1. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
Dr. Santiago Alonso

2. Enfermedad renal crónica (ERC): Definición
 Alteraciones estructurales o funcionales ≥ 3
meses manifestadas por:
Lesión renal histológica, o
Marcadores de lesión renal (incluyendo
alteraciones en la composición de la orina o en
diagnóstico de imagen).
 GFR < 60 ml/min/1,73m2 ≥ 3 meses, con o sin daño
renal.

3. ERC: Estadios . K/DOQI 2002
GFR
Estadio Descripción
(ml/min/1.73 m2)
Daño renal con
1 ≥ 90
GFR normal o ⇑
2 Lesión renal con ⇓ GFR 60-89
3 ⇓ GFR Moderado 30-59
4 ⇓ GFR severo-grave 15-29
5 Fallo renal < 15 (diálisis)

4. Tabla 1.Clasificación de enfermedad renal crónica
(ERC).Estadios. a. K/DOQI
Estadío Descripción FGb Anormalidades relacionadas
• 1 Daño renal con normal ≥90 Albuminuria,proteinuria,hematuria
o  FG
• 2 Daño renal con leve FG 60-89 Albuminuria,proteinuria,hematuria
• 3 Daño renal con moderado 30-59 Insuficiencia renal crónica
 FG temprana
• 4 Severa FG 15-29 Insuficiencia renal crónica tardía
• 5 Falla renal ˂15 Falla renal terminal, Uremia
aAdaptado de la national kidney foundation;K/DOQI guías de práctica clínica de la enfermedad renal
crónica:evaluación,clasificación y estadificación. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S266,2002.
bCálculo del filtrado glomerular de acuerdo a formula simplificada de ecuación de MDRD para adultos .ver texto
para detalles

5. KDIGO - 2010
 Se mantiene el umbral de GFR de 60 ml/min/1,73 m 2
 Mantiene el umbral de Albuminuria 30 mg/g
 Incluir la Albuminuria en todos los estadios
 Subdividir el Estadio 3 .3a-3b.

7. Prevalencia por Estadios de IRC Pactes>20 años
Estadio 5 n=372.000
FG<15ml
Estadio 4 FG 15-29ml n=400.000
Estadio 3
FG 30-59 ml
n=4.600.000
Estadio 2 FG 60-89 ml
n=5.300.000
Estadio 1 FG >90 ml
n=5.900.000

8. Prevalencia de IRC en USA (NHANES III)
4.3
0,2 0,2
15.625 ptes.
15.625 ptes
En USA, 4.3 %: 7,6 mill. (En España > 1,5
mill)?
En > 70 a:
- sin HTA ni DM; ⇓ GFR en 15 %
- con HTA o DM: ⇓ GFR en 30 y 35 % Coresh et al. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

10. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

11. IRCT- Tucumán
Incidencia Por Millón Hab/año (2006)
DBT 88
Nefroangioesclerosis 40
Desconocida 27
Obstructiva 10
Glomerulonefritis 4

13. Factores de Riesgo
“La asociación entre Insuficiencia Renal y Riesgo Cardiovascular
está más acentuada en pacientes de riesgo”
 En hipertensos
“En pacientes hipertensos con DCE menor de 90 ml/min el valor de la creatinina
fue predictor de morbimortalidad cardiovascular”
Segura y col.JASN.2004;15:1618-22
 En ancianos
“En pacientes ancianos a menor DCE mayor riesgo cardiovascular”
Manjunath y col.(CHS).Kidney Int 2003;63:1121-9
 En diabéticos
“En la población de Medicare (N=1.091.201) con una edad promedio de 65 años y
un seguimiento de 2 años la incidencia de eventos cardiovasculares,
insuficiencia cardíaca congestiva, necesidad de diálisis, infarto de miocardio,
accidentes cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica y muerte fueron
francamente superiores en pacientes diabéticos con IRC.”
Foley y col.JASN2005;16:489-95

14. RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD
EN LA POBLACIÓN DEL MEDICARE
“ Se analizaron diferentes eventos: ECV-IC-IRCT y Muerte en cuatro grupos
de pacientes con y sin I.R. y DBT.”
60
n = 1.091.201 seguidos durante 2 años
50 ECV
ICC
40 IRCT
Muerte
30
20
10
0
noDMnoIR DMnoIRC IRCnoDM DM-IRC
Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.

