Estudo de casos de ética na engenharia, o caso estudado é o incidente ocorrido com o Voo Air Transat 236.

1. ÉTICA NA ENGENHARIA
VOO AIR TRANSAT 236
2015

2. 1
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 2
2 O ACIDENTE................................................................................................................ 3
3 INVESTIGAÇÃO.......................................................................................................... 5
4 CONSEQUÊNCIAS....................................................................................................... 7
5 ANÁLISE....................................................................................................................... 7
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................... 8
7 REFERÊNCIAS........................................................................................................... 10

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1 INTRODUÇÃO
É comum se ouvir nos noticiários ou ler nos jornais notícias a cerca de acidentes
relacionados a diversos ramos de engenharia, na maioria das vezes os acidentes
envolvendo obras de engenharia poderiam ser evitados, uma vez que estão relacionados
com falha humana. Neste tocante deve-se olhar para a conduta das pessoas envolvidas,
olhando para o engenheiro, observa-se que ele é um profissional dotado de
responsabilidades que dizem respeito a várias atividades para realização de projetos e
autorizado a executa-los segundo a lei. Dentro do seu campo de atuação o engenheiro
ocupa uma posição de gestão e tomada de decisões, por isso ele responde perante a lei
pelos projetos e ordens que assina.
Sabendo que a as atividades desenvolvidas por engenheiros geralmente envolvem
outros profissionais e vidas de pessoas não envolvidas nelas, mas que usufruam de algum
tipo de serviço, como por exemplo os clientes de companhias aéreas, o profissional de
engenharia deve ter extrema cautela com seus projetos, não só atendendo as normas de
segurança, mas observando o código de ética dos engenheiros, pois a falta de ética pode
culminar em acidentes gravíssimos.
Este trabalho apresenta um caso real, no qual foi constatada a falta de ética por
parte da equipe de engenharia, que poderia ter provocado a morte de mais de trezentas
pessoas, embora o desfecho do ocorrido tenha sido bem sucedido. O acidente em questão
ocorreu com o avião Airbus A330 da Companhia aérea Air Transat do Canadá, no ano de
2001.

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2 O ACIDENTE
O Voo Air Transat 236 tinha como destino o Aeroporto da Portela, em Lisboa. Às
20:20 do dia 23 de agosto, o avião decolou do Aeroporto Internacional de Toronto com boa
previsão de tempo sendo a única observação era de que a rota do avião, um A330 moderno
e computadorizado, foi desviada 96 km ao sul de sua rota original para evitar
congestionamentos. A aeronave estava com 306 pessoas abordo entre os quais 294 eram
passageiros e 12 tripulantes.
O A330 é uma aeronave que possui sistemas computadorizados e muitos sensores
que captam dados importantes para o controle da aeronave. Contudo alguns procedimentos
ainda são feitos pelos pilotos, como no caso da verificação dos níveis de combustível nos
tanques da aeronave que ficam nas asas dos aviões. A verificação é feita através do painel
de controle, que indica a quantidade de combustível em cada tanque. Os pilotos devem
verificar a quantidade atual, podendo assim saber o seu consumo de combustível
comparando com a quantidade total no momento da decolagem. A tripulação na cabine de
comando realizava o check-list a cada 30 minutos, verificando o consumo de combustível.
O check-list é um procedimento padronizado, em que uma relação de itens devem
verificados.
Durante as primeiras cinco horas de voo tudo procedeu normalmente na aeronave,
porém após esse período o comandante Robert Piché e o copiloto Dirk De Jager recebem
um alerta do computador de bordo avisando que temperatura do óleo estava baixa e
pressão do óleo estava alta no motor de número dois, que é o motor à direita dos pilotos na
cabine de comando. O motor número um fica a esquerda da cabine e estava com as leituras
normais.
Os pilotos consideraram tal alerta como inexato, como uma falha dos
computadores. Mesmo acreditando não se tratar de um problema que apresentasse risco a
tripulação entra em contato com a equipe de manutenção da Air Transat em terra na cidade
de Montreal, mas estes não deram uma solução imediata para o problema. A tripulação
então continua sua rota monitorando o nível de combustível nos tanques.
Cerca de vinte minutos depois o computador emitiu um novo alerta na cabine: Fuel
Inbalance (Desnível de combustível), indicando que havia uma maior quantidade de
combustível em uma asa do que na outra. As leituras indicavam que o nível de combustível
na asa direita estava bem inferior ao da esquerda. Os pilotos realizaram então a operação

