DISTURBIOS DO SONO EM IDOSOS

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DISCUTIR AS CAUSA DE INSONIA EM IDOSOS,DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS PRICIPAIS DISTURBIOS DO SONO EM IDOSOS

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DISTURBIOS DO SONO EM IDOSOS

  1. 1. DISTÚRBIOS DO SONO
  2. 2. INTRODUÇÃO Mais de ½ dos idosos > 60 anos que moram em casa e 2/3 dos institucionalizados experimentam algum tipo de dificuldade para dormir A perda do sono pode ter sérias consequências nos idosos comprometem a atenção, a capacidade de planejar e de tomar decisões
  3. 3. FATORES QUE INTERFEREM NO SONO DOS IDOSOS Distúrbios psiquiátricos (depressão/ansiedade) Síndromes demenciais - doenças neurológicas (DP) Inatividade física Dor crônica Doenças osteoarticulares Doenças cardiovasculares/respiratórias Medicamentos Causas ambientais Álcool
  4. 4. Existem aproximadamente 100 tipos de problemas do sono. Os distúrbios mais freqüentes nos idosos são: Insônia Apnéia do sono Distúrbios dos movimentos noturnos Distúrbios do ciclo circadiano
  5. 5. Está dormindo durante o dia? Está sonolento no início da noite? Cai no sono lendo ou assistindo TV e quando está na cama tem dificuldade de pegar no sono? Já falaram que você ronca, mexe as pernas ou se afoga durante a noite? Que medicamentos está tomando que possam afetar o sono? Quais os seus problemas de saúde? HÁBITOS DO SONO
  6. 6. INSÔNIA história clínica A avaliação da insônia + exame físico Pode ser primária ou secundária (condições clínicas/psiquiátricas/medicamentos) Definição: é a dificuldade de iniciar e manter o sono Inicial (ao deitar) Intermediária ou manutenção (despertares durante A noite) Final (despertar precoce)
  7. 7. FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA Idade Avançada atividades laborais e financeiras (aposentadoria) distúrbios de humor morte do cônjuge e outros familiares mudanças de residência institucionalização
  8. 8. FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA Condições clínicas Doenças cardiovasculares: causando alterações no padrão respiratório/oxigenação sangüínea angina despertar por dor ICC dispnéia Doenças respiratórias Asma DPOC tabágico Doença da apnéia obstrutiva do sono
  9. 9. FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA Doenças do aparelho urinário: HPB, incontinência urinária DRGE DM: incidência aumentada de apnéia (neuropatia altonômica/obesidade/alterações metabólicas)/ neuropatia diabética Distúrbios Psiquiátricos A depressão leva ao despertar precoce (+comumente)
  10. 10. FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA Cafeína, nicotina Estimulantes do SNC β-bloqueadores Corticóides Descongestionantes nasais Hormônio da tireoide Fenitoína Levodopa Diuréticos (noctúria) Teofilina Álcool: algumas horas depois (efeito contrário)
  11. 11. TRATAMENTO DA INSÔNIA Deve ser baseado na história clínica e exame físico tratar causa base MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS Higiene do sono Desenvolver e manter “rituais” na hora de dormir, por exemplo: Preparar-se para dormir com relaxamento de 20 – 30 min (música, meditação, Ioga) Tomar um banho morno Fazer um lanche leve: leite morno, carboidratos
  12. 12. Usar a cama apenas para dormir/atividades sexuais Deitar diariamente no mesmo horário Ter um ambiente confortável para dormir, bem ventilado, sem barulho e claridade Usar roupas confortáveis Realizar atividades físicas regulares pela manhã/tarde, no máximo até 4 horas antes de dormir Aumentar a exposição à luz branca durante o dia e evitar luz à noite Proibir: Sonecas prolongadas (após as 15 horas) Ir para a cama no início da noite
