FARMACOLOGIA DO SANGUE       ANEMIAS  Profa. Msc. Rosângela Batista          Vasconcelos
Anemia• Diminuição da massa de glóbulos vermelhos com  redução da oferta de oxigênio aos tecidos.• Diagnóstico: valores he...
Anemias            Classificação Morfológica• Morfologia do glóbulo no esfregaço,  hemoglobina, hematócrito e quantidade  ...
Anemias         Classificação Fisiopatológica• Mecanismos que podem produzir anemia  – Perda Aguda.     • Trauma, ulceraçã...
AnemiasTratamento por perda aguda ou crônica de sangue. • Transfusão de sangue ou hemoconcentrado. • Estancar a perda sang...
Anemias  Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por Alteração da síntese de Hemoglobina  – Hemoglobina é uma met...
Anemias  Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por Alteração da síntese de Hemoglobina  TALASSEMIA             ...
Anemias  Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alteração na síntese de DNA  – Retardam divisão das células ...
Anemias    Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alteração na síntese de DNADEFICIÊNCIA DE Vit. B12        ...
Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alterações da célula-mãe da hemopoese• Anemia Aplástica (mort...
ANTICOAGULANTES,ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E       TROMBOLÍTICOS.
INTRODUÇÃO• Distúrbios tromboembólicos  – Elevada mortalidade e morbidade  – São complicações de outras patologias     • C...
Fatores relacionados a manter a fluidez do sangue e capaz de gerar resposta para prevenir a perda de                      ...
A composição do trombo depende da idade e condições deformação:       - Trombo Venoso: ↑fibrina e hemácias (trombovermelho...
Fase Plaquetária• É importante na gênese e complicações da  Doença Arterosclerótica.• 2 Fases:  – Adesão plaquetária     •...
Série de reações proteolíticas emcascata, onde um fator de coagulação  sofre proteólise e torna-se ativo.
Todos os fatores necessários estão presentes no sangue circulante.
Fibrinólise• Fatores que limitam a formação do Trombo:  – Prostaciclina PGI2: vasodilatador e antiagregante,    produzido ...
ANTICOAGULANTES, TROMBOLÍTICOS E       ANTIPLAQUETÁRIOS
FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS
FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS• as plaquetas são os primeiros elementos  hemostáticos nos locais de injúria vascular• participa...
INIBIDOR DO TROMBOXANO A2Aspirina : interferem na síntese dos eicosanóides ,  bloqueando a produção de tromboxano A2 (  a...
Fármacos antiplaquetários Aspirina                    Fosfolipase A2                    Ácido Araquidônico               ...
Equilíbrio entre a produção de TXA2 e PGI2    Plaqueta                      Célula endotelial      COX                    ...
INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE Dipiridamol :Mec. ação : aumenta a concentração de AMPc que  inibe PAF ( fator de agregação ...
GlicoproteinasTirofiban : Mec. de ação : ocupa o sítio de ligação do  fibrinogênio inibindo agregação plaquetária Usos ...
Fármacos antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa                                GP IIb/IIIa     Fibrinogêni...
Fármacos antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DA ADPTiclopidina e Clopidogrel :Mec. de ação : pró-drogas bloqueadoras  irreversíveis do rec...
FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOSTiclopidina e Clopidogrel :• potencializam efeito associados a aspirinaindicações na prevenção ...
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES• Heparina  – Heparina não-fracionada (Liquemine)  – Heparina baixo peso molecular (Clexane)• Varfarina (Ma...
HEPARINA NÃO-FRACIADA Polímero natural formado de fragmentos de  oligossacarídeos (PM 12000 a 15000 g/mol)• presente nos ...
HEPARINA• mec. de ação : após liberação aumenta a velocidade  em 1000x da ligação entre antitrombima e  trombina agindo co...
HEPARINA Farmacocinética :• não é absorvida por v.o.• administração s.c. ação após 1h.- ou i.v. imediata• t1/2 ( depende ...
