SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 45
การบันทึกรายงานแบบแก้ปัญหา

                                 Rangsima Poomsawat
                         Public Health Nursing ,Faculty of Nursing, Chiang Mai University

                                                                            E mail : rangsima@chiangmai.ac.th
                                                                                    to_rangsima@hotmail.com
                                                                  http://www.facebook.com/RangsimaPoomsawat
                                                                               http://www.slideshare.net/rpoom
                                                                   http://www.youtube.com/RangsimaPoomsawat
                               http://www.facebook.com/pages/Nursing-Room-By-Rangsima/109937325743807?v=wall




NP 5_ 2005           rangsima@chiangmai.ac.th                                                     1
Outline of POMR

                1. Data base
                2. Problem list
                   …. Temporary of problem list
                   …. Sequence of events diagram
                   …. Permanent of problem list
                   …. Analysis of problem : SOA
                3. Initial plan P
                   1. Plan for Diagnosis
                   2. Plan for Treatment
                   3. Plan for Nursing Care
                   4. Plan for Health Education
                4. Progress note
                5. Discharge summary
   NP 5_ 2005               rangsima@chiangmai.ac.th   2
PRIMARY MEDICAL CARE
     NURSE PRACTITIONER 5/2005


NP 5_ 2005    rangsima@chiangmai.ac.th   3
ไข้ ปวดท้ อง แน่ นท้ อง มา 1 วัน


• 2 วันก่อน เบื่ออาหาร ท้ องอืดและปวดท้องบริเวณชายโครงขวา มีอาการมาก
  หลังรับประทานอาหารมัน ได้ รับประทานยาลดกรด อาการดีขนเล็กน้ อย ึ้
• 1 วันก่อนมา มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวามากขึนและบริเวณลินปี่
                                                            ้              ้
  ปวดบิดเป็ นพักๆและร้ าวไปไหล่ข้างขวา อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มีคลืนไส้ แต่ ไม่
                                                                     ่
  อาเจียน ปัสสาวะสี เหลืองเข้ ม ขับถ่ ายอุจจาระปกติ สี อุจจาระไม่ ซีด ไม่ มีท้องผูก
  ไม่ มีถ่ายเหลว ไม่ มีนาหนักลด มีตัวเหลือง ตาเหลือง มีไข้ สูง หนาวสั่ น ไม่ ได้
                        ้
 NP กษาที่ไหนมาก่ อน
  รั 5_ 2005                    rangsima@chiangmai.ac.th                          4
• Medical:
                – 2500 Mass at back
                – 2530 PU
                – 2538 Diabetes mellitus
                – 2545 Hypertension
             • Surgical
                – 2535 PU Perforate
             • Injury (denied)
             • Drug allergy (denied)
NP 5_ 2005           rangsima@chiangmai.ac.th   5
• Drinking Alcohol 1-2 แก้ว ตั้งแต่ อายุ 15 yrs
             – (ปัจจุบันดื่มสัปดาห์ ละ 1-2 ครั้ง)
      • Smoking ตั้งแต่ อายุ 15 yrs(-)




NP 5_ 2005                       rangsima@chiangmai.ac.th   6
• Genetic disease (denied)
      • Communicable disease (denied)




NP 5_ 2005            rangsima@chiangmai.ac.th   7
NP 5_ 2005   rangsima@chiangmai.ac.th   8
2548.5.16

VITAL SIGNS
• Body temperature: 38.7°C
• Pulse rate: 90 bpm
• Respiratory rate: 20 breaths per minute
• Blood pressure: 100/70 mmHg

GCS: E4 V5 M6

NP 5_ 2005                rangsima@chiangmai.ac.th   9
2005.5.16 08:10
    • GA : Good orientation
    • Skin: Yellow-brown color
    • Eye : Icteric sclera
    • Lung: Clear
    • Heart sound: Regular, no murmur


NP 5_ 2005           rangsima@chiangmai.ac.th   10
• Abdomen: Distention of Abdomen,
               no visible peristalsis on dilated veins,
               no pulsations, umbilicus located slightly
               below the center of the abdomen,
               no hernia, surgical scar 4 cm at midline,
               normal bowel sound q ten seconds,
               normal abdominal tympany ,
               no shifting dullness, no fluid thrill,
               spleen and liver not palpable ,
               Murphy’s sign positive, marked tenderness
               at right costal margin , no rebound
               tenderness ,no tenderness at Mc Burney’s
NP 5_ 2005     point, mild guarding, no rigidity, no mass
                   rangsima@chiangmai.ac.th             11
• What do you think was the cause of this
        man’s problem?

      • What would be your initial plan?




NP 5_ 2005
               QUESTIONS
                      rangsima@chiangmai.ac.th    12
•   Gallstone/ Cholecystitis
             •   Viral Hepatitis
             •   Pancreatitis
NP 5_ 2005   •   Peptic Ulcer/Peptic Perforation
                         rangsima@chiangmai.ac.th   13
INITIAL ORDERS

             2005.5.16
             • U/A, BUN/Cr, LFT
             • CXR
             • U/S



NP 5_ 2005           rangsima@chiangmai.ac.th   14
•   Abdominal Pain (Colicky pain)
•   Tenderness at RUQ, Murphy’s sign positive
•   Abdominal distention
•   Anorexia
•   Nausea & vomiting
• Fever
• Chill
• Icteric sclera
• Alcohol drinking
• Hx. PU
• Abnormal liver function test
   – ( increase of Alkaline Phosphatase 935 IU/L (98-279), GOT (ASAT)
  NP 5_ 2005 U/L(0-50) , GPT(ALAT) 161 U/L (0-40)
      176                     rangsima@chiangmai.ac.th             15
NP 5_ 2005   rangsima@chiangmai.ac.th   16
Hi fat diet,DM


                               Hypercholesterolemia        Bile ที่มีsupersaturated
                               Normal level of Bile              Cholesterol
                               salt, Lecithin
                                                    Gallstone: Cholesterol stone