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indicada nos manuais da aeronave para a situação, uma alimentação cruzada, que é
comandada através de uma válvula que permite o fluxo entre os tanques acionada na
cabine de comando, transferindo combustível de um tanque ao outro para balancear o
avião. Entretanto, esta atitude deve ser tomada quando não há vazamentos, pois caso
houvesse um, haveria um aumento na perda de combustível, e isso estava presente no
manual que os pilotos possuíam a bordo para consulta. No entanto, a quantidade de
combustível total no jato estava consideravelmente baixa. Com um nível tão baixo de
combustível o A330 não chegaria a Lisboa e a tripulação decide pousar o avião no
aeroporto mais próximo.
Por volta de 05:41 da manhã, a tripulação entra em contato com o controle de
tráfego aéreo para saber onde se localizava o aeroporto mais perto de sua localização. O
mais próximo era o Aeroporto de Lajes localizado nos Açores, em uma pequena Ilha
chamada Ilha de Terceira. Para chegar até ele, o avião deveria seguir para o sul cerca de
300 km. Pouco tempo depois, as leituras de combustível se deterioram o bastante a ponto
do capitão declarar emergência de combustível. Em pouco tempo, às 06:13, o motor direito
para de funcionar por falta de combustível. A Tripulação desce o avião para altitudes
baixas, pois com um só motor é necessário mais potência deste motor, que pode ser
conseguido com a diminuição da altitude, uma vez que o ar é mais denso a baixas altitudes
e proporciona maior eficiência à hélice. Cerca de treze minutos depois que o primeiro
motor falhou o motor esquerdo do avião também parou de funcionar por pane seca. Com a
pane dos dois motores, o A330 tornou-se um enorme planador, um avião que voa sem
propulsão apenas com as reações aerodinâmicas. Sem os motores, o gerador não funciona e
não há eletricidade na aeronave.
Contudo sem o funcionamento dos motores, a APU, um dispositivo localizado na
parte inferior da aeronave é acionada automaticamente para garantir o funcionamento de
alguns sistemas importantes do avião, é basicamente um conjunto de hélices que gira com
o escoamento do vento produzindo eletricidade para alimentar funções básicas para pilotar
o avião. Sem motores a cabine começa a se despressurizar e o avião perde altitude
drasticamente.
Às 06:27 o avião estava a de 100 km do aeroporto e deveria planar por mais de15
minutos para tentar pousar e qualquer erro da tripulação os obrigaria a pousar na água, o
que seria muito arriscado. Nos momentos que se passaram a tripulação tentava reduzir a

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velocidade para pousar sem sair da pista, enquanto no Aeroporto de Lajes os serviços de
emergência se alinhavam na espera do A330.
O momento do pouso é o mais perigoso para qualquer voo e os motores são
essenciais para a sua realização, pois além de fornecerem o controle da velocidade, eles
fornecem a energia para controlar os sistemas que ajudam a frear a aeronave. Planar um
avião é consideravelmente mais fácil do que pousar um avião sem motor, os pilotos tinham
apenas uma chance, pois não poderia arremeter e caso não parassem até o fim da pista
causaria um acidente de grandes proporções. A dificuldade da aproximação final era perder
altitude e velocidade, pois não poderiam pousar com velocidade tão elevada já que os
freios eram limitados, o capitão, um experiente piloto realizou manobras difíceis para
poder altitude e diminuir a velocidade.
Sem os motores a tripulação, as 06:46 fez um pouso fora dos padrões, pousando o
avião em alta velocidade, felizmente a pista do aeroporto era longa. Após estourar oito dos
doze de seus pneus o avião finalmente para na pista. Quase não houve feridos e nenhuma
morte, de tal modo os pilotos realizaram o maior voo planado da história da aviação até o
momento, os pilotos foram reconhecidos como heróis por tal feito.
3 INVESTIGAÇÃO
Logo depois do ocorrido o Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com
Aeronaves (GPIAA), de autoridade portuguesa assumiu a investigação juntamente com as
autoridades francesa e canadense para encontrar as causas e responsáveis e como evitar
que ocorresse novamente tal incidente. Porque toda investigação de acidente aéreo tem
como objetivo além de encontrar os responsáveis o de prevenir que novos acidentes
aconteçam pelos mesmos motivos. É comum que com a publicação dos relatórios de
investigação de acidentes sejam adotadas medidas pelas partes envolvidas no transporte
aéreo para que a aviação se torne cada vez mais segura.
Os investigadores, a princípio, descobriram que os tanques de combustível do avião
estavam realmente vazios, então deveria haver algum vazamento. Analisando o sistema de
combustível do Airbus A330, encontrou-se uma falha atrás do motor direito,
um tubo hidráulico pequeno, que devido a pulsações do sistema hidráulico desgastou-se
contra um tubo maior de combustível até que este último se rompeu provocando o