HEPARINAIndicações terapêuticas :• na circulação extra-corpórea• na trombose venosa• na profilaxia da trombose venosa (s....
HEPARINAEfeitos adversos :• sangramento em menos de 3% dos pacientes  tratados ,revertido com infusão i.v. de sulfato  de...
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR            (LMWH) ENOXAPARINA Características : são fragmentos da UFH obtida por  despol...
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR           (LMWH) ENOXAPARINA• Monitorização : medida da atividade do fator  anti Xa• Efei...
MECANISMO DE AÇÃO• HNF: se ligam à antitrombina através suas seqüências  de 5 e 18 sacarídeos, inativando fatores Xa e IIa...
LIQUEMINE x CLEXANE• Liquemine: ação anticoagulante pouco  previsível, necessitando monitorização  laboratorial através TT...
LIQUEMINE x CLEXANE• HNF ligam-se amplamente proteínas plasmáticas, células  endoteliais e macrófagos. Como proteínas plas...
LIQUEMINE x CLEXANE• Liquemine: maior parte degradada pelo  sistema reticuloendotelial• Clexane: principal via de eliminaç...
LIQUEMINE x CLEXANE• LIQUEMINE   – 3amp 5.000U = 4,00   – 1amp 25.000U = 8,00• CLEXANE   – 1amp 40mg = 62,00   – 2amp 60mg...
CLEXANE - HEPARINIZAÇÃO• 1mg/kg/dose 12/12hs. Pode ser feito 30mg IV  em bolus inicialmente (ACLS recomenda bolus  inicial...
CLEXANE - HEPARINIZAÇÃO• em pctes >120kg ou <30kg e IRC grave (ClCr<30) monitorizar  atividade anti-fatorXa ou fazer lique...
LIQUEMINE - HEPARINIZAÇÃO• Liquemine (amp 25.000 UI/5ml)• Solução: 5ml de Liquemine em 245ml de SG, SF ou Ringer  (100UI/m...
LIQUEMINE - PROFILAXIA• Liquemine (amp 5.000U/1ml)• Dose: 5.000U 8/8hs• Ao contrário do clexane não há necessidade de ajus...
VITAMINA K E SEUS ANTAGONISTAS     (Anticoagulantes orais)
Vitamina K• Promove a carboxilação hepática durante a  síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX, X.• Origem  – Presen...
ANTICOAGULANTES ORAIS• Derivados da Hidróxicumarina  (ANTAGONISTAS DA VITAMINA K)  – Warfarina  – Dicumarol• Ximelagatran ...
DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Warfarina e Dicumarol (pouco uso) Mec. de ação : antagonistas da vitamina K -  responsáv...
Farmacocinética : absorção oral com pico  plasmático de 2 - 8h. ; 99% ligados a  proteinas;• inativada no fígado, t½ 25 –...
DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA Interações medicamentosas :• (1) substâncias que alteram absorção , distribuição e  metab...
WARFARINA                    Vitamina K(reduzida)   Fatores de CoagulaçãoVitamina K –epóxi-redutase   ( Vitamina K oxidada )
DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Sensibilidade : presença de alelos da CYP2C9  diminuem o metabolismo ; ocorrem em caucasi...
DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Indicações terapêuticas :• prevenção de tromboembolismo em  pacientes cirúrgicos e enfart...
XIMELAGATRAN• Composto sintético recente ( Exanta® ) mec. ação : pró-droga que se transforma no fígado  em melagatran ( i...
PROTOCOLO-TROMBOEMBOLISMO• Agudamente : anticoagulante de ação rápida  (UFH)• Posteriormente : LMWH ou fondaparinux +  war...
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS OU     TROMBOLÍTICOS
FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS• Terapia com trombolíticos tendem a dissolver os  trombos patológicos e fibrina depositados no loca...
FÁRMACOS TROMBOLÍTICOSAtivador do plasminogênio tissular ( tPA ) : produzido por técnica DNA recombinante – Alteplase.Me...