                                                              Cystic duct obstruction


             Impaired excretion of        Gallbladder distention
             bilirubin to bile canaliculi
                                                                          Colicky pain
             Hematolymphatic system                  Cholecystitis:
                                                     Fever
                                                     Tenderness at RUQ
              Conjugated bilirubinemia สูง
                                                     Murphy’s sign +ve

NP 5_ 2005        Bilirubin deposit in skin and sclera
                              rangsima@chiangmai.ac.th                          17
                  Dark urine (bilirubinuria)
Contaminated food with                     Recipients of blood
                                                 Hepatitis A                            transfusions
                                                                                 Contact with career

                                                     +Immune              Liver cell            Virus
Alcohol
drinking         Liver cell damage                                                         เข้าสู่กระแสเลือด

                                          Fibrosis              Liver function loss


                                Hepatomegally                   Impaired hepatic
                                Tenderness at                   conjugation of bilirubin
                                RUQ

                                                  Jaundice:Bilirubin deposit
                                                     in skin and sclera
    NP 5_ 2005                       rangsima@chiangmai.ac.th                                   18
Alcohol      +gastrin      +parietal cell of stomach       Gastric acid   Duodenum หลัง H.secretin
                                                                                       ่


Gallstone     Bile reflux to pancreatic duct                                            Pancreatic enzyme
                                                                    cell damage


                                                     Fever
 Hyperlipidemia           Impaired function                         Autodigestion: proteolytic enzye
                          of pancreas
                                                                           Vascular damage,Edema
                                                                           Parenchyma necrosis


                                          Head of pancrease กด             Serosanginous exudate
                                               bile duct              เข้ าไปใน retroperitoneal tissue


                                               Jaundice         Peritonitis                 Hypotension
                                                                 Rigidity
                                                            Bowel sound absent
     NP 5_ 2005                          rangsima@chiangmai.ac.th                                   19
gastric acid secretion
                                 Hx. PU, PU Perforate
                                 Hx.Smoking
                                 Alcohol drinking             gastric mucosal Irritation




Edema in gastric outlet region                                  Gastric secretion
                                                                leak to abd. cavity


gastric outlet obstruction                                      Peritoneal irritation
                                                  Infection


 Gastric distention                                Fever
                                                   Chill
                                                                 Board like rigidity
   Nausea/vomiting
NP 5_ 2005                   rangsima@chiangmai.ac.th                          20
•   Abdominal Pain (Colicky pain)
             •   Tenderness at RUQ, Murphy’s sign positive
             •   Abdominal distention
             •   Nausea & vomiting
             • Fever
             • Chill
             • Icteric sclera


NP 5_ 2005                 rangsima@chiangmai.ac.th          21
• 2 วันก่อน เบื่ออาหาร ท้ องอืดและปวดท้องบริเวณชายโครงขวา
       มีอาการมากหลังรับประทานอาหารมัน ได้ รับประทานยาลดกรด
       อาการดีขนเล็กน้ อย
                 ึ้
     • 1 วันก่อนมา มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวามากขึน ปวด       ้
       บิดเป็ นพักๆและร้ าวไปไหล่ข้างขวา อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มี
       คลืนไส้ แต่ ไม่ อาเจียน ปัสสาวะสี เหลืองเข้ ม ขับถ่ ายอุจจาระปกติ
           ่
       สี อุจจาระไม่ ซีด ไม่ มท้องผูก ไม่ มีถ่ายเหลว ไม่ มีนาหนักลด มีตัว
                              ี                             ้
       เหลือง ตาเหลือง มีไข้ สูง หนาวสั่ น ไม่ ได้ รักษาที่ไหนมาก่อน


NP 5_ 2005                     rangsima@chiangmai.ac.th                     22
VITAL SIGNS:   T= 38.7°C, P= 90 bpm,R= 20 T/min,
                    BP=100/70 mmHg
     Skin:    Yellow-brown color
     Eye :    Icteric sclera
     Abdomen: Distention of Abdomen,
              normal bowel sound, normal abdominal
              tympany ,liver not palpable ,
              Murphy’s sign positive, marked
              tenderness at right costal margin ,no
              rebound tenderness,mild guarding,
              no rigidity
NP 5_ 2005           rangsima@chiangmai.ac.th           23
Diagnosis                          ข้ อสนับสนุน                                      ข้ อคัดค้ าน
1.Gallstone/       ปวดท้องชายโครงขวา, ปวดมากหลังอาหารมัน, Nausea,     Feces สี ปกติ
Cholecystitis      Fever,Jaundice, dark urine,
                   , Guarding, Murphy’s sign +ve
2.Hepatitis        Abdominal pain RUQ                                 No Hepatomegally
                   Jaundice ,Dark urine, Feces สี ปกติ                Murphy’s sign +ve
                   Weak , Anorexia Fever
3.Pancreatitis ปวดท้องชายโครงขวา+ลิ้นปี่ และร้าวไปไหล่ขวา, ปวดมาก Dull pain(-) Bowel sound
               หลังอาหารมัน, Nausea, Fever,(Jaundice, dark active, No rigidity, No rebound
               urine)                                             tenderness,Murphy’s sign +ve
                                                                  Murphy’s sign +ve
4.PU/        ปวดท้องชายโครงขวา+ลิ้นปี่ , ปวดมากหลังอาหาร ,            Jaundice ,dark urine,
PU Perforate Nausea, Fever, Guarding,                                 Bowel sound active,Normal
                                                                      Liver dullness, No rigidity, No
                                                                      rebound tenderness,
      NP 5_ 2005                           rangsima@chiangmai.ac.th   Murphy’s sign +ve          24
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
      Liver Function Test พบ alkaline phosphatase สูง
      U/A พบ urobilinogen ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม
      Hemoculture พบ E.Coli
การตรวจทางรังสี
      Plain abdomen พบ stone
การตรวจพิเศษ
      Ultrasonography พบ stone

