CONFUSÃO MENTAL NO IDOSO

7.715 visualizações

Publicada em

DELIRIUM OU CONFUSAÃO MENTAL AGUDA NO IDOSO.
DISCUTIR CAUSAS E TRATAMENTO DO DELIRIUM NO IDOSO

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
7.715
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide
  • Nova Scotia Seniors' Mental Health Network
  • Nova Scotia Seniors' Mental Health Network
  • CONFUSÃO MENTAL NO IDOSO

    1. 1. DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO
    2. 2. ENCAMINHAMENTO VOCE É MÉDICO GERIATRA,MÉDICO GERIATRA, DO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA DE UM HOSPIAL GERAL. É CHAMADO PARA ATENDER A UM ENCAMINHAMENTO DO SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR. “POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS.POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS. ESTÁ NO 6º “PO” DEESTÁ NO 6º “PO” DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICAREVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA (2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”(2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”. “PASSA DEITADA NA CAMA A MAIOR PARTE DO DIA, NÃO INTERAGINDO COM A EQUIPE, E DESTA FORMA DIFICULTANDO A SUA CONVALESCÊNCIA. ESTÁ CONFUSA, PARECENDO TRISTE E DESMOTIVADA. POR FAVOR AVALIE E TRATE SUA DEPRESSÃO”.
    3. 3. QUAIS SÃO AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? DEPRESSÃO? DELIRIUM? DEMÊNCIA?
    4. 4. ANTES DE AVALIAR A PACIENTE, VOCÊ PERGUNTA A SI MESMO O QUE É DELIRIUM?
    5. 5. A DEFINIÇÃO DO DSM IV TR 1. Transtorno da consciência, com redução da capacidade de manter ou trocar a atenção. 2.2. Alteração da cogniçãoAlteração da cognição, ou desenvolvimento de transtorno da percepção, não explicado por doença pré-existente. 3. Transtorno que se desenvolve após curto período de tempo e tende a flutuar durante o curso do dia.
    6. 6. ASPECTOS CLÍNICOS Início agudo – Desenvolve-se de horas a dias – Início abrupto Fase prodrômica – Sintomas iniciais podem ser leves ou transitórios – Fadiga/sonolência diurna • Redução da concentração • Irritabilidade • Agitação/ansiedade • Comprometimento cognitivo leve
    7. 7. Flutuação – Não previsível • Durante o curso da anamnese • Durante o curso do dia – Intermitente – Frequente piora a noite – Períodos de lucidez Transtornos psicomotores – Vagância/agitação – Letárgico/inativo ASPECTOS CLINICOS
    8. 8. Transtornos de consciência – Hiperalerta – Alerta – Letárgico ou sonolento – Comatoso Desatenção – Redução da capacidade de focar, sustentar ou mudar atenção – Distraído com facilidade ASPECTOS CLÍNICOS
    9. 9. Alteração do ritmo sono-vigília – Fragmentação do sono – Sonhos vívidos e pesadelos • Dificuldade de distinguir sonhos de percepções reais – Experiências da sonolência diurna são devaneios Transtornos emocionais – Medo – Ansiedade – Depressão ASPECTOS CLÍNICOS
    10. 10. Alterações do pensamento – Alterações na forma e conteúdo dos pensamentos • Comprometimento da organização e utilização de informações • Pensamento bizarro ou sem lógica • Conteúdo empobrecido ou psicótico – Delírios de perseguição são frequentes • Pobreza de julgamento ou insight ASPECTOS CLÍNICOS
    11. 11. Alterações da linguagem – Fala lenta e enrolada – Dificuldades em encontrar palavras – Dificuldades na escrita Alterações da memória e orientação – Comprometimento da memória recente e remota – Confabulações – Desorientação auto e alo psíquica ASPECTOS CLÍNICOS
    12. 12. Transtornos da percepção – Distorções • Macropsia/micropsia • Desrealização/despersonalização – Ilusões • Erros de interpretação de estímulos externos – alucinações • São reais para o indivíduo • Visuais – Mais frquente a noite – Simples e ou complexas • Auditivas – Sons, músicas,vozes • Táteis ASPECTOS CLÍNICOS
    13. 13. O DELIRIUM SE APRESENTA COM A MESMA CLÍNICA EM TODOS OS PACIENTES? NÃO! EXISTEM TRÊS FORMAS CLÍNICAS!