Ativador do plasminogênio tissular               ( tPA )• Esquema para trombólise coronariana  – Bolo Intravenoso de 15mg ...
Toxicidade de fármacos trombolíticosToxicidade : hemorragias. hemorragia que resulta de dois fatores -   – lise de fibri...
USO DE TROMBOLÍTICOS Usos : infarto agudo do e trombose coronariana. Contra-indicações• até 10 dias do pós-cirúrgico• sa...
Farmacologia do sangue anemias
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  1. 1. FARMACOLOGIA DO SANGUE ANEMIAS Profa. Msc. Rosângela Batista Vasconcelos
  2. 2. Anemia• Diminuição da massa de glóbulos vermelhos com redução da oferta de oxigênio aos tecidos.• Diagnóstico: valores hemoglobina e hematócrito Valores normais para hemoglobina e hematócrito com altitude ao nível do mar.Idade e sexo Hemoglobina Hematócrito % Correção na altitude gml mhemoglobinaRecém nascido 13,6 44 750/0,2Crianças (3meses) 9,5 32 900/0,2Crianças (1ano) 11 38 1500/0,5Crianças (10-12 anos) 12 38 1850/0,8Mulheres não grávidas 13 40 2250/1,1Mulheres grávidas 12 38 2550/1,3Homens 13 40 3000/2,0
  3. 3. Anemias Classificação Morfológica• Morfologia do glóbulo no esfregaço, hemoglobina, hematócrito e quantidade células/mm³. Macrocítica Normocítica Microcítica normocrômica Normocrômica hipocrômica Déficit de B12 Perda aguda de Anemia ferropriva Déficit de ácido fólico sangue Talassemia Anemia Anemia Hemolítica Saturnismo megaloblástica com reticulocitose Hepatopatias Déficit na produção de hemácias
  4. 4. Anemias Classificação Fisiopatológica• Mecanismos que podem produzir anemia – Perda Aguda. • Trauma, ulceração da parede vascular, menstruação. • Normocítica e Normocrômica – Perda Crônica de sangue • Microcítica e hipocrômica – Diminuição da produção de eritrócitos • Alteração na síntese de hemoglobina – hipocrômicas por deficiencia de Ferro. • Alterações na Síntese de DNA – macrocítica por Deficiência dos Fatores de maturação dos eritroblasto (ácido fólico e vitamina B12) • Alterações na célula mãe. – Aumento da Degradação dos eritrócitos (hemoglobinas alterada)
  5. 5. AnemiasTratamento por perda aguda ou crônica de sangue. • Transfusão de sangue ou hemoconcentrado. • Estancar a perda sanguínea. • Usar Sulfato Ferroso na anemia hipocrômica – Acima de 2g/dia não é tolerado: náusea, dor epigástrica, diarréia, dor abdominal. – Tratamento prolongado: 4 a 6 meses – Na intolerancia ou emergência: fazer injeção intramuscular profunda.
