1. Otras herramientas en la
evaluación del paciente con
osteoporosis
Dra. Aura Maria Domínguez P.
Riesgo de Fractura S.A – Colsanitas
Bogotá
2012

2. Agenda
Definición clínica
Definición densitométrica
FRAX
Evaluación de precisión (DMO)
Cambio Mínimo Significativo (LSC)
Nuestra experiencia
Caso clínico
Conclusiones

3. Definición de Osteoporosis
Consenso 1994 - 2000
Condición de Desorden esquelético
reducción Fortaleza ósea
de masa ósea y Riesgo de fractura
deterioro
microestructural Fortaleza
función esquelética
susceptibilidad a
Densidad Ósea Calidad Ósea
fracturarse
Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29 , 2000. Osteoporosis
Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17 (2): 1-34

4. Definición Densitométrica de
Osteoporosis Criterios de la O.M.S.
Valor “ T ”
Valor Normal 1.00 a - 1.00
Osteopenia - 1.01 a - 2.49
Osteoporosis - 2.50 ó mayor
Osteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor +
fractura por fragilidad
WHO1994 Technical Report Series no.843.

5. Para pacientes premenopausicas y
hombres – ISCD 2007
 En mujeres pre-menopáusicas y en hombres menores de 50
años:
 La clasificación densitométrica de la OMS no aplica.
 Se prefiere usar Z-scores
 Un Z-score de -2.0 o menor se define como “por debajo del
rango esperado para la edad” y un Z-score por encima de -
2.0 esta “dentro del rango esperado para la edad”
 NO se debe diagnosticar osteoporosis en mujeres pre-
menopáusicas sanas ó en hombres sanos menores de 50
años con base solo en criterios densitométricos

6. DMO
Riesgo de fractura
• El riesgo de Fx se duplica por cada DS de
reducción en la DMO.
• La DMO solo captura la minoría del riesgo de
Fx.: La incidencia de Fx de cadera se
incrementa 30 veces entre los 50 y 90 a, pero
por el decremento en la DMO se esperaría un
incremento de 4 veces.
• Una decisión clínica debería tener en cuenta
otras variables.
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

7. Relación entre la DMO y el riesgo de
fracturas en los estudios epidemiológicos
Fracturas de cadera
Sitio Método Riesgo relativo por Autor/Año
utilizado 1 DE de reducción
Radio distal SPA (BMC) 2.1 Gardsell, 1993
DPA 2.6 Melton, 1993
SPA 1.6 Cummings, 1990
Radio medio SPA (BMC) 2.5 Gardsell, 1993
SPA 1.5 Cummings, 1990
Cuello femoral DPA 2.4 Melton, 1993
DEXA 2.6 Cummings, 1993
Intertrocantérico DEXA 2.5 Cummings, 1993
DPA 1.9 Melton, 1993
Fémur proximal DEXA 2.7 Cummings, 1993
Columna lumbar DPA 1.9 Melton, 1993
DEXA 1.6 Cummings, 1993
Calcáneo SPA 2.0 Cummings, 1993

8. Riesgo Relativo de
Fractura de Cadera
-DMO cadera: - 1 DS 2.6
-Fx previa > 50 a 1.4
-Peso < 58Kg 1.8
-Familiar en 1er grado con Fx > 50a 1.7
-Historia materna de Fx cadera 2.0
-Tabaquismo activo 1.9
-Agudeza visual <2/10 2.0
Kanis JA. Osteoporosis Int 2000;11:192-202

9. Qué es el FRAX?
A. Un nuevo
densitómetro
B. Un equipo de
fútbol
C. Una herramienta
para evaluar
pacientes con
osteoporosis
D. Ninguna de las
anteriores

10. Qué es el FRAX?
A. Un nuevo densitómetro
B. Un equipo de fútbol
C. Una herramienta para evaluar pacientes
con osteoporosis X
D. Ninguna de las anteriores

11. Qué es FRAX?
• Es una herramienta que ayuda a
identificar individuos que se benefician de
un tratamiento para osteoporosis
• Utiliza factores de riesgo clínicos y no solo
DMO
• Riesgo absoluto de Fx en 10 años

12. FRAX
Cohortes poblacionales
• EVOS/EPOS
• Estudio de Rotterdam
• Estudio Multicentrico de Osteoporosis Canadiense
(CaMos)
• Cohorte de Sheffield
• Cohorte de Rochester
• Cohorte de Hiroshima
• Cohorte de Dubbo
• Cohortes de Gothenburg (2)
• Estudios Australia
• Estudio en Finlandia (Kuopio)
• Estudio OFELY (Francia)
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