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vazamento do combustível. Os peritos então começaram a identificar se o motivo da
ruptura foi erro do projeto ou falha na instalação ou manutenção.
Verificando o registro de manutenção da aeronave, os investigadores tomaram nota
de que a aeronave havia passado por manutenção cinco dias antes do incidente. A Air
Transat removera o motor direito na manutenção e instalou uma peça de reposição enviada
pela Rolls-Royce, fabricante dos motores. Investigando com mais afinco as manutenções,
descobriram que a falha não era um problema de design (um tubo desgastando-se contra
outro) e sim um problema de manutenção. A Rolls-Royce fornecera um motor sem
conjunto de bomba hidráulica e para solucionar o problema, os mecânicos usaram peças de
um antigo motor, sendo que tais peças não se encaixavam corretamente e se friccionaram
durante 5 dias até romper o tubo de combustível quando a aeronave sobrevoava o Oceano
Atlântico durante o voo de Toronto à Lisboa.
Especialistas relatam que faltavam para compor o conjunto os dois tubos e o
suporte para manter o espaço entre os tubos, e a peça do motor antigo que fora colocado
não possibilitou esse espaço, como consequência os tubos se friccionaram. Os
investigadores interrogaram a equipe de mecânicos da empresa e descobriram que o
mecânico-chefe se preocupou com o problema e o relatou a seus superiores exatamente
cinco dias antes do acidente, mas a empresa decidiu pelo retorno da aeronave ao serviço e
que não poderiam esperar pela peça que faltava, dessa forma ordenou que a equipe
concluísse a substituição. A diferença entre as peças era da ordem dos milímetros.
Poucos dias depois, a Air Transat assumiu a responsabilidade pela falha e pagou
uma multa de 250.000 dólares, a maior paga por uma companhia de aviação
canadense. Ainda na investigação, as autoridades investigaram a conduta dos pilotos, para
saber se houve algum erro humano que provocou o acidente.
Observou-se que a tripulação abrira a válvula de alimentação cruzada, que
transferiu parte do combustível da asa esquerda para a direita e perdera muito combustível
com isso, e não fecharam a válvula para evitar a perda de mais combustível, quando o
primeiro motor parou de funcionar. Os avisos em relação ao óleo e ao combustível não
davam informações claras sobre o que acontecia na aeronave, isso confundiu os pilotos que
não entenderam que se tratava de um vazamento, e pensaram que os alertas foram erros do
computador. Ao abrir a válvula eles seguiram o manual, pois a empresa fornece os
procedimentos a serem adotados em diversas situações. Eles seguiram as instruções para o

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alarme que receberam de Fuel Imbalance, a única ressalva descrita no manual era
exatamente que ela não deveria ser acionada sob suspeita de vazamento, como os pilotos
não identificaram que havia vazamento, acionaram a válvula.
O incidente também foi levado à Administração Federal de Aviação
(FAA) nos Estados Unidos, forçando todos os operadores dos modelos Airbus A318-100,
A319-100, A320-111, A320-200, A321-100 e A321-200 a mudar o manual de voo.
A Airbus também modificou os seus sistemas de computadores; o computador de bordo
agora verifica todos os níveis de combustível comparando os com o plano de voo.
4 CONSEQUÊNCIAS
Apesar dos danos ligeiros ao avião, ele continua em funcionamento. Os pilotos
foram identificados como heróis e a tripulação do voo ganhou em agosto de 2002 uma
honraria da Associação dos Pilotos de Empresas Aéreas pelo mais longo voo planado já
realizado em uma aeronave de passageiros, eles continuam trabalhando na empresa Air
Transat.
O Controlador de Tráfego Aéreo, José Ramos, da Força Aérea Portuguesa, que
guiara a aeronave para o pouso em Lajes também fora premiado durante a festa de gala dos
95 anos do Aero Clube de Portugal. Após o acidente a Airbus mudou a sua checklist no
que tange a alertas de combustível e o computador dos aviões da empresa ganhou um aviso
para notificar a tripulação caso esteja sendo gasto mais combustível do que o motor pode
consumir. A Rolls-Royce emitiu um boletim de serviço alertando a incompatibilidade de
peças praticamente iguais a fim de evitar novos erros como este.
5 ANÁLISE
O fato de o acidente ter tido um desfecho feliz e surpreendente não minimiza a
responsabilidade das pessoas envolvidas neste caso. Não fosse pelas habilidades dos
pilotos as 306 pessoas poderiam ter morrido.
Observa-se que o maior responsável foi o Engenheiro de manutenção que apesar de
não ter sido vinculado nomes, os relatos apontam que quem deu a ordem para que o