  6. 6. Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por Alteração da síntese de Hemoglobina – Hemoglobina é uma metaloproteína formada pela porção proteica – Globina, e a porção heme- íon ferro. – A molécula de globina possui 2 pares de cadeias polipetídicas (2alfa e 2 beta). – Alteração na síntese das cadeias de globina  Talassemia e anemia Falciforme
  7. 7. Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por Alteração da síntese de Hemoglobina TALASSEMIA ANEMIA FALCIFORME Diminuição da produção da Causada por substituição do cadeia Beta e aumenta da aminoácido glicina por alfa. valina na cadeia beta. Comum habitantes do 5 a 20 % africanos. Mediterrâneo. Os eritrócitos adquirem Causa hemossiderose forma de foice sempre que secundária  usar quelantes há hipóxia  hemólise. de Ferro. Tratamento: Transfusão a Tratamento: Múltiplas e cada 6meses, evitar hipóxia. repetidas transfusões
  8. 8. Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alteração na síntese de DNA – Retardam divisão das células precursoras dos eritrócitos e aumento do tamanho do precursor. – A maior parte é destruída ainda na medula óssea – Os que se formam caem na circulação grandes Anemia macrocítica megaloblástica. – Causadas por Deficiência de Vit. B12 ou ácido fólico
  9. 9. Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alteração na síntese de DNADEFICIÊNCIA DE Vit. B12 DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICOPode ser causada por deficiência da - Mais frequentesecreção do fator intrínseco pelo - Causada por alimentação inadequada,estômago, por não ingestão da vitamina. alcoolismo, má absorção intestinal,- Comum nas gastrectomias (redução do hepatopatias, uso de estômago) ou produção de anticorpos anticonvulsivantes, metotrexato, antifator intrínseco. aumento da necessidade (gestação),- Tratamento: anemia hemolítica.- Vitamina B12 parenteral (preferir - Tratamento hidroxicobalamina) - 5 a 10mg /dia.- 1ª semana= 100ul/dia; 6mesem = 100ul/ a cada 15 dias; 100ul/mês resto da vida.
  10. 10. Anemias Tratamento da produção diminuída de eritrócitos• Por alterações da célula-mãe da hemopoese• Anemia Aplástica (mortalidade > 50%) – Redução da medula óssea hemopoética, plaquetopenia, reticulócitos ausentes, leucopenia. – Identificação da possível causa e retirada dessa. – Correção da anemia e plaquetopenia com transfusão. – Profilaxia das infecções. – Paciente com idade<40 anos: transplante medula. – Andrógenos para induzir hemopoese: nandrolona.
  11. 11. ANTICOAGULANTES,ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E TROMBOLÍTICOS.
  12. 12. INTRODUÇÃO• Distúrbios tromboembólicos – Elevada mortalidade e morbidade – São complicações de outras patologias • Câncer, Insuficiência cardiaca, Infarto Agudo do Miocárdio, Doença valvular reumática, aterosclerose coronária, cerebral e arterial periférica e de veias varicosas. – Tem como fatores de risco • Tabagismo, gravidez, trauma, cirurgias, imobilizações prolongadas, uso de contraceptivos orais.
  13. 13. Fatores relacionados a manter a fluidez do sangue e capaz de gerar resposta para prevenir a perda de sangue.
  14. 14. A composição do trombo depende da idade e condições deformação: - Trombo Venoso: ↑fibrina e hemácias (trombovermelho)  Usar Anticoagulantes na trombose venosa. - Trombo Arterial: ↑ Plaquetas (Trombo branco) Usar Antiagregantes nos processos arteriais.
  15. 15. Fase Plaquetária• É importante na gênese e complicações da Doença Arterosclerótica.• 2 Fases: – Adesão plaquetária • Ligação das plaquetas à superfície vascular lesada, como na placa aterosclerótica. • Depende da turbulencia do fluxo e adesão das plaquetas à fatores subendoteliais. – Agregação Plaquetária • Depende do Cálcio intraplaquetário, ADP e Tromboxano A2 (TXA2).
  16. 16. Série de reações proteolíticas emcascata, onde um fator de coagulação sofre proteólise e torna-se ativo.
  17. 17. Todos os fatores necessários estão presentes no sangue circulante.
  18. 18. Fibrinólise• Fatores que limitam a formação do Trombo: – Prostaciclina PGI2: vasodilatador e antiagregante, produzido pela parede vascular a partir do ác. Araquidônico em resposta à lesão. • Desequilíbrio entre PGI2 d TXA2  trombose – Proteína C ativada: Destroi os fatores VIIa e Va e inicia a fibrinólise. – Antritrombina III: Inibe a trombina e o Fator Xa.