    14. 14. FORMAS CLÍNICAS 1. Hiperativo – Agitação - Agressivo/Hiper-reativo – Exitação autonômica - 15-47% dos casos 2. Hipoativo – Letárgico/sonolento – Apático/inativo – Calado/confuso – Pouco reconhecido – Frequentemente confundido com depressão – 19-71% de casos 3. Misto – 43-56% dos casos
    15. 15. Agora que esta familiarizado com a apresentação clínica do delirium você está pronto para seguir em frente com o nosso caso clínico! QUE OUTRAS INFORMAÇÕES VOCÊ PRECISA SABER DA SENHORA MARIA?
    16. 16. HISTÓRIA CLÍNICA 1. AMP (antecedentes mórbidos pessoais) 2. História psiquiátrica anterior 3. Medicação em uso atual 4. AMF ( antecedentes mórbidos familiares) 5. Estado cognitivo pré-morbido
    17. 17. CASO CLÍNICO Agora você encontrará a senhora Maria para realizar a anamnese e observar seu estado mental. Ela esta vestida com um pijama do hospital, deitada na cama. Seus olhos estão fechados e você tem dificuldade para acordá-la. Sua fala é enrolada e difícil de ser compreendida. É incapaz de responder apropriadamente suas perguntas. Ela parece estar pegando coisas no ar. Você está incapaz de avaliar o seu humor, mas o seu afeto esta embotado. Ela está confusa e quando pergunta aonde está, ela resmunga algo como “estou na Nova Terra”.
    18. 18. INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM DO DELIRIUM Como parte de sua avaliação, qual o melhor instrumento de triagem para delirium? MEEM (mini exame do estado mental) CONFUSION ASSESSMENTCONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)METHOD (CAM) MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)
    19. 19. CONFUSION ASSESSMENT METHOD 1 -Mudança aguda no estado mental com curso flutuante 2- Desatenção E 3- Pensamento desorganizado Ou 4- Nível alterado de consciência Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948
    20. 20. Como você está impossibilitado de obter mais informações da senhora Maria o que você pode fazer? ANAMESE COM O FAMILIAR!
    21. 21. • VOCÊ REVISA O PRONTUÁRIO MÉDICO E INTERROGA A FILHA DA SENHORA MARIA. • ELA LHE DA AS SEGUINTES INFORMAÇÕES: CASO CLÍNICO
    22. 22. ANAMNESE COM A FILHA NEGA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS ANTERIORES Nega história de depressão AMP 1. Angina 2. Hipertensão 3. Dislipidemia 4. Comprometimento auditivo Uso de Prótese auditiva 1. Histerectomia (1985) 2. Fumante (15 cigarros /dia por 40 anos)
    23. 23. Medicamentos 1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1X ao dia 4. Polivitamínico 1 comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 x ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 x ao dia* 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia * *Novas medicações ANAMNESE COM A FILHA
    24. 24. Nega história familiar de doença mental AMP A senhora Maria é a segunda mais velha de uma prole de seis filhos. Nascida em Maringá, estudou até o 8º ano do ensino fundamental. Trabalhou numa loja de calçados até casar-se aos 21 anos de idade. Teve 3 filhas. Seu marido aposentou-se aos 65 anos de idade e então passaram a morar em Camburiú. Ele faleceu dois anos atrás, e agora a senhora Maria vive sozinha numa ILP. Antes da cirurgia tinha vida social intensa, adorava jogar cacheta com um grupo de amigas duas vezes por semana. Ela não toma bebidas alcoólicas. ANAMNESE COM A FILHA
    25. 25. Função cognitiva pré-mórbida No último ano a senhora Maria ocasionalmente esquece nomes de amigos e familiares, todavia não apresenta outros déficits de memória. É independente para todas as AVDs e AIVs. Atingiu 30/30 no MEEM numa consuta médica há 15 dias atrás. A familia agora a acha sonolenta e confusa, piorando muito no final do dia. ANAMNESE COM A FILHA
    26. 26. DIAGNÓSTICO Então, com as informações da filha você resume o caso Mulher com 76 anos de idade pós cirurgia RVCM – Diminuição do nível de consciência – Confusa e desorientada – Desmotivada e apática – Sintomas flutuantes ao longo do dia – Nenhuma história pregressa de depressão ou demência
    27. 27. QUAIS SÃO AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? DEPRESSÃO DELIRIUM DEMÊNCIA
    28. 28. QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?
    29. 29. DELIRIUMDELIRIUM
    30. 30. QUAL O TIPO DE DELIRIUM É ESTE? HIPERATIVO? HIPOATIVO? MISTO?
    31. 31. HIPOATIVOHIPOATIVO
    32. 32. E AGORA QUAL É O PRÓXIMO PASSO? DELIRIUM “WORK UP” VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!
