1. Tratamiento Anticoagulante Oral
¿Podemos hacerlo mejor?
Dra. Susana Pérez Crespo. Servicio de
Hematología. CHUS. Noia, 2012

2. Tratamiento Anticoagulante
oral
 No “cura” nada.
 Evita
- Que se repita una trombosis venosa
o embolia pulmonar.
-Que se produzca una
embolia
de origen cardiaco

3. Anticoagulante/Descoagulante
La coagulación de la sangre es
necesaria paa mantener la
integridad de los vasos
sanguíneos
En condiciones normales está en
equilibrio con sus inhibidores
naturales y con la fibrinolisis
Cuando este equilibrio se altera
aparece la TROMBOSIS

4. Anticoagulantes
orales
 Antivitaminas K
Acenocumarol = Sintrom
Warfarina= Aldocumar
 Nuevos anticoagulantes
Anti – Trombina
Dabigatran E = Pradaxa
Anti – Xa
Rivaroxaban = Xarelto
Apixaban = Eliquis
Edoxaban
……………

5. DIANAS FARMACOLÓGICAS DE LA
COAGULACIÓN

6. El presente: Antivitaminas
K
 Actúan: impidiendo que el hígado utilice la
vitamina K (flora intestinal, alimentos), necesaria
para la síntesis de factores II, VII, IX y X
funcionales
 Se absorben en el intestino delgado
 Circulan unidos a proteinas > Fracción libre
activa.
 Vm: 8 horas Acenocumarol/ 36-40 Warfarina
 Se metabolizan en el hígado (citocromo P450)
 Se eliminan inactivos por vía fecal/renal.
 Su efecto se retarda 3-5 días .

7. Indicaciones: ¿para quién son
útiles?
 Pacientes que han tenido TVP/TEP y con
factores de riesgo persistentes.
 Pacientes con FA y factores de riesgo de hacer
una embolia
 Afectación de las válvulas cardiacas:
reumática, prótesis valvulares
 Otras

8. Contraindicaciones
Absolutas Relativas
 Alergia al preparado  Diátesis hemorrágica
 Diátesis hemorrágica  Alcoholismo activo.
grave  Caidas frecuentes
 Sangrado activo  Antecedentes de H
 HTA no controlada SNC
 NCR/C ocular  2º trimestre de la
reciente. gestación
 Imposible
cumplimiento
 Gestación 6-12 s/37-
40s

9. Que beneficio obtenemos:
Riesgo embólico en la Fibrilación Auricular
 Puntuación CHADS2:
Insuficiencia cardíaca ………..1
Hipertensión arterial ………..1 0-1 riesgo
bajo
Edad > 75 años ……………..1
Diabetes ……………………1 >2 riesgo
alto
Ictus o 1embolia previa ……….2 6
0 2 3 4 5
Riesgo2.8 cada 100 pacientes/año
1.9 por 4 5.9 8.5 12.5 18.2

10. A qué coste: Hemorragias
 Factores de riesgo de Hemorragia Mayor en FA
(HEMORR2AGES)
Insuficiencia hepática o renal …………………1 p
Alcoholismo…………………………………1 p
Cancer………………………………………1 p
Edad > 75 …………………………………..1 p
Hipertensión no controlada…………………..1 p
Anemia …………………………………… 1 p
Trombopenia/Trombopatía …………………1 p
Ictus previo ………………………………... 1 p
Riesgo de caidas ……………………………..1 p
Incidencia de 1.9 (score 0) a 12.3 (score5)/100
pTAO/año

11. Como se mide su efecto?
Control
biológico
ISI
INR = (TP pac/ TP control)

12. Evaluar periódicamente
riesgo/beneficio

13. Fase inicial (2-8
semanas)
 Dosis “estimada”: Influyen la genética, la
edad, peso, actividad física, dieta
favorita/necesaria, medicaciones crónicas….
 Pedagogía/dudas. Regularizar hábitos.
 Control biológico: INR. Inicialmente frecuente
 Periodo de riesgo ¿cobertura con HBPM?
Se alcanza la dosis propia del
paciente

14. “Fase
crónica”
2 tipos de paciente:
 Pacientes con controles biológicos irregulares o
repetición de eventos clínicos
Necesitan visitas más frecuentes, reforzar
cumplimiento
Considerar terapias alternativas
 Paciente con estabilidad clínica/analítica
Visitas espaciadas a 4-6 ¿más? semanas
¡¡Identificar posibles causas de inestabilidad!!

15. Pueden hacer variar la respuesta a
AVK
 Alteración del estado clínico del paciente:
Fallo cardiaco
Fiebre
Diarrea
Otros
 Variaciones importantes de la dieta
 Retirada/Introducción de medicamentos
 Otros: Edad, actividad física etc.
ES ESENCIAL DETECTARLOS Y PREVENIR SUS
EFECTOS:
¡¡L A ENTREVISTA CLÍNICA ES BASICA!!