  13. 13. Antes de deitar: Não ingerir alimentos pesados Não fumar/ingerir álcool Enquanto tentar dormir: Não ficar pensando nos problemas Não relembrar os acontecimentos do dia Terapia cognitiva comportamental É considerado o tratamento de escolha para a insônia primária Deve envolver mudanças no pensamento do paciente, eliminando comportamentos incompatíveis com o sono, bem como diminuindo o tempo de permanência na cama
  14. 14. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS objetivo restaurar um padrão normal de sono Considerar as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica envelhecimento e como podem afetar a segurança e eficácia dos medicamentos para insônia Aumento da gordura corporal aumento da distribuição de drogas lipossolúveis como: Diazepan, Flurazepan Diminuição do clearence/excreção Alterações na farmacodinâmica aumento da sensibilidade do SNC aos efeitos depressores
  15. 15. 1- Benzodiazepínicos Podem ser divididos de acordo com a meia-vida: Longa duração ( ½ vida > 20 horas) Flurazepan Diazepan Clonazepan Clordiazepoxido Média duração ( ½ vida > 10 a 20 horas) Temazepan (7,5 – 15 mg) Alprazolan Lorazepan (Lorax) 1 e 2 mg Estazolan (Noctal) (0,5 a 1 mg) – ½ vida (8-24 h) – eficaz na indução do sono Curta duração ( ½ vida < 10 horas) Triazolan (0,125 – 0,25 mg) Oxazepan (15 – 30 mg)
  16. 16. RISCO Alteram a arquitetura do sono ( fase III e IV e sono REM / estágio II do sono) Efeitos colaterais: sedação durante o dia, problemas cognitivos e motores Maior risco de quedas/fraturas Piora do quadro de apnéia do sono Risco de insônia rebote (após interromper a medicação/dependência psicológica)
  17. 17. Hipnóticos não-benzodiazepínicos Zolpiden (Lioran/Stilnox) 5 a 10 mg ao deitar – ½ vida d 1,5 – 4,5 horas – início de ação 30 minutos Pode ser usado para insônia inicial/intermediária Raros episódios de confusão/agitação Associados a > risco de quedas Zaleplon (Sonata) 5 a 10 mg – ½ vida de 1 hora – evitar tomar com alimento Insônia inicial Associado a menor tempo para iniciar o sono Faz dormir por mais tempo
  18. 18. Hipnóticos não-benzodiazepínicos Zopiclona (Imovane) 1 a 3 mg – ½ vida 7 horas Pode comprometer a coordenação pela manhã Eliminação rápida/ menor risco de hipotonia muscular, amnésia retrógrada e distúrbio do comportamento Antidepressivos Antidepressivos como AMT/Trazodona são usados para promover o sono (não aprovados pelo FDA – insônia) São efetivos no tratamento da insônia com depressão associada Existem efeitos adversos, não sedativos: cardíacos/anticolinérgicos que devem ser considerados nos idosos/interações medicamentosas
  19. 19. Amitriptilina: muitas vezes prescrita como indutor do sono, deve ser usada com cautela no idoso Tem potenciais efeitos anticolinérgicos: incluindo taquicardia, retenção urinária, obstipação,comprometimento cognitivo, confusão, sedação e Delirium Trazodona: Quando usada para insônia, na ausência de depressão, deve ser em doses reduzidas de 25 a 100 mg ao deitar Sertralina: 50 mg (manhã) – boa tolerância, indicada para tratamento da depressão
  20. 20. Mirtazapina (Remeron): 7,5 - 15 mg ao deitar – pode ser usado em casos de depressção associada à insônia severa e ansiedade (GERIATRICS, 2004) Melatonina: 0,3 – 5 mg – hormônio produzido pela glândula pineal, é um indutor endógeno do sono A relativa deficiência de melatonina que acompanha o envelhecimento pode contribuir para a insônia Não é aprovado pelo FDA O.M.S. ainda recomenda mais estudos Ramelteon (Roserem): É um agonista do receptor de Melatonina, novo agente aprovado pelo FDA 8 mg/30 minutos antes de deitar/interação com alimentos gordurosos
  21. 21. Medicalização dos “distúrbios do sono”