    33. 33. DELIRIUM “WORK UP” QUE EXAMES VOCÊ SOLICITA?  Hemograma  Eletrólitos  Uréia/creatinina  Magnésio/fósforo  Cálcio/Albumina  Provas de função hepática  TSH  Urinálise  Gasometria  Hemoculturas  RX de Tórax  ECG
    34. 34. DELIRIUM “WORK UP” LEMBRE-SE QUE DELIRIUM É UMA EMERGÊNCIA GERIÁTRICA!!! IMPORTANTE REALIZAR UM EXAMEIMPORTANTE REALIZAR UM EXAME FÍSICOFÍSICO 1. Exame neurológico 2. Hidratação e estado nutricional 3. Evidência de sepsis 4. Evidência de abstinência ou abuso de álcool
    35. 35. RESULTADOS DA PACIENTE VOCÊ OBTÉM OS SEGUINTE RESULTADOS ANORMAIS: – Na: 149 – TODOS OS OUTROS RESULTADOS SÃO NORMAIS O QUE SUGEREM OS RESULTADOS ACIMA? DESIDRATAÇÃO
    36. 36. AGORA VAMOS ELABORAR UM PLANO DE TRATAMENTO. ANTES DISSO VAMOS APRENDER UM POUCO DA EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DO DELIRIUM. O Delirium é muito frequente? SIM Ele ocorre em mais de 50% dos pacientes idosos admitidos em PA
    37. 37. EPIDEMIOLOGIA Incidência na comunidade – Idade >85: 10% – Idade >65 com demência: 13% Pacientes em hospital – Admissão no hospital • 10-20% prevalência na hora da internação • 5-10% incidencia durante a hospitalização Populações especiais – Residentes de ILPs: 6-14% – Pacientes cirúrgicos gerais: 10-15% – Pacientes de cirurgia cardíaca: 30% – Fratura de fêmur: 50% – Idade >65 admitidos em UTI: 70% – Câncer avançado em cuidado paliativo: 88%
    38. 38. Delirium frequentemente não é reconhecido!! – Muitos casos não são diagnosticadosMuitos casos não são diagnosticados ~40% dos idosos são mandados de volta pra casa do PA – Diagnosticados erroneamente como depressão ~40% dos casos em um dos estudos Hustey et al 2002 Cole 2004 EPIDEMIOLOGIA
    39. 39. Quais os fatores de risco de delirium? • Homem • Déficit cognitivo – Demência • Comp. Funcional • Depressão • Comp. sensorial • Medicamento em uso – Narcoticos – Psicotropico • Abuso álcool • Doença sist. severa • Febre • Hipotensão • Alt. eletroliticas • Alta relação Ureia/creatinina – Desidratação • Hipoxia • Fratura na admissão • Cirurgia QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO DA SENHORA MARIA? Idade avançada Medicação Comp. sensorial Alt eletrolíticas Alta relação ureia creatinina Cirurgia
    40. 40. QUAIS SÃO AS CAUSAS POTENCIAIS DE DELIRIUM? • Induzido por drogas – Sedativos/Hipnóticos – Anticolinérgicos – Opióides • Álcool e abstinência drogas • Procedimentos cirurgicos • Infecção – Pneumonia – ITU • Disturb. Hidro- eletrolíticos – Desidratação • Dor severa • Endócrino/metabólico – Uremia – Hipo/hipertireoidismo • Cardiopulmonar • Hipoperfusão/hipóxia – ICC • Intracraniano – AVC – Trauma de cabeça • Sensoorial/ambiental – Comp. sensorial – Enfermaria/hospital Quais são as causas potenciais da senhora Maria? Induzida por drogas Dist. Hidro eletrolíticos Sensorial/ambientall Procedimentos cirúrgicos
    41. 41. “I WATCH DEATH” • Infectious • Withdrawal • Acute metabolic • Trauma • Central nervous system pathology • Hypoxia • Deficiencies (nutritional) • Endocrinopathies • Acute vascular • Toxins/drugs • Heavy metals
    42. 42. MEDICAÇÃO DE ALTO RISCO Sedativo/hipnótico – Benzodiazepinas – Barbitúricos – Antihistamínicos Drogas anticolinérgicas – Oxibutinina – ADT – Antipsicóticos – Warfarina – Furosemida Opióides Bloqueador histamínico – Ranitidina anticonvulsivantes – Fenitoina Antiparkinsonianos -Agonistas dopaminérgicos – Levodopa-carbidopa
    43. 43. MEDICAÇÃO DA SENHORA MARIA 1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1 x ao dia 4. Polivitamínico 1 Comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia QUAIS MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR DELIRIUM? Amitriptilina Ranitidina Hidromorfona
    44. 44. CASO CLÍNICO VOCÊ IDENTIFICOU VÁRIOS FATORES DE RISCO E POTENCIAIS CAUSAS PARA ESTE CASO CLÍNICO. QUAL É A CAUSA MAIS PROVÁVEL DE DELIRIUM? O DELIRIUM TEM VARIAS CAUSAS FREQUENTEMENTE! LEMBRE-SE SE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSASE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSA ESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE OESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE O DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE.DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE. EMEM MUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSAMUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSA DEFINITIVADEFINITIVA
    45. 45. MANEJO QUAIS SÃO AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS NO MANEJO DA SENHORA MARIA? TRATE TODAS AS CAUSAS PASSÍVEIS DE CORREÇÃO!
