Sesión clínica del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias. Los intertítulos están ilustrados con fotos históricas del Hospital General de Asturias.

1. NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES:ORALES:
ASPECTOS PRÁCTICOSASPECTOS PRÁCTICOS
SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA
Martes 16 de abril de 2013

2. Conflicto de interesesConflicto de intereses
Nada que declarar
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2

3. SUMARIOSUMARIO
Introducción
Marco normativo
¿Qué anticoagulante para quién?
Ante una hemorragia cerebral
Ante la necesidad de un procedimiento
invasivo
Conclusiones
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 3

4. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 4

5. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 5
EVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓNEVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN

6. MODO DE ACCIÓNMODO DE ACCIÓN
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 6
Fibrinogen Fibrin
IIa
II
Xa
Direct Thrombin
Inhibitors
Ximelagatran
Dabigatran
AZD-0837
Factor Xa
Inhibitors
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Eribaxaban
Idraparinux (SQ)
LY517717
YM150
TAK-442
TF/VIIa
X IX
IXa
VIIIa
Warfarin
Sites of Action
II
VII
IX
X

7. EL ANTICOAGULANTE IDEALEL ANTICOAGULANTE IDEAL
Oral
Una dosis diaria
Rapidez acción
Monitorización
limitada, aunque
disponible
No interacciones
Antídoto
Barato
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 7

8. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 8
DABIGATRAN
ETEXILATE
RIVAROXABAN APIXABAN
Marca Pradaxa® Xarelto® Eliquis®
Diana IIa Xa Xa
Administración Dos veces diarias Una vez al día Dos veces al día
Pico plasmático 2-4 horas 2.5-4 horas 3-4 horas
Dosis 110 o 150 mg BID 20 mg (15 mg si IR) 5 mg BID
Biodisponibilidad (%) ~7% ~90% ~66%
Unión a prots ~35% Muy elevada
T1/2 (hrs) 12-14 9-13 8-15
Excreción renal 90-95% (no si ClCr<30) 70% (no si ClCr<30) 30%
Interacciones
farmacológicas
PPI decrease absorption
P-glycoprotein substrate
Potent 3A4 inhibitors
P-glycoprotein
inhibitors
Potent 3A4
inhibitors
Monitorización No No No
Antídoto No No No
NUEVOSNUEVOS
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

9. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 9
NUEVOSNUEVOS
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

10. NACO: ICTUS ISQUÉMICONACO: ICTUS ISQUÉMICO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 10

11. NOCA: ICTUS HEMORRÁGICONOCA: ICTUS HEMORRÁGICO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 11

12. NACO: SANGRADOS MAYORESNACO: SANGRADOS MAYORES
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 12

13. NACO: COMPARACIÓNNACO: COMPARACIÓN
GLOBALGLOBAL
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 13

14. LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACO
No monitorizables
Vida media corta
No antídoto
Probablemente
requieren ajuste de
dosis en insuficiencia
renal o hepática
Coste
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 14

15. LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 15

16. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 16
EN DESARROLLOEN DESARROLLO
AGENTE COMPAÑÍA FASE
DTI
Dabigatran Beohringer Ingelheim 3
AZD0837 Astra Zeneca 2
MCC977 Mitsubishi Pharma 2
Direct Xa inhibitors
Rivaroxaban Bayer, Ortho-McNeil 3
Apixaban Bristol-Myers Squibb – Pfizer 3
Betrixaban Portola 2
YM150 Astellas 2
Edoxaban Daichi Sankyo 3
TAK-442 Takeda 2
Novel VKA
ATI-5923 Aryx Therapeucis 2b
Blood 2010; 115: 15-20

17. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 17

18. ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 18
1. Aprobado tras un único RCT
financiado por la empresa
comercializadora
2. El ensayo no fue ciego
3. Incidencia de complicaciones
con warfarina inusualmente
alta
4. Ausencia de antídoto
5. Mayor riesgo en mayores de
75 años, insuficiencia renal,
tratamiento con
antiagregantes, pacientes
que pesan poco
6. Sí tiene interacciones
7. Incrementa el riesgo de
eventos coronarios
8. Si el INR se controla bien el
dabigatrán no representa
beneficio alguno
9. NNT prevención de embolia
= 173
10. No monitorizable
11. ¿Cumplimiento terapéutico?
R A
R A
R A
R A
R A
R A
RA

19. ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 19

20. MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 20

21. AUTORIZACIÓNAUTORIZACIÓN
Autorización Pradaxa® EMA: 04.08.2011
Pradaxa® disponible en España:
18.11.2011
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 21

22. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 22

23. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2326.11.201226.11.2012

24. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 24

25. DATOS ASTURIAS SEPT 2012DATOS ASTURIAS SEPT 2012
Se mantiene el numero de ususarios de
anticoagulantes orales:
◦ 14.294 en 2011
◦ 14.390 en 2012
Sólo 2.6% de los usuarios recibe Dabigatrán
El consumo de Rivaroxabán y Apixabán es
mínimo
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 25

26. ¿QUÉ ANTICOAGULANTE¿QUÉ ANTICOAGULANTE
PARA QUIÉN?PARA QUIÉN?
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 26

27. Pacientes ancianosPacientes ancianos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 27

28. Pacientes ancianosPacientes ancianos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 28

29. Pacientes ancianosPacientes ancianos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 29

30. Hemorragia intracerebral previaHemorragia intracerebral previa
Estos pacientes fueron excluidos de los
ensayos de los NACO
La posibilidad de tratamiento depende de
la etiología del sangrado
No hay contraindicación en hemorragias
profundas si se controla la HTA
Pero sí en hemorragias lobares de
etiología amiloide
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 30

31. ALGUNOS DETALLESALGUNOS DETALLES
DE UTILIDADDE UTILIDAD
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 31

32. INTERACCIONES RELEVANTESINTERACCIONES RELEVANTES
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 32

33. MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN
 “Innecesaria porque el fármaco produce un efecto
anticoagulante predecible y estable”
 El ttpa puede utilizarse para determinar la presencia o
ausencia de dabigatrán en la circulación
 Un ttpa normal indica la ausencia de efecto
anticoagulante significativo de dabigatrán
 Un ttpa>2.5 veces lo normal (mayor de 80 seg) entre 8-
12 horas después de la última dosis de dabigatrán
sugiere exceso de actividad anticoagulante
 Dabigatrán también prolonga el tt pero incluso
cantidades minúsculas de dabigatrán lo alteran
 Su efecto sobre tp/inr es totalmente impredecible
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 33

34. MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN
 Hemoclot ® (TT diluido)
proporciona una medida
fiel de los niveles
plasmáticos de
Dabigatrán
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 34

35. DABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALDABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENAL
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 35

36. ANTE LA NECESIDAD DE UNANTE LA NECESIDAD DE UN
PROCEDIMIENTO INVASIVOPROCEDIMIENTO INVASIVO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 36

37. PROCEDIMIENTOS DE BAJOPROCEDIMIENTOS DE BAJO
RIESGORIESGO
 No es necesario interrumpir
la administración de
dabigatrán en:
◦ Limpieza o extracción dental
◦ Biopsia de piel
◦ Extracción de catarata
 Idealmente estos
procedimientos deberían
realizarse a las 10 horas de la
administración de la última
dosis, cuando los niveles son
mínimos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 37

38. PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGOPROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGO
Retirar el dabigatrán.
◦ Si el riesgo de sangrado es
moderado (marcapasos, resección
colonoscópica de pólipos), 2-3
vidas medias antes del
procedimiento
◦ Si el riesgo de sangrado es
alto (RTU, cirugía mayor abdominal o
pélvica, prótesis, cirugía cardiaca,
neurocirugía) 4-5 vidas medias
antes del procedimiento
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 38

39. PROCEDIMIENTOS URGENTESPROCEDIMIENTOS URGENTES
Sopesar el beneficio / riesgo
Idealmente la cirugía debería retrasarse al
menos una vida media o hasta que ttpa
sea normal
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 39

40. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 40
Circulation. 2012;126:2428-2432

41. ANTE UNA HEMORRAGIAANTE UNA HEMORRAGIA
CEREBRALCEREBRAL
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 41

42. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 42
Circulation. 2012;126:2428-2432

43. Guía sociedad belga de hematologíaGuía sociedad belga de hematología
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 43

44. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 44
ANTE UN ICTUS ISQUÉMICOANTE UN ICTUS ISQUÉMICO

45. ¿Trombolisis?¿Trombolisis?
 No se recomienda
 Podría considerarse
si ttpa es normal
 En general se
prefiere
trombectomía
mecánica
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 45

46. ¿Reiniciar la anticoagulación?¿Reiniciar la anticoagulación?
 En caso de AIT debe
reiniciarse lo antes
posible.
 No es necesaria terapia
puente con HBPM ya que
el inicio de su acción es
rápido
 No se ha estudiado su uso
en las dos semanas
siguientes al ictus
isquémico
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 46

47. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 47

48. ConclusionesConclusiones
Es preciso un mejor conocimiento de los
fármacos por los profesionales
Se desconoce qué anticoagulante es
mejor en cada paciente
No existe ninguna medida eficaz contra el
sangrado
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 48

49. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 49

50. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 50

51. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 51
GRACIASGRACIAS