 NP 5_ 2005          rangsima@chiangmai.ac.th           25
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
       Liver function test การหาระดับ SGOT[AST],SGPT [ALT]
       ค่าปกตินอยกว่า 40 IU/L ถ้าค่ามากกว่า 1.5-2 เท่าให้สงสัยว่าตับอักเสบ
                   ้
       Albumin,Globulin ต่า
       ค่าของบิลิรูบิน (Bilirubin) สู งกว่าปกติดวย ถ้าผูป่วยมีดีซ่าน
                                                     ้         ้
       ตรวจเลือดหาตัวเชื้อไวรัสตับอักเสบ เอ ตรวจหา Ig M Anti HAV , ไวรัสตับ
       อักเสบ บี ตรวจหา HBsAg ถ้าบวกแสดงว่ามีเชื้ออยู่ Anti HBs ถ้าบวกแสดงว่ามี
       ภูมิต่อเชื้อ
การตรวจทางรังสี
                                                                       ่ ั
       การตรวจดูโครงสร้างของตับ เช่น การตรวจคลื่นเสี ยงเพื่อดูวามีตบแข็งหรื อมะเร็ งตับหรื อไม่
การตรวจพิเศษ
       การตรวจชิ้นเนื้อตับ แพทย์ผเู ้ ชี่ยวชาญจะนาชิ้นเนื้ อตับเพื่อวินิจฉัยความรุ นแรงของโรค
     NP 5_ 2005                       rangsima@chiangmai.ac.th                           26
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
        ตรวจเลือด พบระดับของเอ็นซัยม์ อะมัยเลส (amylase) และ
        ไลเปส (lipase) สู งกว่ าปกติอย่ างน้ อยสามเท่ า
  การตรวจทางรังสี
        เอ็กเรย์ คอมพิวเตอร์ อาจพบถุงนาเทียมภายในเนือตับอ่อน
                                      ้             ้
  การตรวจพิเศษ
        การตรวจอัลตร้ าซาวน์ อาจพบนิ่วในถุงนาดี
                                              ้

NP 5_ 2005               rangsima@chiangmai.ac.th              27
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
       CBC พบ Neutrophil สูง
       Red cell in gastric secretion
       Stool occult blood
 การตรวจทางรังสี
       Free air ใต้ diaphragm
 การตรวจพิเศษ
       ส่ องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลาไส้
       เอกซเรย์โดยการกลืนแป้ งแบเรี ยม
NP 5_ 2005              rangsima@chiangmai.ac.th   28
Ultrasound
 >> thickening of
gallbladder (wall
หนา)with small tiny
stone




NP 5_ 2005       rangsima@chiangmai.ac.th   29
LFT
•   Total protein 5.2 gm%(6.0-8.0)
•   Albumin 2.88 gm%(3.5-5.0)
•   Globulin2.32 gm%(2.5-3.0)
•   Bilirubin-T 1.16 mg% (0-1.0)
•   Bilirubin-D 0.98 mg% (0-0.25)
•   Alkaline Phosphatase 935 IU/L (98-279)
•   GOT (ASAT) 176 U/L(0-50)
•   GPT(ALAT) 161 U/L (0-40)
NP 5_ 2005            rangsima@chiangmai.ac.th   30
U/A
     –   Color dark yellow
     –   pH 6.0 Sp.gr 1.012
     –   Albumin 1+
     –   Sugar –ve
     –   Chemical blood 1+
     –   Microcrystal
     –      RBC 2-3
     –      WBC 1-2
     –      Epithelial cell 3-5
     –   Bacteria moderate
NP 5_ 2005                 rangsima@chiangmai.ac.th   31
Specific Treatment
                                               Symptomatic Treatment
                                               Supportive Treatment



             Heparin Lock
             Buscopan 1 amp IV
             Cef-3 1 gram IV q 12 hrs
             Paracetamol (500mg)2 tab oral prn for
             fever q 6 hrs



NP 5_ 2005               rangsima@chiangmai.ac.th                32
2005.5.16 :13.00
• Vital Sign : T=38.2 ◦c, P=84 T/min,
           R=20 T/min, BP=60/40 mmHg
    GCS: E4 V5 M6

                      Cholangitis:
                      Charcot’s Triad +
                      Shock
                      Conscious change
NP 5_ 2005
                      Reynaul
                  rangsima@chiangmai.ac.th   33
Problem List
• Cholecystitis
   – Abdominal Pain
   – High Fever
• DM
   – Hyperglycemia
• Sepsis shock
   – Hypotension
   – Dyspnea
   – Anuria


NP 5_ 2005            rangsima@chiangmai.ac.th   34
•NPO
 •Record V/S
 •Record I/O
 •Retained Foley cath
 •Oxygen 3 L/min via nasal pronge
 •DTX q 6 hrs hr      if > 250 ให้ RI 5 unit ,
                      if < 70% ให้ glucose 50 cc IV
 •0.9% NSS 1000 ml IV load 500 cc and then 100 cc/hr
 •dopa 1:1 IV 15µd/min
 •Paracet 1 amp IM prn for fever > 38 c q 6 hr
 •Cef-3 1 gram IV q 12 hrs
 •Genta 240 mg in 5% D/W 100 cc IV drip ½ hr OD
 •Ranidine 50 mg IV q 8 hrs
 •Lasix40 mg IV Loadrangsima@chiangmai.ac.th ml then 100 ml/hr (20.00)
NP 5_ 2005
                       IV fluid 200                              35
NP 5_ 2005   rangsima@chiangmai.ac.th   36
2005.5.17

               BP=90/60 >>Dopa IV 10-60 µd/min keep BP >90/60
                          Hydrocortisone 100 mg IV q 6 hrs
                          NSS 1000 cc IV 100 cc/hr

               Hyperglycemia (273-284 mg%)> >DTX q 6 hrs if >250 mg%
                 ให้ RI 5 unit SC

               Dypnea >> O2 3 L/min

               No fever

               Urine ออกดี (I/O=3950/2100)
  NP 5_ 2005                    rangsima@chiangmai.ac.th        37
2005.5.18

               Vital sign stable >> Regular diet as tolerated
                                    0.9% NSS 1000 ml IV 30 d/min

           Urine ออกดี
           Good conscious
           Tender RUQ

               Hyperglycemia(311-420mg%) >>RI 5-10 unit SC




  NP 5_ 2005                    rangsima@chiangmai.ac.th           38
2005.5.19


              Vital sign stable >> Regular diet as tolerated
                                  0.9% NSS 1000 ml IV 20 d/min