  22. 22. Episódios repetitivos de redução do fluxo aéreo por estreitamento da faringe, levando a alterações agudas nas trocas gasosas e fragmentação do sono, resultando em conseqüências cardiovasculares e neurocomportamentais Durante o sono: estreitamento das vias aéreas superiores (atrás da úvula, palato mole, na base da língua ou em ambas) decorrente da disfunção de fatores anatômicos e mecanismos compensatórios neuromusculares SÍNDROME DA APNÉIA DO SONO
  23. 23. Alterações anatômicas que ocorrem com a idade: Palato mole mais longo Aumento no tecido gorduroso do assoalho da faringe Alteração na estrutura óssea do redor da faringe Conseqüências da apnéia do sono: Neurocomportamentais e sociais Aumento da sonolência diurna Distúrbios de humor Maior risco de acidentes automobilísticos e de trabalho Efeitos Cardiovasculares Hipertensão arterial: a evidência de associação ao desenvolvimento de HAS
  24. 24. Achados Cardinais Sonolência excessiva Ronco presente em 40% da população IMC > 30 HAS, cansaço Estima-se que 5% da população adulta (meia-idade) permaneça não diagnosticada Causas Obstrução mecânica: obstrução do fluxo aéreo por colapso das vias aéreas (90% dos casos) Central: decorrente de doenças cerebrais levando à uma disfunção entre o estímulo central e a dinâmica miorrespiratória Mista: os mecanismos anteriores associados
  25. 25. Diagnóstico História Clínica Exames complementares: Polissonografia (Padrão Ouro) Definição da Síndrome APNÉIA É a parada da respiração por 10 segundos ou mais (acompanhada de esforço respiratório)
  26. 26. Tratamento É uma doença crônica que requer educação do paciente e alívio da obstrução das vias AS 1 - Medidas Conservadoras: Modificações no estilo de vida Perda de peso, parar de fumar Evitar a privação do sono Se necessário mudar a posição para dormir (lateral) Evitar álcool e sedativos
  27. 27. 2 – Uso do CPAP (dispositivo pneumático) Aparelho que abre as vias aéreas durante a inspiração/expiração por pressão positiva Tem a capacidade de diminuir a sonolência e melhorar a qualidade de vida Problemas mais comuns durante o uso do CPAP Dificuldade de tolerar a pressão Intolerância a interface Irritação nasal Claustrofobia Dificuldade de iniciar o sono Boca seca
  28. 28. 4 – Tratamento Cirúrgico Uvulopalatofaringoplastia: cirurgia que modifica a passagem aérea retroplatina por excisão da úvula, parte do palato mole e tonsilas Seus resultados são mistos (cura < 50%) Alta morbidade no pós-operatório de idosos Os procedimentos cirúrgicos podem piorar a severidade da apnéia e dificultar o uso de CPAP
  29. 29. Consiste em sintomas como: movimentos espontâneos e contínuos das pernas associados a uma desagradável parestesia. Essa sensação ocorrendo apenas no repouso e sendo aliviada com o movimento 1 - Desejo de mover os membros usualmente associado a parestesias ou disestesias A parestesia/disestesia ocorre espontaneamente durante o despertar prolongado (queimação/pontada/puxão/comichão)São mais afetadas: pernas > braços SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
  30. 30. 2 - Inquietude motora Durante o período de vigília Paciente se move na tentativa de aliviar a parestesia/distesia Os movimentos podem ser considerados involuntários: o indivíduo é obrigado a mover-se, porém, voluntariamente escolhe o movimento 3 – Sintomas são exclusivos ou pioram ao repouso com alívio parcial ou completo ao se ativar 4 - Pioram com o entardecer e à noite Os 4 critérios são necessários para o diagnóstico