  19. 19. ANTICOAGULANTES, TROMBOLÍTICOS E ANTIPLAQUETÁRIOS
  20. 20. FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS
  21. 21. FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS• as plaquetas são os primeiros elementos hemostáticos nos locais de injúria vascular• participam nas tromboses patológicas : Infarto do miocárdio, trombose vascular periférica, derrame cerebral e na púrpura trombótica trombocitopenica (TTP). usos : tornaram-se um marco no tratamento de doenças cardiovasculares
  22. 22. INIBIDOR DO TROMBOXANO A2Aspirina : interferem na síntese dos eicosanóides , bloqueando a produção de tromboxano A2 ( agregador plaquetário e vasoconstritor) ao inativar a COX 1. Mec. de ação : provoca inativação completa da COX1 na dose de 160mg/dia; doses superiores inibem as prostaciclinas e prostaglandinas.
  23. 23. Fármacos antiplaquetários Aspirina Fosfolipase A2 Ácido Araquidônico COX Prostaglandina G2 ASPIRINA COX Prostaglandina H2 TX sintase TXA2
  24. 24. Equilíbrio entre a produção de TXA2 e PGI2 Plaqueta Célula endotelial COX COX ASPIRINA TXA2 (baixas doses) PGI2Curto espaço de tempo COX Inibição COX plaquetária ativação plaquetáriaTXA2 PGI2 TXA2 PGI2
  25. 25. INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE Dipiridamol :Mec. ação : aumenta a concentração de AMPc que inibe PAF ( fator de agregação plaquetária ) Usos : administração oral associado a aspirina reduz isquemia
  26. 26. GlicoproteinasTirofiban : Mec. de ação : ocupa o sítio de ligação do fibrinogênio inibindo agregação plaquetária Usos : administração i.v. seguida de infusão por 24hs no tratamento da síndrome coronariana aguda e na angioplastia
  27. 27. Fármacos antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa GP IIb/IIIa Fibrinogênio Agonista aIIbb3 -P? G PLCPolimeriz actina IP3 DAG TyrK Fosfatases PLA2 Ca2+ PKC Reorganiz. citoesqueleto MLCK
  28. 28. Fármacos antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
  29. 29. BLOQUEADORES DE RECEPTORES DA ADPTiclopidina e Clopidogrel :Mec. de ação : pró-drogas bloqueadoras irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato (ADP), responsável pela alteração do formato das plaquetas e sua agregaçãoFarmacocinética : rápida absorção v.o. e biodisponibilidade ; efeitos após 8 a 10 dias da administração; inibição da agregação persiste após alguns dias da retirada
  30. 30. FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOSTiclopidina e Clopidogrel :• potencializam efeito associados a aspirinaindicações na prevenção de eventos cerebrovasculares recorrentes e nas anginasefeitos adversos : náusea, vômito , diarréia (20%) trombocitopenia e neutropenia (1%) , hemorragia e púrpuras trombocitopênicas (5%).
  31. 31. ANTICOAGULANTES
  32. 32. ANTICOAGULANTES• Heparina – Heparina não-fracionada (Liquemine) – Heparina baixo peso molecular (Clexane)• Varfarina (Marevan)
  33. 33. HEPARINA NÃO-FRACIADA Polímero natural formado de fragmentos de oligossacarídeos (PM 12000 a 15000 g/mol)• presente nos mastócitos participa na armazenagem de histamina nos grânulos secretórios. Atividade : 1U = qtde. necessária p/ manter 1ml sangue de gato s/ coagular por 24h a 0 ºC
  34. 34. HEPARINA• mec. de ação : após liberação aumenta a velocidade em 1000x da ligação entre antitrombima e trombina agindo como um catalisador na reação de inativação da trombina.• resistência : pode ocorrer em pacientes c/ déficit de antitrombina ( cirrose hepática , síndrome nefrótica e coagulação intravascular disseminada ) altas doses de heparina não prolongam a aPTT – atividade parcial do tempo de tromboplastina.
