2. Plan de la question:
I Introduction
Définition
Intérêt de la question
II Épidémiologie
III Physiopathologie
•Agent causale
•Les voies de contamination
•Le mécanisme de l’atteinte intestinale
IV Anatomie pathologique
V Manifestations cliniques: localisation iléo-caecale
VI Examens para-cliniques
VII Formes cliniques
VIII Diagnostic positif
IX Diagnostic différentiel
X Traitement
XI Conclusion
3. Introduction
• La tuberculose intestinale est la localisation du
bacille mycobatérium humain et rarement le
Mycobatérium bovis et le mycobatérium Africanum
au niveau de l’intestin
• La description de la tuberculose intestinale inclut le
grêle et le côlon, car la localisation la plus fréquente
est iléo-cæcale.
4. Fréquence: dans notre pays la TBC occupe
la quatrième place après les localisations pulmonaire,
ganglionnaire et osseuse.
La tuberculose reste un problème de santé publique en
Algérie.
La TBC regagne beaucoup d’intérêt dans les pays
développés à cause du SIDA
Diagnostic: reste difficile et souvent tardif, en raison de
la difficulté de l’exploration du grêle et le recours
parfois aux gestes invasifs (laparoscopie, laparotomie)
Le TRT est médical et repose sur la CMT anti-TBC.
la chirurgie en cas de complication
Intérêt:
5. épidémiologie
La tuberculose reste un fléau dans tous les pays en voie
de développement. Ainsi, on dénombre 1.5 à 3% de
nouveaux cas chaque année, avec 7% de décès.
Sexe ratio=1
Tous les âges de la vie ( 20-40 ans )
Conditions socioéconomiques: milieux défavorisés,
dénutrition, immunodéprimés
6. Physiopathologie
• La principale espèce responsable de tuberculose chez
l’homme est le Mycobacterium tuberculosis, isolé par
Robert KOCH en 1882;
• C’est une bactérie aérobie stricte, à multiplication
lente;
• La structure chimique de la paroi des mycobactéries
est très caractéristique du fait de sa forte richesse en
lipide, ce qui lui confère de nombreux caractères dont
l’acido-alcolo résistance.
Bacilles Acido Alcoolo Résistants ou BAAR
1- Agent causale
7. 7
2- MODE DE CONTAMINATION
60-70% : survient chez le sujet indemne de lésions TBC
• Contamination : BK humaine : aliments souillés , lait maternel
chez le NRS
• BK bovine : lait non pasteurisé
On distingue 2 formes de TI
TI primitive
TI secondaire
Le germe : BK humain dans la majorité des cas
Voie digestive : à partir d’une TP cavitaire avec atteinte laryngée,
elle dépend du nombre de BK ingérés;
Voie hématogène : en cas de miliaire TBC;
Voie lymphatique : en cas de tuberculose ganglionnaire;
Voie biliaire : bile riche en BK, TBC péritonéal, génital.
8. Anatomie pathologique
• Tous les segments du grêle et du côlon peuvent être touchés,
mais la région iléo-cæcale l'est beaucoup plus.
Macroscopie:
• Formes ulcéro-hypertrophiqes: Plus fréquente, elle se voit
surtout dans la région iléo-cæcale . Cet aspect est très
évocateur mais il n'est pas spécifique.
• Forme ulcéreuse: Le segment intestinal intéressé est induré
et épaissi par la scléro-lipomatose. Il est "clouté" en
périphérie. Les ganglions mésentériques sont
augmentés de volume avec caséification d'un ou de plusieurs
d'entre eux.
L'ulcère est parfois unique, parfois multiple et étendu. Il est
circonférentiel, peu profond et n'atteint pas la musculeuse.
Ses bords sont inclinés et détachés.
• Entre les 2 formes, tous les intermédiaires existent et ces 2
9. Anatomie pathologique
Microscopie: Les lésions sont communes aux 2 formes
•La lésion la plus élémentaire est le granulome tuberculeux
qui prend naissance dans la muqueuse ou les plaques de
Peyer. Sa périphérie est entourée de colonnes lymphocytaires
à l'intérieur desquelles les cellules épithélioïdes forment un
syncytium lâche parsemé de cellules géantes de Langhans,
souvent nombreuses.
• La nécrose caséeuse se produit à l'intérieur du granulome.