              Urine ออกดี (I/O 3950/3350)

              Hyperglycemia (276-346 mg%) >>RI 5-10 unit SC




NP 5_ 2005                  rangsima@chiangmai.ac.th             39
2005.5.20


              Vital sign stable >> Regular diet as tolerated
                                  Off IV fluid

              Acute cholecystitis>> Improved



             Hyperglycemia(171-375 mg%) >>RI 5 unit SC



NP 5_ 2005                  rangsima@chiangmai.ac.th           40
2005.5.21-27

       Observe DTX:

(22) Hyperglycemia(161-400 mg%) >> Mixtard 20-0-10 q 8 hrs

(23) Hyperglycemia(69-445 mg%) >> Mixtard 25-0-15 q 8 hrs

(25) Hyperglycemia(157-336 mg%) >> MFM 1x3

(27) Normal Level (66-173 mg%) >> MFM 2x2


NP 5_ 2005            rangsima@chiangmai.ac.th         41
2005.5.28

             DTX : Normal Level (101 mg%)




NP 5_ 2005               rangsima@chiangmai.ac.th   42
Summary : Acute Cholecystitis>> Improved>>
    advice surgery
               Hyperglycemia>>Improved>> Control
    DM by HM
                    MFM 2x2 # 60
                    Mixtard 25-0-15 #1




             >> D/C >> Follow up 8 มิถุนายน 2548
NP 5_ 2005             rangsima@chiangmai.ac.th    43
• กาพล เลาหเพ็ญแสง.(2540).ศัลยศาสตร์ ปริทรรศน์ .พิมพ์ครั้งที่ 2 .กรุ งเทพ พี บี ฟอเรนซ์บคเซนเตอร์
                                                                                        ุ๊
• ธนารักษ์ สุ วรรณประพิศ.(2529). การรักษาพยาบาลโรคเบืองต้ น .พิมพ์ครั้งที่ 4. เชียงใหม่ :โครงการตารา คณะ
                                                       ้
  พยาบาลศาตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
• เพ็ญจันทร์ สุ วรรณแสง โมไนยพงศ์.(2543). การวิเคราะห์ ผลการตรวจทางห้ องปฏิบติการสาหรับพยาบาล.
                                                                                    ั
  ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
• สมพร ชิโนรส.(2540). การพยาบาลทางศัลยศาสตร์ เล่ม 2.กรุ งเทพ :โรงพิมพ์ธรรมสาร .
• ตับอ่อนอักเสบ. http://www.thailabonline.com/sec51pancreas.htm.
• ไวรัสตับอักเสบและการป้ องกัน http://www.thaiclinic.com/hep.html 7-6-48.
• ไวรัสตับอักเสบhttp://www.siamhealth.net/Disease/GI/hepatitis/hepaindex htm
  7-6-48.
• ตับอักเสบจากไวรัส - Viral Hepatitis. http://www.thailabonline.com/ sec51hep.htm.
• โรคกระเพาะอาหาร. http://www.thailabonline.com/ sec51peptic.htm.
• นิ่วในถุงน้ าดี - Gall Stone / ถุงน้ าดีอกเสบ – Cholesystitis.
                                           ั
  http://www.thailabonline.com/ sec51typhoid.htm
    NP 5_ 2005                         rangsima@chiangmai.ac.th                              44
THANK YOU
        FOR YOUR
       ATTENTION !




NP 5_ 2005      rangsima@chiangmai.ac.th   45

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Module 5 ntr dm htn ckd final
Module 5 ntr dm  htn ckd  finalModule 5 ntr dm  htn ckd  final
Module 5 ntr dm htn ckd finalCAPD AngThong
 
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...Utai Sukviwatsirikul
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรืองUtai Sukviwatsirikul
 
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุคู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุUtai Sukviwatsirikul
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...Dr.Suradet Chawadet
 
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)Weerawan Ueng-aram
 
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist Utai Sukviwatsirikul
 
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด Utai Sukviwatsirikul
 
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)piyarat wongnai
 
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014Utai Sukviwatsirikul
 
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKDคู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKDCAPD AngThong
 
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแลคู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแลUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด Utai Sukviwatsirikul
 
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...Chutchavarn Wongsaree
 
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนกลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนda priyada
 

Mais procurados (20)

Module 5 ntr dm htn ckd final
Module 5 ntr dm  htn ckd  finalModule 5 ntr dm  htn ckd  final
Module 5 ntr dm htn ckd final
 
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง Handbook for hype...
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
 
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุคู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
 
Septic shock guideline
Septic shock guidelineSeptic shock guideline
Septic shock guideline
 
2016 Respiratory Assessment
2016 Respiratory Assessment2016 Respiratory Assessment
2016 Respiratory Assessment
 
Cancer cycle
Cancer cycle Cancer cycle
Cancer cycle
 
แผนไทยและสมุนไพร....
แผนไทยและสมุนไพร....แผนไทยและสมุนไพร....
แผนไทยและสมุนไพร....
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
 
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)
 
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
 
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
 
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
 
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014
Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014
 
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKDคู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง CKD
 
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแลคู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
 
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
การพยาบาลผู้ป่วยโรคไตเเละระบบทางเดินปัสสาวะที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
 
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนกลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
 

Destaque

Brochure promethee B C thailandais
Brochure promethee B C thailandaisBrochure promethee B C thailandais
Brochure promethee B C thailandaissoshepatites
 
Revenue and Monetary Assets
Revenue and Monetary AssetsRevenue and Monetary Assets
Revenue and Monetary AssetsNivin Vinoi
 
Responder Edition13
Responder Edition13Responder Edition13
Responder Edition13guestc5ee39b
 
Lead digital 09_2011
Lead digital 09_2011Lead digital 09_2011
Lead digital 09_2011Daniel Holm
 
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...torrubia
 
Seguros de viajes
Seguros de viajesSeguros de viajes
Seguros de viajesise5
 
Teatro para lambayeque
Teatro para lambayequeTeatro para lambayeque
Teatro para lambayequeTe Atro
 