  31. 31. 1 – Uremia 2 – DM Pode ser um achado proeminente na neuropatia diabética 3 – Ingestão de certas substâncias Álcool, cafeína, anticonvulsivantes (fenitoína), antidepressivos, lítio, β-bloqueadores, neurolépticos e antagonistas dopaminérgicos 4 – Doença de Parkinson 5 – Tabagismo 6 – Mieloma Múltiplo 7 – Hipo/Hipertireoidismo 8 – Deficiência de ferro SPI DE CAUSA SECUNDÁRIA
  32. 32. Diagnóstico História Clínica (ver possibilidade de causa secundária) Exame Neurológico (normal na doença primária) Avaliação Laboratorial: uréia, creatinina, ferritina, TSH, glicemia, HMG Polissonografia: raramente é necessária, mas pode ser realizada para quantificar os movimentos periódicos dos membros inferiores Tratamento Não farmacológico: Proibir a ingestão de álcool, cafeína ou nicotina Banhos frios/quentes (beneficiam em alguns casos) Exercícios de alongamento (região posterior das pernas ao deitar)
  33. 33. Farmacológico Correção das deficiências vitamínicas Tratamento Específico para a Síndrome Agentes dopaminérgicos A - Carbidopa (25 mg) Levodopa (100 mg): 1 a 2 horas antes de dormir (quando os sintomas iniciam antes de deitar) Sinemet CR (ao deitar) quando tem sintomas noturnos B - Agonistas dopaminérgicos: estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos Pramipexole: 0,125 mg ao deitar Todas as drogas devem ser iniciadas em baixas doses e com aumento gradual
  34. 34. Benzodiazepínicos Clonazepan: 1 a 2 mg (noite), eficiente para cessar os sintomas sensoriais e movimentos periódicos dos membros Opióides Baixa potência (Codeína/Propoxifeno), podem beneficiar pacientes com sintomas leves ou intermitentes Alta potência (Oxicodona), para casos refratários ao tratamento e doença severa Anticonvulsivantes Ação relacionada à diminuição dos fenômenos sensoriais (formigamento/puxões) Carbamazepina: 200 – 400 mg Gabapentina: 600 – 2400 mg (1/3 dose ao deitar/ 2/3 às 20 horas) (mostrou-se eficaz em estudos no alívio dos sintomas neurosensoriais/motores à noite, mesmo nos casos refratários)
  35. 35. Caracteriza-se por movimentos repetitivos/estereotipados onde os primeiros dedos dos pés ficam em dorsoflexão, tornozelos, joelhos e coxas flexionados, resultando em movimentos bruscos como “chutes”/”ponta-pés” Os movimentos duram de 0,5 – 5 segundos, ocorrendo em intervalos de 5-90 segundos Resultam em fragmentação do sono (> número de despertares) reduzindo o tempo total gasto nos estágios mais profundos do sono sonolência diurna/insônia MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS DURANTE O SONO OU MIOCLONIA NOTURNA
  36. 36. Diagnóstico É feito por Polissonografia: sendo necessários 4 movimentos por série Tratamento Indicado nos casos com comprometimento do padrão do sono ou despertares freqüentes documentados na Polissonografia Semelhante às drogas usadas na SPI
  37. 37. Higiene do Sono Quarto de dormir silencioso, escuro e com temperatura agradável Horário relativamente uniforme para deitar e levantar Não realizar exercícios extenuantes imediatamente antes de deitar Não ingerir bebidas alcoólicas imediatamente antes de deitar Não ingerir bebidas que contenham estimulantes ou cafeína (chá preto, café, colas) Evitar uso de tabaco após anoitecer Não ouvir música, ver programas de TV, filmes ou realizar leituras que sejam excitantes, perto do horário de dormir Não falar ao telefone, assistir televisão ou fazer refeições na cama Evitar uso crônico de medicamentos para insônia Evitar longas sestas ou minimizar os cochilos diurnos
  38. 38. TERAPIA DE CONTROLE DE ESTÍMULOS Ir para cama apenas quando estiver sonolento Não ficar frustrado com as dificuldades para dormir. Após 15 a 20 min. De insucesso, levantar-se e realizar atividade tranqüilizadora até que a sonolência retorne
  39. 39. RUBENS DE FRAGA JÚNIOR GERIPAR@HOTMAIL.COMGERIPAR@HOTMAIL.COM

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