Sa valeur diagnostic est essentielle mais elle n'est ni
constante, ni spécifique.
10. Manifestations cliniques: localisation iléo-
caecale
A. Signes fonctionnels :
1. Douleurs abdominales, constantes à type de pesanteur,
colique abdominale (péristaltisme douloureux) , vives, siège
dans la FID, en para-ombilical ou en hypogastrique.
Parfois, c'est un véritable syndrome de Kœnig avec coliques
abdominales, distension de la FID, animée de mouvements
péristaltiques, accompagnée de bruits hydro-aériques et cédant
rapidement après émission de gaz et de selles avec régression
du météorisme abdominal.
2. Diarrhées d'abondance variable, fréquence de 3 à 6 selles par
jour, liquidiennes ou pâteuses pouvant contenir du mucus et des
glaires, réalisant un véritable syndrome dysentérique
11. s'associe souvent à une stéatorrhée avec œdème de carence, la
peau devient sèche et garde le pli avec météorisme abdominal.
3. La constipation est presque aussi fréquente, entrecoupée
de débâcles diarrhéiques.
Signes généraux, communs à toute tuberculose
1. Anorexie – Asthénie –
Amaigrissement.
2. Fièvre.
3.
Sueurs nocturnes.
Complications, pouvant révéler la tuberculose
1- Hémorragies (2% des complications) à type de méléna ou
d'hématémèse.
2- Occlusion du grêle avec vomissements précoces, douleurs
péri-ombilicales, arrêt des matières et des gaz et météorisme.
L'interrogatoire retrouve un syndrome de Kœnig.
3- Perforation pouvant être diastatique sur sténose ou au
12. • B. Signes physiques :
1. Masse au niveau de la FID, ferme, sensible, mal limitée et
correspondant à l'hypertrophie iléo-cæcale.
2. Au début, il peut s'agir d'un simple empattement de
la FID.
3. Ou bien d'une atteinte péritonéale concomitante
avec météorisme, ascite cloisonnée et une masse péritonéale
diffuse.
4. Parfois, une symptomatologie de péritonite
aiguë, d'occlusion intestinale ou de perforation.
5. Parfois encore, une ascite, surtout chez la femme,
c'est un exsudat riche en protéines (sup à 40 g/l) Rivalta (+) et
à prédominance lymphocytaire.
- Le reste de l'examen doit être complété par un
examen pulmonaire.
13. - L'examen des organes génitaux
• Chez l'homme à la recherche de nodules épididymaires
témoignant d'une tuberculose urogénitale (palpation des
testicules) Le TR révèle l'existence d'une prostatite tuberculeuse.
• Chez la femme à la recherche d'une stérilité secondaire
causée par une tuberculose urogénitale passée inaperçue.
- La palpation des aires ganglionnaires à la recherche de
cicatrice, de fistules témoignant d'une tuberculose ancienne
guérie.
- L'examen de l'appareil locomoteur à la recherche
d'un mal de pott (abcès froid.)
- Le TR et l'examen de la région péri-anale à la recherche
d'ulcérations et d'orifices fistuleux.
14. EXAMENS PARA-CLINIQUES
A. Biologie :
1. IDR à la tuberculine + dans 30%.
2. Recherche de BK après biopsie ganglionnaire.
3. Coproculture: A la recherche de germes de surinfection.
4. Etude chimique des selles: A la recherche de stéatorrhée et
de créatorrhée.
5.FNS: Montre une hyperleucocytose avec anémie et VS
accélérée.
Biologie moléculaire : PCR Dc rapide en 48 heures,
sensibilité : 75-80% ,
spécificité : 85-95%
15. EXAMENS PARA-CLINIQUES
1 - Téléthorax : recherche une atteinte pleuro- pulmonaire ancienne ou évolutive
2 - ASP :des calcifications ganglionnaires mésentériques, des anses grêles dilatées ou
des niveaux liquides témoignant d'une sténose sous-jacente, une grisaille diffuse
B- IMAGERIE
16. EXAMENS PARA-CLINIQUES
•Ulcérations et nodules
•Polypes
•Fistules
3. Lavement baryté : Par opacification rétrograde de l'iléon
(au-delà de la dernière anse iléale.)
