·

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Partie pratique

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I. Méthodologie de
Recherche

38. Direction
Sous-direction bureau de cellule informatique cellules d’études services médico-
Maintenance et des évaluations techniques
Unité du prélèvement.
Unité de sérologie.
Unité de biologie moléculaire.
Unité de distribution.
Unité d’immuno-hématologie.
1. Présentation du lieu d’étude

39. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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Cette unité est équipée de :
 3 Centrifugeuses de tube
 1 Bain marie
 1 Réfrigérateur pour les réactifs
 1 Centrifugeuse et 1 incubateur pour
carte gel
 Plaques d’opalines
 Pipettes pasteur,
 Micropipettes et ambaux.

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2. Description de l ’étude :
 Nous avons réalisé une étude statistique prospective .
 Dans le but de sensibiliser les patientes à propos de l’allo
immunisation Foteo maternelle RhD nous avons distribué un
document d’information sous forme de dépliant a chaque
patiente prélevée (voir Annexes).
 Notre étude s’est déroulée entre le 20 Mars et le 20 Mai 2015.

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3. Echantillonnage :
La population ciblée par cette étude est les femmes enceintes rhésus
négatif ayant des maris rhésus positif ; au niveau du service
gynécologie et obstétrique de l’hôpital Parnet .l’étude inclut:
 Les femmes en post partum
 GHR (grossesse à haut risque)
 Consultation
 Salle de pré-accouchement
 Césarienne

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II. Matériels et Méthodes

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1. Recueille des prélèvements:
Nous avons recueilli nos
prélèvements au niveau du
service gynéco obstétrique du
CHU Parnet (Alger). Après
avoir informé chaque patiente
sur le contexte de l’étude et
avoir rempli la fiche d’entretien
; on lui remet le document
d’information (Joints en annexe)
puis on effectue le prélèvement.

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2. Déroulement de l’étude:
Une fois les prélèvements au laboratoire et après avoir vérifié la
conformité tube/ fiche, on effectue pour chaque prélèvement :
Un groupage ABO/Rh
Un Phénotypage
Rh/Kell
Une recherche du Dµ
Une RAI de dépistage
Identification et titrage

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3. Présentation et
Interprétation des Résultats

46. 1. Répartition des patientes en fonction de leurs connaissances sur à l'AIFM
28
30
25 28
25
20
0
15
femmes pas du
tout informées
femmes
sommaireme
nt informées
bien
informées

47. 2. Répartition des patientes en fonction du nombre de grossesse.
femmes
multipares
femmes
primipares
30%
70%

48. Femmes ayant des
Antécédents
Femmes sans
antécédents Total
Avortements Fausses
couches
Nombre de femmes 7 13 33 53
Pourcentage % 37,74% 62,26% 100%
3.Répartition en fonction des antécédents obstétricaux (ABRT fausse couches):

49. 4.Répartition des patientes en fonction de l'injection d'Anti D .
femmes ayant
reçu l'Anti D
femmes n'ayant
pas reçu l'Anti D
30%
70%

50. RAI ultérieure oui Non Total
Nombre de femmes 9 44 53
Pourcentage % 16,98% 83,02% 100%
5. Répartition des patientes en fonction des RAI réalisées au cours de la grossesse
actuelle :

51. 6. Représentation des résultats de la RAI de Dépistage
15%
85%
RAI+
RAI-

52. 7.Représentation des résultats de la RAI d’identification
AutresAnti D
6
5
4
3
2
1

53. 8. Représentation de la fréquence de l'AIFM Anti D dans la population étudiée
96%
4%
Fréquence de
l’AIFM-RhD

54. Dilution PURE 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 Titre
Résultat
N°25 +++ +++ ++ ++ + + - - - 32
Résultat
N°26 +++ + - - - - - - - 2
9.Résultats du titrage de l’allo Ac anti D

56. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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Suite à l’étude de la fiche d’entretien, nous avons constaté ce qui suit :
La quasi-totalité des femmes ne sont pas conscientes des
risques liés à l’AIFM.
 La plupart d’entre elles sont au courant de l’existence de
l’immunoprophylaxie anti-D .
un manque de connaissances concernant les autres
circonstances en dehors de l’accouchement nécessitant une
prévention de l’allo immunisation anti-D.
Sachant que le risque de l’AIFM augmente avec la multiparité
et l’âge de la grossesse, on note que plus de deux tiers des
patientes sont des multipares
38% des femmes de notre étude en ont été victimes d’ABRT
ou de fausse couche

57. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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Après avoir consulté le dossier médical de chaque patiente, nous
avons remarqué que seule 9 d’entre elles ont bénéficié d’une seule
RAI durant la grossesse actuelle,
Toutes les femmes nécessitant une prophylaxie ont reçu une dose
standard d’Ig anti-D de 200 µg
Le dépistage des allo-AC est revenu positif pour 8 patientes,
par la suite on a procédé à l’identification de ces Ac ;
 2 patiente /8 ont développées un allo Ac anti D

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Cas N°01:
•Femme âgée de 35 ans à 32SA
•G4P2
•1er enfant Rh+ /2eme Rh-
•1 Avortement
•2 injection anti D
•Pas de RAI
•Titre :32
Cas N°02:
•Femme âgée de 34 ans à 34SA
•G4P3
•Ses 3 enfants rhésus +
•3 injection d’anti D
•Pas de RAI
•Titre:2
On note que aucune patientes n’a déjà fait un test de kleihauer

59. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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La présence chez ces deux femmes d’allo-Ac anti-D malgré
l’administration de l’Ig anti- D peut être justifiée par:
L’inefficacité thérapeutique des doses injectées
La survenue d’hémorragies transplacentaires occultes
Le moment de l’immunisation ne peut être connu parce que les
RAI n’ont pas été réalisées.

60. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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Le nombre total d’accouchement au niveau du CHU de
Parnet est estimé à 11000 accouchements/an,
 Environ 1000 accouchements /mois.
 Notre étude a duré 2 mois, pendant lesquels environ
2000 accouchements ont eu lieu ;et deux cas d’AIFM
anti-D ont été retrouvés,
 1 cas d’AIFM pour 1000 accouchements.
Malgré le programme national de
périnatalité qui prévoyait la
diminution à l’horizon 2009, de
l’incidence de l’incompatibilité
materno-fœtale dans le système
Rhésus liée à l’Ag D, et les efforts
consentis par les pouvoirs publics,
la fréquence de cette maladie reste
importante.

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Perspectives

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 Un travail d’équipe (ministère de tutelle, cliniciens et
biologistes) doit être fait à tous les niveaux pour établir
un calendrier des RAI chez les femmes enceintes
 et faire en sorte que tous les examens biologiques liés
au diagnostic et à la prise en charge de l’AIFM soit
disponibles dans tous les établissements hospitaliers qui
abritent des services de gynécologie.

63. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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64. Page 64
les raisons de persistences de L'AIFM RhD:
En premier lieu le côté juridique qui manque cruellement
laboratoires de biologie médicale,
peut être de leur indisponibilité
En second lieu, l’indisponibilité de ces examens au niveau des
Enfin l’intérêt décroissant des cliniciens à ces examens en raison

65. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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Merci Pour Votre Attention

66. Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits
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