Developmental Disabilities and Community Life
Developmental Disabilities and Community LifeDevelopmental Disabilities and Community Life
Developmental Disabilities and Community LifeRoss Finesmith
 
A new faulted phase identification technique for overhead distribution system
A new faulted phase identification technique for overhead distribution systemA new faulted phase identification technique for overhead distribution system
A new faulted phase identification technique for overhead distribution systemAlexander Decker
 
The Business Case For Corporate Social Networks For O2
The Business Case For Corporate Social Networks   For O2The Business Case For Corporate Social Networks   For O2
The Business Case For Corporate Social Networks For O2David Terrar
 
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS Project
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS ProjectA Critical Evaluation of the OECD's BEPS Project
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS ProjectRamon Tomazela
 
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical Thinking
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical ThinkingNet Art: Data Hacking, Coding and Critical Thinking
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical ThinkingAarhus University
 
Local Digital Strategy (2015)
Local Digital Strategy (2015)Local Digital Strategy (2015)
Local Digital Strategy (2015)Bryan Huber
 
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...Machine Tool Systems Inc.
 
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6Rigoberto José Meléndez Cuauro
 

Destaque (19)

Brochure promethee B C thailandais
Brochure promethee B C thailandaisBrochure promethee B C thailandais
Brochure promethee B C thailandais
 
Revenue and Monetary Assets
Revenue and Monetary AssetsRevenue and Monetary Assets
Revenue and Monetary Assets
 
การศึกษารายกรณี
การศึกษารายกรณีการศึกษารายกรณี
การศึกษารายกรณี
 
Responder Edition13
Responder Edition13Responder Edition13
Responder Edition13
 
Lead digital 09_2011
Lead digital 09_2011Lead digital 09_2011
Lead digital 09_2011
 
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...
Ficha técnica del proyecto BIOCOMBUSTIBLES (Desarrollo de biocombustibles sól...
 
Seguros de viajes
Seguros de viajesSeguros de viajes
Seguros de viajes
 
Teatro para lambayeque
Teatro para lambayequeTeatro para lambayeque
Teatro para lambayeque
 
Developmental Disabilities and Community Life
Developmental Disabilities and Community LifeDevelopmental Disabilities and Community Life
Developmental Disabilities and Community Life
 
Estudios Andro - Facilities
Estudios Andro - FacilitiesEstudios Andro - Facilities
Estudios Andro - Facilities
 
A new faulted phase identification technique for overhead distribution system
A new faulted phase identification technique for overhead distribution systemA new faulted phase identification technique for overhead distribution system
A new faulted phase identification technique for overhead distribution system
 
The Business Case For Corporate Social Networks For O2
The Business Case For Corporate Social Networks   For O2The Business Case For Corporate Social Networks   For O2
The Business Case For Corporate Social Networks For O2
 
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS Project
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS ProjectA Critical Evaluation of the OECD's BEPS Project
A Critical Evaluation of the OECD's BEPS Project
 
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical Thinking
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical ThinkingNet Art: Data Hacking, Coding and Critical Thinking
Net Art: Data Hacking, Coding and Critical Thinking
 
Local Digital Strategy (2015)
Local Digital Strategy (2015)Local Digital Strategy (2015)
Local Digital Strategy (2015)
 
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...
GF Machining Solutions - Additive Manufacturing - Model AM S290 - 3D Printing...
 
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6
Aplicación de los sistemas de información en el análisis clínico seminario #6
 
Acercando culturas I
Acercando culturas IAcercando culturas I
Acercando culturas I
 
Art_URL
Art_URLArt_URL
Art_URL
 

Mais de Nursing Room By Rangsima

2018 concepts and management of complicated eye problems
2018  concepts and management of complicated eye problems2018  concepts and management of complicated eye problems
2018 concepts and management of complicated eye problemsNursing Room By Rangsima
 
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...Nursing Room By Rangsima
 
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse PractitionerNursing Room By Rangsima
 

Mais de Nursing Room By Rangsima (20)

2018 concepts and management of complicated eye problems
2018  concepts and management of complicated eye problems2018  concepts and management of complicated eye problems
2018 concepts and management of complicated eye problems
 
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...
2018 Fundamental Concepts of Eye Health Assessment For Ophthalmic Nurse Pract...
 
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner
2018-Issues and Trend in Ocular Pharmacology for Ophthalmic Nurse Practitioner
 
2016 Neurological Assessment
2016 Neurological Assessment2016 Neurological Assessment
2016 Neurological Assessment
 
2016 GI Assessment
2016 GI Assessment2016 GI Assessment
2016 GI Assessment
 
2016 CVS assessment
2016 CVS assessment2016 CVS assessment
2016 CVS assessment
 
4.strategies 53
4.strategies  534.strategies  53
4.strategies 53
 
3.public policy 53
3.public policy  533.public policy  53
3.public policy 53
 
2.primary health care 53
2.primary health care 532.primary health care 53
2.primary health care 53
 
1.Health Community_Concept
1.Health Community_Concept1.Health Community_Concept
1.Health Community_Concept
 
2010 breast & reproductve examination
2010 breast & reproductve examination2010 breast & reproductve examination
2010 breast & reproductve examination
 
Review PMC 2010
Review PMC 2010Review PMC 2010
Review PMC 2010
 
2010 musculo skeleton assessment
2010 musculo skeleton assessment2010 musculo skeleton assessment
2010 musculo skeleton assessment
 
Eye assessment
Eye assessmentEye assessment
Eye assessment
 
2010_GI Assessment
2010_GI Assessment2010_GI Assessment
2010_GI Assessment
 
2010_Thyroid Examination
2010_Thyroid Examination2010_Thyroid Examination
2010_Thyroid Examination
 
2010_Cardiovascular Assessment
2010_Cardiovascular Assessment2010_Cardiovascular Assessment
2010_Cardiovascular Assessment
 
2010_Health assessment
2010_Health assessment2010_Health assessment
2010_Health assessment
 