17. EXAMENS PARA-CLINIQUES
Les images les plus
caractéristiques sont :
- Rétrécissement souvent serré
de l'iléon avec distension de
l'intestin en amont.
- Infiltration de la valvule de
Bauhin, transformée en défilé
rigide et étroit avec perte du
mouvement d'ouverture et de
fermeture.
- Cæcum rétracté, remonté et
transformé en une petite
bourse appendue à la valvule.
18. EXAMENS PARA-CLINIQUES
4. Transit baryté du grêle : Dans la tuberculose iléo-cæcale; on
peut avoir dans l'ordre
- L'aspect initial d'une iléite folliculaire.
- Des anomalies du transit.
- Des ulcérations.
19. 19
Aspect micronodulaire de la dernière anse
iléale : Iléite folliculaire au cours
d’une tuberculose débutante
20. 20
Forme hypertrophique :
• Epaississement du plissement caecal et iléal
•Hypertrophie des lèvres de la valvule.
22. 22
Aspect polypoïde du caecum et
de la dernière anse iléale.
Ulcération, Valvule de Bauhin
béante.
23. EXAMENS PARA-CLINIQUES
5. Iléocoloscopie : Elle est d'un intérêt fondamental. Elle permet
le diagnostic de certitude grâce aux multiples biopsies qui
montrent l'aspect histologique et la présence de BK sur la lame
ou après culture.
ULCÉRATIONS TRANSVERSALESULCÉRATIONS TRANSVERSALES++++++
À BORDS DÉCOLLÉS HYPERTROPHIÉS ET IRRÉGULIERS
●HYPERHÉMIE . NODULESHYPERHÉMIE . NODULES
●POLYPES , STÉNOSEPOLYPES , STÉNOSE
●MASSE INTRALUMINALEMASSE INTRALUMINALE
●DIVERTICULESDIVERTICULES
24. DIAGNOSTIC POSITIF
Les signes cliniques et morphologiques =
éléments de présemption
L’endoscopie digestive est d’intérêt primordial .
Les biopsies à visé histologique et
bactériologique par culture BK apportent la
certitude diagnostique.
Avènement de la biologie moléculaire .
Dans
25. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1) La maladie de Crohn :
Le diagnostic est difficile car les 2 affections touchent le grêle,
intéressent le sujet jeune et s'accompagnent de dénutrition et
d'état inflammatoire.
Sur le plan clinique, il n'y a aucune différence.
Sur le plan radiologique, la
tuberculose donne, contrairement à la maladie de Crohn, des
ulcérations peu profondes, un rétrécissement marqué, une
fibrose régulière, un raccourcissement du cæcum et une
disparition de l'angle iléo-cæcal.
26. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2) Le Cancer colique :
La radiologie montre typiquement une image en virole
avec un aspect en trognon de pomme. La coloscopie
peut être trompeuse mais elle impose au moindre
doute l'intervention chirurgicale qui redresse le
diagnostic. En outre, l'association est possible.
3) Autres diagnostics rares :
- Amœbome.
- Colite ischémique.
- Colite infectieuse
27. TRAITEMENT
Traitement médicale
Les schémas actuellement recommandés sont :
Traitement de première ligne :
Schéma 1 : Prise unique, à distance des repas,
triple association de Rifampicine – Isoniazide – Pyrazinamide pendant 2 mois
puis Rifampicine – Isoniazide pendant 4 mois.
Traitement de 2e ligne : 3RHZE / 5RHE pensant 8 mois de TRT en cas de
rechute ou d’arrêt prématuré du traitement.
Le traitement antituberculeux est actif sur les lésions ulcérées, fraîches et
évolutives, mais il est inactif sur les lésions scléreuses et scléro-lipomateuses.
Traitement chirurgicale
Ce traitement doit être le plus conservateur possible compte tenu de
l'efficacité du traitement médical. il est indiqué devant une complication
(occlusion, perforation) où la laparotomie s'impose
28. CONCLUSION
La tuberculose intestinale est encore
responsable de morbidité et de mortalité
importante dans les pays en développement,
Les signes cliniques et radiologiques et
endoscopiques ne sont pas spécifiques. L’étude
histologique et bactériologique et récemment la
biologie moléculaire permettent un diagnostic
de certitude. La chimiothérapie anti
tuberculeuse permet une régression des lésions
jeunes.