13. FRAX
• Edad
• Sexo
• Peso /Talla = IMC
• Fractura por fragilidad previa
• Historia de Fx cadera en padres
• Fumadora actual
• Uso de esteroides
• Artritis reumatoide
• Otras causas de osteoporosis secundaria
• Consumo diario de alcohol (3 o mas unidades/dia)
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

14. Ten-year probability (%) of a major osteoporotic fracture or hip fracture in men and
women aged 65 years according to the presence of a
single clinical risk factor
Without BMD T-score −2.5 SD
Men Women Men Women
Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotica Hip
No clinical risk factors 4.9 0.8 8.6 1.3 9.8 3.6 12.4 3.0
Parental history of hip
fracture 9.3 1.0 16.0 1.7 16.5 3.7 22.1 3.2
Current cigarette
smoking 5.1 1.1 9.2 1.9 11.0 5.6 13.7 5.1
Alcohol intake >2
units daily 6.0 1.2 10.4 2.0 12.5 5.4 15.4 4.6
Rheumatoid arthritis 6.8 1.4 11.7 2.3 12.8 5.0 16.1 4.3
Oral glucocorticoids 7.5 1.5 13.7 2.7 15.0 6.1 19.7 5.5
Previous fragility
fracture 9.6 1.9 16.4 3.2 16.0 5.9 20.2 5.0
BMI is set at 25 kg/m2 . The right-hand panels show probabilities at a T-score of −2.5 SD at the femoral neck
a Hip, clinical spine, humeral or forearm fracture

15. Probabilidad de Fx a 10 años
Combinación de factores de riesgo clínicos
-Kanis JA.Osteoporosis Int 2008;19:385

16. Atención!!!
SUPUESTOS VALIDACION CUANDO NO UMBRAL DE
FRAX FRAX USAR FRAX INTERVENCION
Relación constante Se ha validado en Nunca reemplaza 3% Fx cadera
de IMC y 11 cohortes el juicio clínico
mortalidad en los
diferentes grupos
raciales
Conocemos datos No hay estudios No debe usarse en 20% otra Fx mayor
de Fx cadera controlados, de pacientes que este
prevención de FX, con tratamiento
en los que se haya para osteoporosis
usado

17. VENTAJAS FRAX LIMITACIONES FRAX
Identifica pacientes que se No incluye medición de actividad
beneficiarán más de un tratamiento física, nivel de vitamina D, marcadores
para osteoporosis de recambio, pérdida de masa ósea
en mediciones secuenciales de DMO.
Usado y aceptado por las guías NOF Los factores de riesgo no tienen
relación dosis – respuesta
Utiliza factores de riesgo clínicos, Incremento de riesgo de Fx, luego de
independiente de DMO una inicial es constante
11 lenguajes Sólo debe usarse en pacientes no
tratados
Puede utilizarse de forma dinámica Pobre definición de causas
secundarias
Esta en la web No todos los medicos tienen acceso
web.
Debe estar calibrado a la Asume que el IMC y mortalidad en
epidemiologia local de fracturas y de todos los grupos étnicos es similar
mortalidad

18. FRAX

19. Qué es cambio mínimo
significativo?
A. Es el mínimo cambio en los niveles
de una medida biológica
B. Es una característica de la calidad
en la realización de densitometría
ósea
C. Es el mínimo cambio que se
espera pueda suceder en
exámenes seriados DMO, que
pueden ser explicados por azar
D. Todas las anteriores
E. Ninguna de las anteriores

20. Qué es cambio mínimo
significativo?
A. Es el mínimo cambio en los niveles de una
medida biológica
B. Es una característica de la calidad en la
realización de densitometría ósea
C. Es el mínimo cambio que se espera pueda
suceder en exámenes seriados DMO, que
pueden ser explicados por azar
D. Todas las anteriores X
E. Ninguna de las anteriores

21. Evaluación de Precisión
• Los cambios biológicos en DMO son
pequeños, en proporción al error de la
prueba misma
• Conocer el más pequeño cambio en DMO,
(CMS)
• En necesario conocerlo cuando la
densitometria es utilizada para monitoreo
de la DMO

22. Evaluación de Precisión
Precisión Exactitud
• Habilidad de una técnica • Que tan bien el valor
de medición cuantitativa medido refleja el valor
para reproducir el mismo verdadero o actual del
resultado numérico, objeto medido
cuando son realizados
repetidamente de manera
idéntica
ERROR DE PRECISION
CMS