2010_Concept of Nursing Process
2010_Concept of Nursing Process2010_Concept of Nursing Process
2010_Concept of Nursing Process
 
Orientation 551495 : Primary Medical Care
Orientation 551495 : Primary Medical CareOrientation 551495 : Primary Medical Care
Orientation 551495 : Primary Medical Care
 

Case Conference_PMC

  • 1. การบันทึกรายงานแบบแก้ปัญหา Rangsima Poomsawat Public Health Nursing ,Faculty of Nursing, Chiang Mai University E mail : rangsima@chiangmai.ac.th to_rangsima@hotmail.com http://www.facebook.com/RangsimaPoomsawat http://www.slideshare.net/rpoom http://www.youtube.com/RangsimaPoomsawat http://www.facebook.com/pages/Nursing-Room-By-Rangsima/109937325743807?v=wall NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 1
  • 2. Outline of POMR 1. Data base 2. Problem list …. Temporary of problem list …. Sequence of events diagram …. Permanent of problem list …. Analysis of problem : SOA 3. Initial plan P 1. Plan for Diagnosis 2. Plan for Treatment 3. Plan for Nursing Care 4. Plan for Health Education 4. Progress note 5. Discharge summary NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 2
  • 3. PRIMARY MEDICAL CARE NURSE PRACTITIONER 5/2005 NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 3
  • 4. ไข้ ปวดท้ อง แน่ นท้ อง มา 1 วัน • 2 วันก่อน เบื่ออาหาร ท้ องอืดและปวดท้องบริเวณชายโครงขวา มีอาการมาก หลังรับประทานอาหารมัน ได้ รับประทานยาลดกรด อาการดีขนเล็กน้ อย ึ้ • 1 วันก่อนมา มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวามากขึนและบริเวณลินปี่ ้ ้ ปวดบิดเป็ นพักๆและร้ าวไปไหล่ข้างขวา อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มีคลืนไส้ แต่ ไม่ ่ อาเจียน ปัสสาวะสี เหลืองเข้ ม ขับถ่ ายอุจจาระปกติ สี อุจจาระไม่ ซีด ไม่ มีท้องผูก ไม่ มีถ่ายเหลว ไม่ มีนาหนักลด มีตัวเหลือง ตาเหลือง มีไข้ สูง หนาวสั่ น ไม่ ได้ ้ NP กษาที่ไหนมาก่ อน รั 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 4
  • 5. • Medical: – 2500 Mass at back – 2530 PU – 2538 Diabetes mellitus – 2545 Hypertension • Surgical – 2535 PU Perforate • Injury (denied) • Drug allergy (denied) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 5
  • 6. • Drinking Alcohol 1-2 แก้ว ตั้งแต่ อายุ 15 yrs – (ปัจจุบันดื่มสัปดาห์ ละ 1-2 ครั้ง) • Smoking ตั้งแต่ อายุ 15 yrs(-) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 6
  • 7. • Genetic disease (denied) • Communicable disease (denied) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 7
  • 8. NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 8
  • 9. 2548.5.16 VITAL SIGNS • Body temperature: 38.7°C • Pulse rate: 90 bpm • Respiratory rate: 20 breaths per minute • Blood pressure: 100/70 mmHg GCS: E4 V5 M6 NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 9
  • 10. 2005.5.16 08:10 • GA : Good orientation • Skin: Yellow-brown color • Eye : Icteric sclera • Lung: Clear • Heart sound: Regular, no murmur NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 10
  • 11. • Abdomen: Distention of Abdomen, no visible peristalsis on dilated veins, no pulsations, umbilicus located slightly below the center of the abdomen, no hernia, surgical scar 4 cm at midline, normal bowel sound q ten seconds, normal abdominal tympany , no shifting dullness, no fluid thrill, spleen and liver not palpable , Murphy’s sign positive, marked tenderness at right costal margin , no rebound tenderness ,no tenderness at Mc Burney’s NP 5_ 2005 point, mild guarding, no rigidity, no mass rangsima@chiangmai.ac.th 11
  • 12. • What do you think was the cause of this man’s problem? • What would be your initial plan? NP 5_ 2005 QUESTIONS rangsima@chiangmai.ac.th 12
  • 13. Gallstone/ Cholecystitis • Viral Hepatitis • Pancreatitis NP 5_ 2005 • Peptic Ulcer/Peptic Perforation rangsima@chiangmai.ac.th 13
  • 14. INITIAL ORDERS 2005.5.16 • U/A, BUN/Cr, LFT • CXR • U/S NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 14
  • 15. Abdominal Pain (Colicky pain) • Tenderness at RUQ, Murphy’s sign positive • Abdominal distention • Anorexia • Nausea & vomiting • Fever • Chill • Icteric sclera • Alcohol drinking • Hx. PU • Abnormal liver function test – ( increase of Alkaline Phosphatase 935 IU/L (98-279), GOT (ASAT) NP 5_ 2005 U/L(0-50) , GPT(ALAT) 161 U/L (0-40) 176 rangsima@chiangmai.ac.th 15
  • 16. NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 16
  • 17. Hi fat diet,DM Hypercholesterolemia Bile ที่มีsupersaturated Normal level of Bile Cholesterol salt, Lecithin Gallstone: Cholesterol stone Cystic duct obstruction Impaired excretion of Gallbladder distention bilirubin to bile canaliculi Colicky pain Hematolymphatic system Cholecystitis: Fever Tenderness at RUQ Conjugated bilirubinemia สูง Murphy’s sign +ve NP 5_ 2005 Bilirubin deposit in skin and sclera rangsima@chiangmai.ac.th 17 Dark urine (bilirubinuria)