  35. 35. HEPARINA Farmacocinética :• não é absorvida por v.o.• administração s.c. ação após 1h.- ou i.v. imediata• t1/2 ( depende da dose e do peso molecular: ↓ PM = ↑ t1/2 ) ;• depuração hepatica e renal ; grande variação interindividual devido ligações plasmáticas c/ proteinas, macrófagos, fatores plaquetários,fibrinogênio…
  36. 36. HEPARINAIndicações terapêuticas :• na circulação extra-corpórea• na trombose venosa• na profilaxia da trombose venosa (s.c.)• coagulação intravascular disseminada• coágulos na gravidez*• Obs.: monitorar aPTT ( atividade parcial do tempo de tromboplastina )
  37. 37. HEPARINAEfeitos adversos :• sangramento em menos de 3% dos pacientes tratados ,revertido com infusão i.v. de sulfato de protamina• diminuição plaquetária após 5-10 dias de tratamento ; alterações hepáticas ; osteoporose ; ↓ síntese de aldosterona
  38. 38. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (LMWH) ENOXAPARINA Características : são fragmentos da UFH obtida por despolimerização ( 1/3 do PM ) Mec. de ação : liga-se e altera estrutura da antitrombina ; inibe fator Xa e IIa (4:1). Farmacocinética : administração s.c., menor ligação a proteinas e células no plasma ; maior biodisponibilidade que UFH ; pico efeito de 3-5h; t½ 6-8h ; eliminação renal.
  39. 39. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (LMWH) ENOXAPARINA• Monitorização : medida da atividade do fator anti Xa• Efeitos adversos : trombocitopenia ; sangramento ; irritação local injeção ; hematoma ; náusea / vômitos e hipersensibilidade .• Antídoto : sulfato de protamina ( 75% eficácia)
  40. 40. MECANISMO DE AÇÃO• HNF: se ligam à antitrombina através suas seqüências de 5 e 18 sacarídeos, inativando fatores Xa e IIa (trombina), respectivamente• HBPM: são fragmentos da heparina não-fracionada que possuem apenas seqüência de 5 sacarídeos, que portanto ao se ligarem à antitrombina inativam apenas fator Xa• Varfarina: antagoniza vitamina K, inibindo produção fatores coagulação II, VII, IX e X
  41. 41. LIQUEMINE x CLEXANE• Liquemine: ação anticoagulante pouco previsível, necessitando monitorização laboratorial através TTPa• Clexane: em função de seu efeito ser previsível, não há necessidade de se monitorar laboratorialmente a anticoagulação, exceto em condições especiais
  42. 42. LIQUEMINE x CLEXANE• HNF ligam-se amplamente proteínas plasmáticas, células endoteliais e macrófagos. Como proteínas plasmáticas às quais a HNF se ligam podem ter suas concentrações aumentadas na vigência de doenças agudas ou de fenômenos trombóticos; e como somente a HNF livre exercerá seu efeito anticoagulante, doses diferentes de HNF podem ser necessárias em diferentes condições clínicas• HBPM ligam-se em menor intensidade às proteínas plasmáticas, endotélio e macrófagos. Essas menores ligações são responsáveis, em parte, pelas menores variações nas respostas clínicas às doses de HBPM. Via de regra, a anticoagulação com HBPM é feita com doses fixas, calculadas por quilo de peso
  43. 43. LIQUEMINE x CLEXANE• Liquemine: maior parte degradada pelo sistema reticuloendotelial• Clexane: principal via de eliminação renal, sendo necessários ajustes de doses em pacientes com insuficiência renal. Como a HBPM não se liga aos macrófagos, elas não são eliminadas pelo sistema retículo- endotelial