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mecânico chefe fizesse a substituição indevida das peças que faltavam no sistema da
bomba hidráulica foi o engenheiro de manutenção. O mecânico apesar de cumprir ordens,
também tem parcela de responsabilidade, pois realizou a substituição. É claro que o
engenheiro que deu ordem para continuar deve ter sido pressionado pela alta administração
da empresa, interessados em colocar a aeronave o mais rápido possível em voo, para assim
poder obter lucros.
Também observa-se que a empresa Rolls-Royces fornecera os motores sem o
conjunto de bomba hidráulica. Como o projeto das peças eram diferentes, deveriam ter
fornecido todo o conjunto, entretanto não se tem informações se a empresa Air Transat por
motivos financeiros não quis obter o mesmo, mas a Rolls-Royce deveria fornecer o
conjunto completo para substituições.
Como proposta para discussão tem-se os seguintes questionamentos.
• Como Engenheiro responsável pela manutenção da Air Transat o que faria na
situação em que aconteceu neste caso? Emitiria a ordem para usar peças antigas
que não se adéquam perfeitamente ao sistema do motor de uma aeronave?
• Como Engenheiro projetista pelo projeto dos motores da Rolls-Royces, não deveria
ter enviado o conjunto completo especificado afim de evitar problemas nos
equipamentos dos clientes?
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o que foi explanado no decorrer deste trabalho pode-se perceber que todo e
qualquer ato que envolva o transporte aéreo deve ser feito sempre com intuito de tornar o
voo seguro, por isso existem normas e regulamentos rigorosos que devem ser seguidos
pelas companhias aéreas, as empresas fabricantes de aviões, tripulação, os órgãos que
formam os pilotos, os controladores de voo, todos envolvidos, ainda que indiretamente tem
responsabilidades sobre a segurança das pessoas em voo. Deve-se observar com cuidado a
execução de suas atividades, para que incidentes como esses não ocorram novamente.
Observou-se que a ética tem um papel imprescindível para a segurança das pessoas
no transporte aero, todas as empresas envolvidas no transporte aéreo, desde o fornecedor
de matéria prima para fabricação dos pneus até os comissários de bordo, tem um objetivo:

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obter lucro, essa é a lógica capitalista, pelo o lucro as pessoas tomam decisões que podem
prejudicar a vida de outras pessoas. A ética vem colocar limites através das normas e
diretrizes que a legislação impõe, para que a outra pessoa tenha assegurado direitos
básicos, como a segurança de sua vida.
Este trabalho não tem intenção de exaurir a discussão da ética na engenharia, mas
de fomentar a discussão a cerca da ética na engenharia para contribuir na formação dos
futuros engenheiros mecânicos da Universidade Federal do Piauí para que ajam sempre
com ética em sua vida profissional, e observando a segurança de todos os envolvidos na
atividade que exercem. A discussão em sala permitirá o debate de opiniões para concluir o
trabalho.

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7 REFERÊNCIAS
MAYDAY DESASTRES AÉREOS, AirTransat Voo 236. Disponível em: <https://www.
youtube.com/watch?v=rN2nCJSPEZE>. Acesso: 20 abril 2015.
Voo AirTransat 236. Disponível em: <ttp://pt.wikipedia.org/wiki/Voo_Air_Transat_236>.
Acesso: 20 abril 2015.
AirTransat Voo 236. Disponível em: < http://elmaxilab.com/definicao-abc/letra-a/air-
transat-voo-236.php>. Acesso: 20 abril 2015.
Notícias aereas. Disponível em: < http://noticiasaereas3.blogspot.com.br/2012/07/parece-
mentiramas-nao-eair-transat-236.html >. Acesso: 20 abril 2015.