  • 18. Contaminated food with Recipients of blood Hepatitis A transfusions Contact with career +Immune Liver cell Virus Alcohol drinking Liver cell damage เข้าสู่กระแสเลือด Fibrosis Liver function loss Hepatomegally Impaired hepatic Tenderness at conjugation of bilirubin RUQ Jaundice:Bilirubin deposit in skin and sclera NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 18
  • 19. Alcohol +gastrin +parietal cell of stomach Gastric acid Duodenum หลัง H.secretin ่ Gallstone Bile reflux to pancreatic duct Pancreatic enzyme cell damage Fever Hyperlipidemia Impaired function Autodigestion: proteolytic enzye of pancreas Vascular damage,Edema Parenchyma necrosis Head of pancrease กด Serosanginous exudate bile duct เข้ าไปใน retroperitoneal tissue Jaundice Peritonitis Hypotension Rigidity Bowel sound absent NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 19
  • 20. gastric acid secretion Hx. PU, PU Perforate Hx.Smoking Alcohol drinking gastric mucosal Irritation Edema in gastric outlet region Gastric secretion leak to abd. cavity gastric outlet obstruction Peritoneal irritation Infection Gastric distention Fever Chill Board like rigidity Nausea/vomiting NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 20
  • 21. Abdominal Pain (Colicky pain) • Tenderness at RUQ, Murphy’s sign positive • Abdominal distention • Nausea & vomiting • Fever • Chill • Icteric sclera NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 21
  • 22. • 2 วันก่อน เบื่ออาหาร ท้ องอืดและปวดท้องบริเวณชายโครงขวา มีอาการมากหลังรับประทานอาหารมัน ได้ รับประทานยาลดกรด อาการดีขนเล็กน้ อย ึ้ • 1 วันก่อนมา มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวามากขึน ปวด ้ บิดเป็ นพักๆและร้ าวไปไหล่ข้างขวา อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มี คลืนไส้ แต่ ไม่ อาเจียน ปัสสาวะสี เหลืองเข้ ม ขับถ่ ายอุจจาระปกติ ่ สี อุจจาระไม่ ซีด ไม่ มท้องผูก ไม่ มีถ่ายเหลว ไม่ มีนาหนักลด มีตัว ี ้ เหลือง ตาเหลือง มีไข้ สูง หนาวสั่ น ไม่ ได้ รักษาที่ไหนมาก่อน NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 22
  • 23. VITAL SIGNS: T= 38.7°C, P= 90 bpm,R= 20 T/min, BP=100/70 mmHg Skin: Yellow-brown color Eye : Icteric sclera Abdomen: Distention of Abdomen, normal bowel sound, normal abdominal tympany ,liver not palpable , Murphy’s sign positive, marked tenderness at right costal margin ,no rebound tenderness,mild guarding, no rigidity NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 23
  • 24. Diagnosis ข้ อสนับสนุน ข้ อคัดค้ าน 1.Gallstone/ ปวดท้องชายโครงขวา, ปวดมากหลังอาหารมัน, Nausea, Feces สี ปกติ Cholecystitis Fever,Jaundice, dark urine, , Guarding, Murphy’s sign +ve 2.Hepatitis Abdominal pain RUQ No Hepatomegally Jaundice ,Dark urine, Feces สี ปกติ Murphy’s sign +ve Weak , Anorexia Fever 3.Pancreatitis ปวดท้องชายโครงขวา+ลิ้นปี่ และร้าวไปไหล่ขวา, ปวดมาก Dull pain(-) Bowel sound หลังอาหารมัน, Nausea, Fever,(Jaundice, dark active, No rigidity, No rebound urine) tenderness,Murphy’s sign +ve Murphy’s sign +ve 4.PU/ ปวดท้องชายโครงขวา+ลิ้นปี่ , ปวดมากหลังอาหาร , Jaundice ,dark urine, PU Perforate Nausea, Fever, Guarding, Bowel sound active,Normal Liver dullness, No rigidity, No rebound tenderness, NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th Murphy’s sign +ve 24
  • 25. การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ Liver Function Test พบ alkaline phosphatase สูง U/A พบ urobilinogen ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม Hemoculture พบ E.Coli การตรวจทางรังสี Plain abdomen พบ stone การตรวจพิเศษ Ultrasonography พบ stone NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 25
  • 26. การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ Liver function test การหาระดับ SGOT[AST],SGPT [ALT] ค่าปกตินอยกว่า 40 IU/L ถ้าค่ามากกว่า 1.5-2 เท่าให้สงสัยว่าตับอักเสบ ้ Albumin,Globulin ต่า ค่าของบิลิรูบิน (Bilirubin) สู งกว่าปกติดวย ถ้าผูป่วยมีดีซ่าน ้ ้ ตรวจเลือดหาตัวเชื้อไวรัสตับอักเสบ เอ ตรวจหา Ig M Anti HAV , ไวรัสตับ อักเสบ บี ตรวจหา HBsAg ถ้าบวกแสดงว่ามีเชื้ออยู่ Anti HBs ถ้าบวกแสดงว่ามี ภูมิต่อเชื้อ การตรวจทางรังสี ่ ั การตรวจดูโครงสร้างของตับ เช่น การตรวจคลื่นเสี ยงเพื่อดูวามีตบแข็งหรื อมะเร็ งตับหรื อไม่ การตรวจพิเศษ การตรวจชิ้นเนื้อตับ แพทย์ผเู ้ ชี่ยวชาญจะนาชิ้นเนื้ อตับเพื่อวินิจฉัยความรุ นแรงของโรค NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 26
  • 27. การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ ตรวจเลือด พบระดับของเอ็นซัยม์ อะมัยเลส (amylase) และ ไลเปส (lipase) สู งกว่ าปกติอย่ างน้ อยสามเท่ า การตรวจทางรังสี เอ็กเรย์ คอมพิวเตอร์ อาจพบถุงนาเทียมภายในเนือตับอ่อน ้ ้ การตรวจพิเศษ การตรวจอัลตร้ าซาวน์ อาจพบนิ่วในถุงนาดี ้ NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 27
  • 28. การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ CBC พบ Neutrophil สูง Red cell in gastric secretion Stool occult blood การตรวจทางรังสี Free air ใต้ diaphragm การตรวจพิเศษ ส่ องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลาไส้ เอกซเรย์โดยการกลืนแป้ งแบเรี ยม NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 28