    46. 46. DUAS ABORDAGENS? SIM NÃO FARMACOLÓGICANÃO FARMACOLÓGICA FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA MANEJO
    47. 47. NÃO FARMACOLÓGICA Avalie a segurança – Previnir danos para si e para outros – Evite contenção física Estabilize a fisiologia – Oxigenação adequada – Restabeleça e equilíbrio hidro-eletrolítico – Restabeleça a hidratação Trate os fatores de risco modificáveis – Corrigir déficits sensoriais – Controle da dor – Medidas de higiene do sono
    48. 48. Otimize a comunicação Monitoramento do estado mental Evite confronto Use estratégias de re-orientação • Relógio, calendários Envolva familiares Educação sobre o delirium NÃO FARMACOLÓGICA
    49. 49. Otimize o ambiente – Evite privação/sobrecarga sensorial – Reduza ruidos para promoção de um bom ambiente de sono – Iluminação apropriada • Redução de ilusões – Traga objetos familiares(Fotos) NÃO FARMACOLÓGICA
    50. 50. MANEJO FARMACOLÓGICO Princípios 1. Medicação psicotrópica deve ser reservada para pacientes com agitação excessiva ou sintomas psicóticos 2. Não é recomendável tratar com medicação antipsicótica delirium hipoativo 3. Medicação psicotrópica não é indicada para vagância 4. Preconizar monoterapia em baixa dosagem 5. Retire tão logo seja possível
    51. 51. QUE MEDICAMENTOS SÃO FREQUENTEMENTE UTILIZADOS NOS SINTOMAS DO DELIRIUM? ANTIPSICÓTICOS (TÍPICOS E ATÍPICOS) BENZODIAZEPINAS INIBIDORES DA COLINESTERASE OUTROS MANEJO FARMACOLÓGICO
    52. 52. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Evidência para o Haloperidol Preferência sobre os Antipsicóticos de baixa potência • Menos anticolinérgico • Menos sedante • Várias formas Qual dose considerar? Inicie baixa dosagem P. Ex. 0.25ou 0.5 VO 2 Xs ao dia
    53. 53. HALOPERIDOL QUE EFEITOS COLATERAIS MONITORAR? Prolongamento QT Risco de arritmias ventriculares – Considere o ECG de base Efeitos Extrapiramidais – Distonia aguda – Parkinsonismo – Acatisia Sindrome Neuroléptica maligna Hipotensão ortostática (Quedas) Sedação excessiva
    54. 54. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Alguma evidência para Risperidona, Olanzapina e Quetiapina Clozapina não é recomendada Baixo Efeito Extra piramidal comparado ao haloperidol
    55. 55. Dose – Risperidona • 0.25 mg uma a duas vezes ao dia – Olanzapina • 1.25-2.5 mg/dia – Quetiapina • 12.5-50 mg/dia Prefira se o paciente tiver – Doença de parkinson – Demência de Corpos de lewy ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS
    56. 56. OUTROS TRATAMENTOS Benzodiazepinas – Indicado na abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos (BZDZ) – ““BZDZ podem exacerbar as formas deBZDZ podem exacerbar as formas de delirium, por isto não devem ser usados”delirium, por isto não devem ser usados” Inibidores da colinesterase – Pouca evidência Outros (ex. trazodona) tem evidência limitada
    57. 57. CASO CLÍNICO VOCÊ SUGERE AS SEGUINTES CONDUTAS A EQUIPE CIRÚRGICA: • Corrigir hipernatremia • Corrigir desidratação • Dar a senhora Maria sua prótese auditiva • Criar um ambiente calmo e bem iluminado • Frequentemente re-orientação do paciente Apesar destas medidas a senhora MariaApesar destas medidas a senhora Maria continuou a apresentar delirium hipoativocontinuou a apresentar delirium hipoativo
    58. 58. NESTE PONTO VOCÊ GOSTARIA DE TRATAR A SENHORA MARIA COM ANTIPSICÓTICOS? NÃO Ela não está agitada Ela não está sofrendo com sintomas psicóticos
    59. 59. REVISÃO DA MEDICAÇÃO QUE MUDANÇAS VOCÊ PODE FAZER? 1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1 x ao dia 4. Polivitamínico 1 Comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia
    60. 60. CASO CLÍNICO Suas sugestões de medicamentos foram seguidas, e a Senhora Maria melhorou das dores com uso de acetaminofem no lugar do opióide. Após três dias seu estado mental melhora dramaticamente. Não está mais confusa ou sonolenta. O delirium parece estar “curado.” QUAL O PROGNÓSTICO DO DELIRIUM?