15. “La IRC aumenta el riesgo cardiovascular aún en estadíos iniciales”
60
50
45,7
Llegada a diálisis o trasplante
40
Mortalidad total
% 30
24,3
19,5 19,9
20
10,2
10
0,07 1,1 1,3
0
Sin FG FG FG
IRC 60-89 30-59 15-29
ml/min ml/min ml/min
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

16. Análisis conjunto de:
(ARIC) Atherosclerosis Risk in Communities
(CHS) Cardiovascular Health Study
(FHS) Framingham Hearth Study
(FOS) Framingham Offspring Study
Evento compuesto: IM, ECF, ACV y M.
“Un filtrado glomerular
inferior a 60 ml/min se
asocia a un mayor riesgo
de sufrir un evento
compuesto (Infarto de N = 22.634. ARIC, CHS, FHS.
FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99
Miocardio, Enfermedad
m
Coronaria Fatal, Accidente
Cerebro Vascular, Muerte)”
Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

17. “ Cuanto menor sea el filtrado glomerular mayor será la tasa de mortalidad,
eventos cardiovasculares y hospitalización.”
N= 1.120.295 adultos. Tiempo: 1996-2000. Edad media: 52 a.
Media seguimiento: 2,84 a.
Muerte por cualquier causa Eventos CV Hospitalización
6
5
4
3
2
1
0
>60 ml/min 45-59 ml/min 30-44 ml/min 15-29 ml/min <15 ml/min
Go A S et al. N Engl J Med 2004;351:1296-
305.

18. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Injuria Renal
Incremento de Pérdida Masa Renal
Angiotensina II
Hipertensión Glomerular
Permeabilidad Macromoléculas
TGB – 1 Gene
Filtración de Proteínas Plasmáticas Proteinuria
Reabsorción Tubular
Hipertrofia Tubular Acumulación de Proteínas en Lisosomas
Liberación de Sust. Vasoactivas e
Inflamatorias en Intersticio
Colágeno Tipo IV Transformación de Cel Proliferación de Reacción Inflamatoria
Tubulares en Fibroblastos Fibroblastos Intersticial
Fibrogénesis
Esclerosis Renal

19. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
1) Hipertensión Arterial
-Incremento de la presión arterial conlleva a
nefroesclerosis arteriolar.
-HTA produce injuria tisular por stress parietal e induce
fibrosis tisular.
-En la enfermedad renal proteinúrica la HTA produce un
círculo vicioso que acelera la progresión y aumenta la
proteinuria.

20. Cambios Hemodinámicos ante
HTA
VC
VC
Autorregulación Normal Autorregulación Anormal
Hipertensión Intraglomerular
Vasoconstricción preglomerular
con daño glomerular
con protección efectiva (falla genética, bioquímica?)

24. Factores de riesgo cardiovascular en la
insuficiencia renal crónica
TRADICIONALES NO TRADICIONALES
 Edad Por IRC
 Albuminuria
 Sexo masculino  Patrón no dipper
 HTA  Resistencia a la insulina
 LDLc  Hiperactividad simpática
 Inflamación
 HDLc  Mayor velocidad de la onda de pulso
 DBT Por uremia
 Tabaquismo  Anemia
 Historia familiar de  Alt. del met. Ca x P (calc. vascul.)
ECV  Hipervolemia
 Alteraciones electrolíticas
 HVI  Stress oxidativo
 Inactividad física  Disf. End. (disbalance ON/ET)
Sarnak MJ et al. Hypertension