16. Dieta: aporte de Vitamina K
 No hay alimentos prohibidos.
 Lo más importante es la regularidad.
 Estacionalidad de la dieta en Galicia
 Puede ser aconsejable 1 vaso de vino con
comidas; nunca el abuso de otras bebidas.

17. Otras medicinas: interacciones
 La mayoría de medicamentos interfieren con las
AVK
 Las medicaciones “agudas” tratan/corrigen
situaciones “agudas” y obligan a visitas
frecuentes hasta estabilizarse.
 Los cambios de medicaciones “crónicas” pueden
modificar la dosis propia del paciente
>>importancia de mantenerlas actualizadas
 Los productos de herboristería tambien alteran el
efecto de las AVK.

18. Situaciones especiales
 Gestación: suspensión inmediata de AVK y paso
a HBPM.
 Dentista: No precisa suspender AVK
Comprobar INR en rango
Utilizar medidas locales
 Otras cirugías menores:
cataratas, cutáneas, endoscopias…
 Cirugía Mayor >> suspender siempre TAO, el
mínimo tiempo imprescindible. ¿Necesitan
terapia puente?
 Cuando renunciar al TAO: consenso familia/ AP.

19. Hay oportunidad de mejora con
AVK?
 Modelos descentralizados, con mejor
interrelación clínica. Consultas de refuerzo de
cumplimiento?
Mejorar la entrevista
clínica
 Autocontrol
Paciente más informado
Paciente más motivado
Controles más frecuentes
Se reducen eventos tromboembólicos y
mortalidad, sin aumento de hemorragias
graves.

20. Y los nuevos
anticoagulantes ?

22. ANTITROMBINA: Pradaxa ANTI – Xa: Xarelto y otros
2 tomas diarias (110 o 150 mg) 1 toma diaria (10 mg)
Vida media 12-17 horas Vida media 5-10 horas
Eliminación renal 80% Eliminación renal 66%
Interacciones: Verapamilo, Interacciones: Verapamilo,
Quinidina, Rifampicina (PgP) macrolidos, conazoles…
T. Trombina, APTT (No INR) Anti-Xa, INR-Xa,
Neutralización: Carbón a, Diálisis, Neutralización: complejo
NovoSeven, FEIBA protrombinico

23. Ventajas
esperadas
 Los ensayos clínicos demuestran
Mayor eficacia sin aumentar sangrado
Menor sangrado sin perder eficacia.
 La dieta no influye en su efecto.
 Muchas menos interferencias medicamentos
Su efecto es más previsible y por lo tanto
no precisan control biologico periódico

24. Inquietudes
 Y fuera de ensayo clínico? Qué pasará en la vida
real?
 Quién hará la “pedagogía? Como reforzar la
adherencia terapéutica? Control periódico de
función renal.
 Sería conveniente algún control biológico / en
algún momento? Que prueba? Cual es su
correspondencia con la ventana terapéutica?
 Como revertir el efecto anticoagulante en caso de
Hemos de adquirir la experiencia y si no
sangrado grave o Cirugía Urgente, seguridad
que hemos esperar?
podemos conseguido con las AVK tras
utilizarlas durante 50 años

25. Recomendaciones de
expertos
 No cambiar a pacientes muy estables en AVK.
(> 65% de controles INR dentro de rango)
 Indicar/cambiar preferentemente a
Pacientes que tienen simultánamente alto
riesgo embólico y de hemorragia intracraneal.
Pacientes/acompañantes con dificultad para
hacer controles periódicos.
Pacientes que, pese a se buenos
cumplidores, no consiguen mantener INR estable

26. Grupos
especiales
Poco representados o con peor resultado en los
ensayos
 Edad > 79 años
 Pesos extremos
 Deterioro de función renal
 Enfermedad coronaria
 Previa intolerancia / sangrado digestivo

27. A qué pacientes AVK PRADAXA
Muy buen control con AVK
Alto riesgo embólico y
hemorrágico
Antecedente de ictus
hemorrágico
Antecedente de
intolerancia/sangrado digestivo
Cardiopatía isquémica
Frecuentes episodios
intercurrentes, que precisan
tratamiento farmacológico
Mal control de INR no debido a
falta de adherencia

28. Mensajes para llevarse a
casa
 Las AVK han reducido de forma muy importante las
complicaciones tromboembólicas.
 A pesar de ser medicamentos muy imperfectos
hemos llegado a conocerlos bien.
 Los nuevos anticoagulantes aportan muchas ventajas
y acabarán desplazando a la AVK en casi todos los
casos.
 La migración debe hacerse de forma ordenada y
progresiva al tiempo que se vayan conociendo mejor
en su manejo y en como tratar las complicaciones.
 La interacción clínica con el paciente anticoagulado
será siempre básica para mejorar la eficacia y
seguridad del tratamiento

29. Muchas
Contacto: susana.perez.crespo@sergas.es
gracias