    61. 61. PROGNÓSTICO DO DELIRIUM Prognóstico ruim em idosos Associado com: – Aumento de incapacidade – Aumento no tempo de internação hospitalar – Aumento de institucionalização – Mortalidade aumentada • 1 mês: 16% • 6 meses: 26% Os sintomas podem persistir por 6 meses Cole 2004
    62. 62. CASO CLÍNICO II Três anos depois a senhora Maria foi admitida para realizar uma cirurgia ortopédica por fratura de colo do femur. Após colocação de prótese você foi chamado para vê-la no 6º PO. Ela estava lúcida pela manhã e ficava muito agitada no final do dia. Este comportamento durava quase toda a noite chegando a agredir a enfermeira que estava administrando um medicamento.
    63. 63. Você tomou a mesma conduta do outro internamento, e descobriu que ela fora diagnosticada com alzheimer há cerca de dois anos atrás. Ela vive numa ILP. Voce realizou rotina de exames complementares que resultaram normais. Os medicamentos são os mesmos, exceto que esta tomando morfina para dor a cada quatro horas. Não é possível realizar o MEEM pois está muito confusa e agitada. CASO CLÍNICO II
    64. 64. QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL? DELIRIUM TIPO HIPERATIVO
    65. 65. QUAIS OS FATORES DE RISCO QUE A SENHORA MARIA TEM PARA DELIRIUM? Idade avançada Demência Uso de medicamento Opióide Fratura na admissão Comprometimento auditivo História pregressa de delirium
    66. 66. CASO CLÍNICO II A equipe otimizou o ambiente e a morfina foi descontinuada. Todavia a senhora maria continuava muito agitada a noite, e agrediu novamente uma das enfermeiras. QUAL O SEU PRÓXIMO PASSO? MANEJO FARMACOLÓGICOMANEJO FARMACOLÓGICO
    67. 67. Utilizando seu conhecimento em delirium você sugere Haloperidol 0, 5 mg duas vezes ao dia. A senhora Maria gradualmente retorna a seu funcionamento cognitivo normal com resolução da agitação. CASO CLÍNICO II
    68. 68. Na noite anterior a alta a Senhora Maria novamente torna-se confusa e agitada. QUAL SERÁ SEU PRÓXIMO PASSO? SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES (PARA EXCLUIR PATOLOGIA DE BASE ) CASO CLÍNICO III
    69. 69. Uma nova bateria de exames foi solicitada e a urinálise evidenciou ITU (infecção do trato urinário). A senhora Maria foi tratada com antibióticos e o delirium resolveu. Ela retornou para ILP e você aguarda o próximo encaminhamento!. CASO CLÍNICO III
    70. 70. • 1 Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65. • 2 Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6. • 3 Pisani MA, Murphy TE, van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics Associated With Delirium in Older Patients in a Medical Intensive Care Unit. Arch Intern Med. 2007;167:1629-34. • 4 McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12- month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-63. • 5Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med 2005;165:1657-62. • 6Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med 2008;168:27-32. • 7van Munster BC, de Rooij SE, Korevaar JC. The Role of Genetics in Delirium in the Elderly Patient. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28:187-95. • 8 van Munster BC, Korevaar JC, de Rooij SE, Levi M, Zwinderman AH. The association • between delirium and the apolipoprotein E 4 allele in the elderly. Psychiatr Genet 2007; 17: 261–6. • 9 Leung JM, Sands LP, Wang Y, Poon A, Kwok PY, Kane JP, et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2007;107:406–11. • 10 Ely EW, Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Thomason JW, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:112–117. BIBLIOGRAFIA
    71. 71. MUITO OBRIGADO PELA SUA ATENÇÃO!!!

    ×