  44. 44. LIQUEMINE x CLEXANE• LIQUEMINE – 3amp 5.000U = 4,00 – 1amp 25.000U = 8,00• CLEXANE – 1amp 40mg = 62,00 – 2amp 60mg = 84,00 – 2amp 80mg = 112,00• 15 PACIENTES EM USO DIÁRIO PROFILAXIA com liquemine ou clexane por 6 meses• LIQUEMINE: 4,00 x 15 x 180 = 10.800,00• CLEXANE: 27,00 X 15 X 180 = 72.900,00
  45. 45. CLEXANE - HEPARINIZAÇÃO• 1mg/kg/dose 12/12hs. Pode ser feito 30mg IV em bolus inicialmente (ACLS recomenda bolus inicial)• formula não valida para pacientes <30kg e >120kg• se ClCr <30: 1mg/Kg 1x/dia ou 0,5mg/kg 12/12hs
  46. 46. CLEXANE - HEPARINIZAÇÃO• em pctes >120kg ou <30kg e IRC grave (ClCr<30) monitorizar atividade anti-fatorXa ou fazer liquemine se a dosagem antiXa não esta disponível• Pedido: atividade plasmática anti-fatorXa – deve ser dosado 4hs após dose do clexane – jejum mínimo de 4hs – custo Fleury particular: 220,00• antiXa deve ser entre 0,6-1,0u/ml qnd se usa clexane 12/12hs; e entre 1,0-2,0u/ml qnd se usa clexane 1x/dia• estabelecendo-se a dose ideal não há necessidade de repetir dosagem
  47. 47. LIQUEMINE - HEPARINIZAÇÃO• Liquemine (amp 25.000 UI/5ml)• Solução: 5ml de Liquemine em 245ml de SG, SF ou Ringer (100UI/ml)• Solução deve ser trocada ou agitada pelo menos cada 6hs, para evitar precipitação da heparina no frasco• ATAQUE: 5.000u (50ml) bolus• MANUTENÇÃO - Iniciar 1.000u/h = 10ml/h - Ajustar TTPa 1,5-2,5x (50-75seg) 6/6hs (primeiro TTPa 6hs após início da infusão)- Monitoramento - inicialmente pede TTPa 6/6hs, depois de duas medidas dentro do esperado pode pedir 1x/dia
  48. 48. LIQUEMINE - PROFILAXIA• Liquemine (amp 5.000U/1ml)• Dose: 5.000U 8/8hs• Ao contrário do clexane não há necessidade de ajuste pela função renal• Mesma eficácia para profilaxia TVP que clexane, exceto cirurgias quadril e prótese total joelho quando clexane é superior• Na dose profilática o TTPa não deve ficar >1,5. Caso ocorra considerar diminuir dose para 5.00U 12/12hs
  49. 49. VITAMINA K E SEUS ANTAGONISTAS (Anticoagulantes orais)
  50. 50. Vitamina K• Promove a carboxilação hepática durante a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX, X.• Origem – Presente em plantas verdes. – Sintetizada por bactérias intestinais• São hidrofóbicas e precisam de sais biliares para serem absorvidas.
  51. 51. ANTICOAGULANTES ORAIS• Derivados da Hidróxicumarina (ANTAGONISTAS DA VITAMINA K) – Warfarina – Dicumarol• Ximelagatran (ANTAGONISTA DA TROMBINA)
  52. 52. DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Warfarina e Dicumarol (pouco uso) Mec. de ação : antagonistas da vitamina K - responsável pela síntese hepática dos fatores de coagulação : II (protrombina) , VII, IX ,X Atua como falsa vit. K e impede regeneração da vit.K reduzida (ativa) a partir do epóxido de vit. K
  53. 53. Farmacocinética : absorção oral com pico plasmático de 2 - 8h. ; 99% ligados a proteinas;• inativada no fígado, t½ 25 – 60 h ;• passagem para o feto; eliminação renal “in natura “ (20%) .• Efeito depende da relação entre a concentração hepática de vit. K e do anticoagulante.
  54. 54. DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA Interações medicamentosas :• (1) substâncias que alteram absorção , distribuição e metabolismo (CYP2C9) da vitamina K ou do fármaco anticoagulante,• (2) substâncias envolvidas na coagulação,• (3) integridade da superfície do epitélio, Resistência : ingestão de alimentos com vit.K e hereditariedade.