23. Para qué sirve el CMS?
RESPUESTA RESPUESTA NO
SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA
DMO Columna 0,500 g/cm2 DMO Columna 0,650 g/cm2
A los 2 años 0,542 g/cm2 A los 2 años 0,662 g/cm2
Diferencia 0,042 g/cm2 Diferencia 0,012 g/cm2
CMS columna 0,027 g/cm2 CMS columna 0,027 g/cm2
El CMS ha sido excedido en 0,015
A pesar de existir un incremento en la
g/cm2, llevando a la conclusion que
DMO, esta no excede el CMS
ha habido una respuesta terapeutica

24. NUESTROS DATOS
COLUMNA L1-L4 CUELLO FEMORAL FEMUR TOTAL
RANGOS 1,0-1,2% 1.11 - 2.2% 0,8-1,69%
ISCD 2007 1.9% 5.3% 2,50% 6,90% 1,80% 5,00%
TECNICOS RMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISION (gr/cm2)
RMS SD CV %CV PRECISION (gr/cm2)
RMS SD CV %CV PRECISION
JC BTA 0,0060 0,0060 0,620 1,71 0,002 0,003 0,27 0,74 0,011 0,011 1,12 3,11
EA BTA 0,0160 0,0170 1,730 4,79 0,015 0,016 1,61 4,46 0,009 0,01 0,99 2,74
YC BTA 0,0060 0,0070 0,670 1,86 0,004 0,005 0,53 1,46 0,01 0,011 1,11 3,07
JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72
JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49
MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24
PROMEDIO BTA 0,0090 0,0100 1,006 2.786 0.007 0,008 0.803 2.22 0.01 0.010 1.073 2.973
JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72
JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49
MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24

25. Nuestros datos!!!
Bogota RMS SD CV %CV Precision ISCD ISCD
(gr/cm2) %CV precision
Columna 0.0090 0.010 1.006 2.786 1.9 5.3
L1-L4
Cuello 0.007 0.008 0.803 2.22 2.5 6.9
Femoral
Cadera 0.010 0.010 1.073 2.973 1.8 5.0
Total

26. Caso clínico
• Mujer
• 79 años
• Remitida para evaluación por osteoporosis
• Antecedentes: Osteoartrosis, menopausia
48 años

27. 2007

28. Conducta…
A. Inicio calcio
B. Inicio calcio más vitamina D
C. Inicio calcio, vitamina D,
bifosfonato
D. Inicio bifosfonato
E. Solicito estudios
metabolismo de calcio
F. Remisión

29. Conducta…
A. Inicio calcio
B. Inicio calcio más vitamina D
C. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonato
D. Inicio bifosfonato
E. Solicito estudios metabolismo de calcio X
F. Remisión

30. Caso clínico
Ca Ca/24h Fósforo PTH TSH
(8.8- (50- (2.7- ng/L (uUl/ml)
10.2mg/dl) 300mg/día 4.5mg/dl)
Sept/07 9.9 216mg/dia 4.3mg/dl 43.6ng/L 11.6uUl/ml

31. 2009 2011

32. 2009 2011

33. Conducta…
A. Continuo tratamiento instaurado
B. Cambio esquema de tratamiento
C. Suspendo tratamiento instaurado
D. Llamada a un amigo
E. Reevalúo metabolismo de calcio
F. C y E son ciertas

34. Conducta…
A. Continuo tratamiento instaurado
B. Cambio esquema de tratamiento
C. Suspendo tratamiento instaurado
D. Llamada a un amigo
E. Reevalúo metabolismo de calcio
F. C y E son ciertas X

35. 2011
Calcio Fósforo PTH (15- TSH 25 OH Pirilinks
(8.8 -10.2 (2.7-4.5 65 ng/L) (0.27-4.2 vitamina (3-7.4
mg/dl) mg/dl) uUl/ml) D (> 30 nM/mM
ng/ml)
Enero/12 10.4 3.7 53.2 0.77 24 5.3

36. Conclusiones
• Conocimiento de epidemiología - desarrollo de estrategias
de tratamiento.
• Evaluación debe integrar factores de riesgo clínico.
• FRAX, herramienta que analiza otros factores a sociados a
osteoporosis. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm
• El tratamiento no debe basarse sólo en la determinación
de T Score / Z Score
• Seguimiento de DMO se hace con base en los gr/cm2
• Conocimiento de CMS, permite evaluar respuesta al
tratamiento
• Ninguna herramienta reemplaza el juicio clínico.