25. Diabetes Glomerulopatías
Nefritis
HTA Intersticial
F.R.A.
Arterioesclerosis
I. Cardíaca I.R.C.
Stress Oxidativo
Disfunción Nefrotoxicidad
Endotelial
Envejecimiento Enfermedad Renal
del Embarazo
Diálisis y Procesos
Trasplante Inflamatorios

27. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
2) Proteinuria
- Numerosos sistemas tóxicos / inflamatorios provocan progresión
enfermedad renal.
- Sistema de complemento - transferrina.
- Sobrecarga proteica sobre epitelio túbulo proximal.
- Complejo de ataque de membrana (MAC, C5b-9) depositado en el
epitelio tubular causa injuria tubulointersticial.
- Lipoproteinas inflamatorias promueven la formación de radicales
libres.
- Fibrosis tubulointersticial por estimulación de endotelina-1 y factor
de crecimiento B (TGF-B).

28. PROTEINURIA, RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA Y
ACV EN DIABETES TIPO 2
Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150-300 mg/L Proteinuria >300 mg/L
Mortalidad por AVC y CC
1,0 40
P<0,001
0,9
Incidencia (%)
30
0,8
0,7 20
0,6
10
P<0,001
P<0.001
0,5
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 AVC CC
Meses de
Supervivencia
Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.

29. INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN
PRESENCIA DE ALBUMINURIA
Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año
(n = 40,548)
Normoalbuminur Microalbuminur Macroalbuminuri
30 ia ia 29,
a
1
20
11,2
10
3,5 4,5
0
0-10 10-20 20-200 >200
Excreción urinaria de albúmina (mg/l)
Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.

30. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
HIPERTENSION PROTEINURIA
ARTERIAL
INJURIA INJURIA
GLOMERULAR TUBULAR
PERDIDA FILTRADO
GLOMERULAR

31. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
3)Exceso de angiotensina II
-ANG II induce hipertensión glomerular, hipertrofia glomerular,
mitogénesis por factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG),
Fibrosis a través factor de crecimiento B (TGF-B) y endotelina-1 (ET-1).
-Aumenta la reabsorción tubular de sodio con mayor consumo de
oxigeno.
-Incremento del estrés oxidativo.
-Estimula ALDOSTERORA que produce fibrosis tisular por expresión
de proteína 1 que atrae a monocito (MCP-1) y del TGF-B.
-Incremento del factor inhibidor de la activación del plasminógeno
(PAI-1) que favorece trombosis y esclerosis progresiva.

32. Acción Sistémica de Ag II mediada por receptor
AT1
AgII
AT 1
Corteza suprarenal Riñón S.N.C. S.N.P. Arterias Corazón
H.A.D.
Aldosterona Reabs. de Simpático
Na+ proximal F.C Contr
Reabs. de Sed y apetito VC Remodelado
Na+ distal por sal
AUMENTO DEL AUMENTO DE AUMENTO DEL
VOLUMEN LA RESISTENCIA GASTO
EXTRACELULAR PERIFÉRICA CARDÍACO

33. Acción Receptores AT1 y AT2
AT 1 AT 2
Subtipos AT 1a y AT 1b
•Vasoconstricción. de la T.A. •Efecto vasodilatador
• liberación de Aldosterona de reabsorción Na+ •Inhibe proliferación celular
•Vasoconstricción de arteriola eferente. •Estimula bradiquinina
•Contracción de células mesangiales •Estimula O.N. (sistema endotelial)
• actividad interior de contratransporte Na+/H+
• de reabsorción proximal y distal
• de secreción de renina
• de ET1, TxA2, S.R.Ox. •Efecto proinflamatorio y profibrogénico
• activación de citoquinas y G.F. ( ICAM1,MCP1 En algunas células es capaz de aumentar
IL6,TGFβ,PAI1,Nfkβ,VEGF,PDGF,Rhoquinasa ) (RANTES, NFkβ, VEGF,AgI,AgII)

35. EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
PRORRENINA ANGIOTENSINOGENO
RENINA
PEPTIDASAS
AG 1,9 ECA 2 AG I
PEPTIDASAS
ECA PEPTIDASAS
PEPTIDASAS
IECA
AG 1,7 ECA 2 AG II Bradiquinina y Kalidina
ARA II
AT 1 AT 2 Productos inactivos
A. de la A. ALDOSTERONA

36. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
4) Hiperglucemia
-Produce Hiperfiltración, Hipertrofia e Hipertensión
glomerular. Am.J.Kidney Dis. 27:167-194,1996
-Induce acumulación de Proteínas de Matriz a nivel
Intersticial y Vascular

37. HIPERGLUCEMIA

38. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
5) Incremento Ingesta Proteica
-Produce en forma aguda aumento del filtrado glomerular
(GFR) y de la Proteinuria por estimulación de renina y la
producción de Oxido Nitrico (NO) por L Arginina .
Diabetes Care 17:711-715,1994 .

40. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

41. MECANISMOS DE PROGRESION
8) Dislipidemia
-Afecta la función glomerular por captación de lipoproteínas
oxidadas.
-Provoca ateroesclerosis en arterias renales y sus ramas..
Kidney int.56 (Suppl):52-55,1999.
9) Tabaquismo
-Efecto vasoconstrictor, trombótico, efecto directo sobre endotelio
vascular.
-El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de progresión en
la nefropatía IgA , ADPKD y Nefropatía Diabética.
Kidney int.54: 926-931, 1998.

42. Dislipemia
 Daño Renal presión intraglomerular por la viscosidad
proliferación de cel y matriz mesangial
(receptor LDL cel mesangiales)
macrófago en el plasma
formación de lipoproteína oxidada
síntesis Endotelina
Tromboxano
Angiotensina
citoquinas proinflamatoria

44. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
10) Incremento Plasmático de Homocisteína
-Hiperhomocisteinemia se desarrolla por declinación del
filtrado glomerular aparentemente por alteración del
metabolismo renal.
-Factor riesgo de aterotrombosis y microalbuminuria en
Nefropatía Diabética por injuria endotelial por estrés
oxidativo.
The HOVIN Study. Kidney int 54:203-209,1998.

45. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
11) Anemia
En este estudio se mostró que la corrección de la
Anemia con eritropoyetina la progresión de la
enfermedad renal fue más lenta. Posiblemente por
mejorar hipoxia renal que es un estímulo
fibrogénico.
Nephron 77:176-187,1997.

46. SINDROME ANEMIA-CARDIO-RENAL
“Un Círculo Vicioso”
Anand y col.Brit Hearth J.1993;70:357-362

47. Relación Anemia-Cardio-Renal
En la población general de Medicare año 2005 (N=1.091.201) la probabilidad de muerte era:
A=16% ICC= 26% IRC=16% . Las 3 condiciones=45%. Ninguna=8% y la probabilidad de
ingreso a diálisis sin ninguna condición previa era del 0,1% y con las 3 condiciones del 5,9%
Conclusión: Cuando un paciente presenta las 3 condiciones ( Anemia+I.R.+I.C.) tiene 6 veces más
probabilidades de morir a los 2 años y 5.9 veces más probabilidades de necesitar diálisis que aquel que no
presenta ninguna de las 3.
Gilbertson y col.J.Card.Fall.2005 Mar;11(2):99-105

49. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
12) Hiperinsulinemia
Modelos experimentales demostraron insulino-resistencia
induce esclerosis glomerular porque la insulina produce
hiperperfusión glomerular y Fibrosis. Este efecto explica la
asociación de microalbuminuria, insulino-resistencia y
esclerosis focal y segmentaria (FSG) en obesos con insulino
resistencia.
Kidney int.55:2450-2456,1999.