  • 29. Ultrasound >> thickening of gallbladder (wall หนา)with small tiny stone NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 29
  • 30. LFT • Total protein 5.2 gm%(6.0-8.0) • Albumin 2.88 gm%(3.5-5.0) • Globulin2.32 gm%(2.5-3.0) • Bilirubin-T 1.16 mg% (0-1.0) • Bilirubin-D 0.98 mg% (0-0.25) • Alkaline Phosphatase 935 IU/L (98-279) • GOT (ASAT) 176 U/L(0-50) • GPT(ALAT) 161 U/L (0-40) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 30
  • 31. U/A – Color dark yellow – pH 6.0 Sp.gr 1.012 – Albumin 1+ – Sugar –ve – Chemical blood 1+ – Microcrystal – RBC 2-3 – WBC 1-2 – Epithelial cell 3-5 – Bacteria moderate NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 31
  • 32. Specific Treatment Symptomatic Treatment Supportive Treatment Heparin Lock Buscopan 1 amp IV Cef-3 1 gram IV q 12 hrs Paracetamol (500mg)2 tab oral prn for fever q 6 hrs NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 32
  • 33. 2005.5.16 :13.00 • Vital Sign : T=38.2 ◦c, P=84 T/min, R=20 T/min, BP=60/40 mmHg GCS: E4 V5 M6 Cholangitis: Charcot’s Triad + Shock Conscious change NP 5_ 2005 Reynaul rangsima@chiangmai.ac.th 33
  • 34. Problem List • Cholecystitis – Abdominal Pain – High Fever • DM – Hyperglycemia • Sepsis shock – Hypotension – Dyspnea – Anuria NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 34
  • 35. •NPO •Record V/S •Record I/O •Retained Foley cath •Oxygen 3 L/min via nasal pronge •DTX q 6 hrs hr if > 250 ให้ RI 5 unit , if < 70% ให้ glucose 50 cc IV •0.9% NSS 1000 ml IV load 500 cc and then 100 cc/hr •dopa 1:1 IV 15µd/min •Paracet 1 amp IM prn for fever > 38 c q 6 hr •Cef-3 1 gram IV q 12 hrs •Genta 240 mg in 5% D/W 100 cc IV drip ½ hr OD •Ranidine 50 mg IV q 8 hrs •Lasix40 mg IV Loadrangsima@chiangmai.ac.th ml then 100 ml/hr (20.00) NP 5_ 2005 IV fluid 200 35
  • 36. NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 36
  • 37. 2005.5.17 BP=90/60 >>Dopa IV 10-60 µd/min keep BP >90/60 Hydrocortisone 100 mg IV q 6 hrs NSS 1000 cc IV 100 cc/hr Hyperglycemia (273-284 mg%)> >DTX q 6 hrs if >250 mg% ให้ RI 5 unit SC Dypnea >> O2 3 L/min No fever Urine ออกดี (I/O=3950/2100) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 37
  • 38. 2005.5.18 Vital sign stable >> Regular diet as tolerated 0.9% NSS 1000 ml IV 30 d/min Urine ออกดี Good conscious Tender RUQ Hyperglycemia(311-420mg%) >>RI 5-10 unit SC NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 38
  • 39. 2005.5.19 Vital sign stable >> Regular diet as tolerated 0.9% NSS 1000 ml IV 20 d/min Urine ออกดี (I/O 3950/3350) Hyperglycemia (276-346 mg%) >>RI 5-10 unit SC NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 39
  • 40. 2005.5.20 Vital sign stable >> Regular diet as tolerated Off IV fluid Acute cholecystitis>> Improved Hyperglycemia(171-375 mg%) >>RI 5 unit SC NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 40
  • 41. 2005.5.21-27 Observe DTX: (22) Hyperglycemia(161-400 mg%) >> Mixtard 20-0-10 q 8 hrs (23) Hyperglycemia(69-445 mg%) >> Mixtard 25-0-15 q 8 hrs (25) Hyperglycemia(157-336 mg%) >> MFM 1x3 (27) Normal Level (66-173 mg%) >> MFM 2x2 NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 41
  • 42. 2005.5.28 DTX : Normal Level (101 mg%) NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 42
  • 43. Summary : Acute Cholecystitis>> Improved>> advice surgery Hyperglycemia>>Improved>> Control DM by HM MFM 2x2 # 60 Mixtard 25-0-15 #1 >> D/C >> Follow up 8 มิถุนายน 2548 NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 43
  • 44. • กาพล เลาหเพ็ญแสง.(2540).ศัลยศาสตร์ ปริทรรศน์ .พิมพ์ครั้งที่ 2 .กรุ งเทพ พี บี ฟอเรนซ์บคเซนเตอร์ ุ๊ • ธนารักษ์ สุ วรรณประพิศ.(2529). การรักษาพยาบาลโรคเบืองต้ น .พิมพ์ครั้งที่ 4. เชียงใหม่ :โครงการตารา คณะ ้ พยาบาลศาตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. • เพ็ญจันทร์ สุ วรรณแสง โมไนยพงศ์.(2543). การวิเคราะห์ ผลการตรวจทางห้ องปฏิบติการสาหรับพยาบาล. ั ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. • สมพร ชิโนรส.(2540). การพยาบาลทางศัลยศาสตร์ เล่ม 2.กรุ งเทพ :โรงพิมพ์ธรรมสาร . • ตับอ่อนอักเสบ. http://www.thailabonline.com/sec51pancreas.htm. • ไวรัสตับอักเสบและการป้ องกัน http://www.thaiclinic.com/hep.html 7-6-48. • ไวรัสตับอักเสบhttp://www.siamhealth.net/Disease/GI/hepatitis/hepaindex htm 7-6-48. • ตับอักเสบจากไวรัส - Viral Hepatitis. http://www.thailabonline.com/ sec51hep.htm. • โรคกระเพาะอาหาร. http://www.thailabonline.com/ sec51peptic.htm. • นิ่วในถุงน้ าดี - Gall Stone / ถุงน้ าดีอกเสบ – Cholesystitis. ั http://www.thailabonline.com/ sec51typhoid.htm NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 44
  • 45. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ! NP 5_ 2005 rangsima@chiangmai.ac.th 45