  55. 55. WARFARINA Vitamina K(reduzida) Fatores de CoagulaçãoVitamina K –epóxi-redutase ( Vitamina K oxidada )
  56. 56. DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Sensibilidade : presença de alelos da CYP2C9 diminuem o metabolismo ; ocorrem em caucasianos (15%) e afro-americanos e asiáticos (5%)• Toxicidade : – hemorragia intracranial e gastrintestinal Administrar vit. K e ou administração dos fatores de coagulação. – Necrose extremidades da pele (trombose microvascular )• Cuidados evitar uso na gravidez; associada ao acetoaminofeno ( potencializa warfarina → INR >6 .- valores normais INR = 1 )
  57. 57. DERIVADOS DA 4 –HIDRÓXICUMARINA• Indicações terapêuticas :• prevenção de tromboembolismo em pacientes cirúrgicos e enfartados. Ex: fibrilação atrial, substituição de válvulas.• prevenção de trombose e embolismo pulmonar causado pela heparina.• utilizar sempre cálculo do índice (INR) e outros fatores para cálculo da dose e monitorização.
  58. 58. XIMELAGATRAN• Composto sintético recente ( Exanta® ) mec. ação : pró-droga que se transforma no fígado em melagatran ( inibidor direto da trombina ). farmacocinética : absorção oral, efeito rápido e eliminação renal. usos : tromboembolismo ; fibrilação artrial ; trombose venosa profunda. efeitos adversos : hepatotoxicidade. desvantagens : não possui antídoto.
  59. 59. PROTOCOLO-TROMBOEMBOLISMO• Agudamente : anticoagulante de ação rápida (UFH)• Posteriormente : LMWH ou fondaparinux + warfarina ( 5 dias)• Manutenção : terapia anticoagulante continuada ( 3 meses )• Analisar sempre riscos de sangramento e riscos de trombocitopenia
  60. 60. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS OU TROMBOLÍTICOS
  61. 61. FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS• Terapia com trombolíticos tendem a dissolver os trombos patológicos e fibrina depositados no local da lesão  hemorragia como principal efeito colateral.Estreptoquinase : proteina produzida pelo estreptococos β hemolítico Mec. ação: liga-se ao plasminogênio (alteração conformacional ) ↑plasmina (digestão da fibrina) Farmacocinética : i.v. , t ½ 40-80 min Toxicidade: hemorragias (riscos em >75 anos ); raramente anafilaxia e febre
  62. 62. FÁRMACOS TROMBOLÍTICOSAtivador do plasminogênio tissular ( tPA ) : produzido por técnica DNA recombinante – Alteplase.Mec. ação :liga-se a fibrina e ativa conversão plasminogenio em plasminaFarmacocinética : administração i.v. (infusão) t ½ 5 a 10 min.; metabolismo hepático.Eficaz para lisar os trombos durante tratamento do infarto agudo do miocardio.
  63. 63. Ativador do plasminogênio tissular ( tPA )• Esquema para trombólise coronariana – Bolo Intravenoso de 15mg seguido de 075mg/Kg de peso durante 30min e 0,5mg/kg na hora seguinte.• Elevado custo comparado ao da estreptoquinase.
  64. 64. Toxicidade de fármacos trombolíticosToxicidade : hemorragias. hemorragia que resulta de dois fatores - – lise de fibrina em “ trombos fisiológicos “ em locais de injúria vascular – um estado de lise sistêmica resultado da formação de plasmina que produz fibrinólise e destruição de outros fatores de coagulação (V e VIII).
  65. 65. USO DE TROMBOLÍTICOS Usos : infarto agudo do e trombose coronariana. Contra-indicações• até 10 dias do pós-cirúrgico• sangramento no TGI últimos 3 meses• antecedente de acidente vascular cerebral• desordens hemorrágicas• paciente hipertenso A angioplastia com uso ou não do stent é superior aos trombolíticos

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