50. Obesidad
Alteración Hemodinámica VD preglomerular
Presión capilar
Hiperfiltración
Microalbuminuria (MA)
 Estos factores hemodinámicos son superponibles a la
del N° de Nefronas

51. Insulino-resistencia y la pared de los vasos
INSULINA
Insulino-resistencia
ÓXIDO NÍTRICO MAP KINASA
Vasoconstricción
Vasodilatación Inflamación
Estimulación del
Crecimiento (hipertrofia)
Inhibición del
Inflamación / Especies
crecimiento
reactivas de oxígeno
ANGIOTENSINA II

53. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
13) Drogas Anti-inflamatorias no esteroideas
(NSAIDS)
Pueden producir disminución aguda y reversible
del GFR y por mecanismo idiosincrásico Nefritis
Intersticial y síndrome Nefrótico. Por experiencia
clínica es muy probable que el uso diario y crónico
produzca Nefrotoxicidad progresiva.

55. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
14) Hiperfosfatemia
Provoca progresión por depósito de Calcio y
Fósforo a nivel intersticial y/o Hiperparatiroidismo
secundario. kidney int.36:918-937,1989.

57. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
15) Exceso de Aldosterona
Mineralocorticoides producen fibrosis renal por
aumento expresión del Inhibidor del Activador
Plasminógeno (PAI-1) que inhibe la fibrinolísis.
Kidney int.58:1219-1227, 2000.

58. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
17) Incremento niveles de Procoagulantes
Aumento de fibrinógeno, Factor VIII, Factor de Von Willebrand
fueron relacionados de forma independiente con aumento de la
creatinina plasmática en 12.208 pacientes (ARIC) study J. Am. Soc.
Nephrol. 10:606a,1999.
18) Sexo
Enfermedad Renal tiene mayor prevalencia y progresión en
hombres que en mujeres.
Posiblemente por efecto de las estrógenos en la hemodinamia
glomerular, lípidos, citokinas que estimulan factores de crecimiento
y fibrosis. También los estrógenos antagonizan Aldosterona
disminuyendo su efecto fibrogénico. Kidney int. 58:1219-1227,2000.

59. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

61. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

62. Modelo de ERC y estrategias
terapeúticas

63. ERC: Actitudes
GFR
Estadio Actitudes
(ml/min/1.73 m2)
Diagnóstico y tratamiento
1 ≥ 90 Tto comorbilidad
Retrasar progresión, ⇓ Riesgo CV
2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión
Evaluación y tratamiento de
3 30-59
complicaciones
Preparación para
4 15-29
terapia sustitutiva renal
5 < 15 (diálisis) TSR (si uremia)

65. ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL Y CARDIOVASCULAR
Enfermedad Enfermedad
renal cardiovascul
crónicarenal terminal
Fallo ar
Insuficiencia cardiaca
(IRCT)
Estadio
terminal
IRC (↓ FG) Eventos CV
Progresión
Albuminuria E. coronaria
Proteinuria Iniciación, daño HVI
Anciano, RIESGO Anciano,
DM, HTA
DM, HTA
Hª familiar Hª familiar

66. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Remisión Clínica
Objetivos de tratamiento
-TA< 130/80 con Prot menor 1g, TA:125/75 mmHg Prot
mayor 1g
-Proteinuria < 0.3g / 24h
-LDL < 100 mg / dl
- Hb A 1 c < 7 % (Diabéticos)

71. RESUMEN
•La insuficiencia renal es un factor de riesgo CV independiente.
Estos pacientes deben ser clasificados como de muy alto
riesgo CV y tratados como tal.
•El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes es
muy superior al riesgo de IRCT terminal.
•La microalbuminuria, es también un marcador de daño cardiovascular
independiente y modificable.
•Es importante estimar el filtrado glomerular y la determinación
de la albuminuria en pacientes de alto riesgo para estratificar
mejor su riesgo CV y renal.
•Entre los hechos fisiopatológicos es necesario considerar a los fines
terapéuticos futuros el stress oxidativo.

72. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
FIN
MUCHAS GRACIAS