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  1. 1. 105ARTIGOARTICLEEpidemiologia e saúde bucal coletiva:um caminhar compartilhadoEpidemiology and public health dentistry:a shared walkway1 Universidade Federaldo Rio Grande do Norte.Av. Senador Salgado Filho1787, Lagoa Nova,59056-000, Natal RN.roncalli@ufrnet.brAngelo Giuseppe Roncalli 1Abstract The public health dentistry is a way tobring oral health to Brazilian National HealthSystem (SUS) and vice-versa. Thus, the epidemi-ology, in this context, it is one of the most impor-tant allies. In this article we intend to discuss the“shared walkway” between epidemiology andpublic health dentistry, through two views: first,we analyzed the efforts to establish methodologi-cal models for oral health sectional studies andthe possibilities to construct a national data base.Second, we discussed how this knowledge hasbeen transformed in a qualified scientific produc-tion presented in meetings and papers, which re-flects, at the same time, about the contribution ofthis process in the consolidation of public healthdentistry field. We concluded that this “sharedwalkway” was (and still is), influenced by politi-cal aspects, which, in different moments, leads toan improvement of public health dentistry. Theoral health epidemiology has been established asa knowledge area, with regard to the scientificproduction in Brazil. At the same time, provide atool that contributes to make oral health caremodels more appropriate to National Health Sys-tem principles and, in other hand, make betterthe discussions about the social determinants oforal diseases.Key words Epidemiology, Public health, OralhealthResumo A saúde bucal coletiva, na medida emque surge como um modo de trazer a saúde bucalpara o SUS (e vice-versa), tem, na epidemiologia,um de seus mais contundentes aliados. Este artigodiscute o modo como se deu esse caminhar, trilha-do compartilhadamente, entre a saúde bucal co-letiva e a epidemiologia. Analisa, inicialmente, osesforços na tentativa de estabelecer modelos me-todológicos para pesquisas transversais, bem co-mo a possibilidade da construção de uma base dedados nacional. Num segundo momento, discute-se como esse conjunto de conhecimentos tem secorporificado em uma produção científica quali-ficada e compartilhada com seus pares, refletindosobre o modo como este processo vem contribuin-do para a consolidação do campo da saúde bucalcoletiva. Percebe-se que este caminhar comparti-lhado esteve e está condicionado pela conjunturapolítica que, em momentos distintos, proporcio-nou o crescimento da saúde bucal coletiva. A epi-demiologia em saúde bucal, ao mesmo tempo emque se consolida como área de conhecimento noplano da produção científica no Brasil, articula-se com este movimento, proporcionando, de umlado, uma ferramenta que aproxima os mode-los assistenciais em saúde bucal do ideário doSUS; e, de outro, aprofunda as discussões a res-peito dos determinantes biopsicossociais das do-enças bucais.Palavras-chave Epidemiologia, Saúde coletiva,Saúde bucal
  2. 2. Roncalli,A.G.106106106106106106106106106Notas introdutórias e algumasquestões conceituaisUma definição muito comum e bastante difun-dida da epidemiologia foi proposta por Last1,conceituando este campo do conhecimento co-mo o estudo da distribuição e dos determinantesde estados ou eventos relacionados à saúde empopulações específicas, e a aplicação desses estu-dos no controle dos problemas de saúde.É oportuno lembrar, entretanto, o desta-que de Scliar2, que acrescenta o próprio senti-do de existir da epidemiologia quando elabo-ra seu conceito: [epidemiologia] é o estudo dosfatores que condicionam o surgimento e a dis-tribuição de fenômenos ligados à saúde e à do-ença, bem como o uso deste estudo para me-lhorar as condições de saúde da população(grifo nosso).No campo da saúde coletiva, portanto, sãoinúmeras as aplicações do conhecimento epi-demiológico, particularmente as que estão arti-culadas ao planejamento e à avaliação dos ser-viços de saúde. No caso brasileiro, o uso da epi-demiologia nos serviços de saúde é previsto emlei, tendo, portanto, suporte no campo jurídi-co-legal. A Lei 8080 de 1990, em seu capítuloII, artigo 7, diz que, no desenvolvimento deações e serviços de saúde, deve haver “a utiliza-ção da epidemiologia para o estabelecimentode prioridades, a alocação de recursos e aorientação programática” (Goldbaum3).Um outro aspecto fundamental é que odiagnóstico de saúde, proporcionado pela epi-demiologia, está inserido dentro das estratégiasglobais de planejamento e avaliação nos servi-ços de saúde. Em outras palavras, isso quer di-zer que não devem ser momentos estanques ouanteriores às ações de saúde, mas o chamado“enfoque epidemiológico” dos serviços deve seruma prática transversal e cotidiana. Para Tei-xeira4, mesmo quando se considera a evoluçãodas estratégias de planejamento na AméricaLatina, desde o método Cendes-Opas, a epide-miologia surgia, tradicionalmente, como umadisciplina instrumental e subsidiária, responsá-vel apenas pelo diagnóstico de saúde. A partirda compreensão da necessidade de uma visãoestratégica de planejamento, a epidemiologiapassa a ser encarada como uma perspectiva detrabalho, numa abordagem mais ampla. No ca-so brasileiro, os modelos assistenciais estabele-cidos a partir do Sistema Único de Saúde (SUS)têm colocado a epidemiologia como eixo es-truturante para suas estratégias de gestão.Na área de saúde bucal, o surgimento deum modelo de saúde universal e eqüitativo,pressuposto de uma política de Estado de fortebase social, como foi o SUS proposto na Cons-tituição de 1988, trouxe um significativo desa-fio aos tradicionais modelos de oferta de servi-ços odontológicos, baseados nos sistemas esco-lares e de livre demanda nos serviços de saúde(Narvai5, Zanetti et al.6). A utilização da epide-miologia, base para a elaboração de modelosmais eficientes, eficazes, efetivos e eqüitativos,era, além de rara, feita de modo essencialmenteinstrumental, em modelos de caráter excluden-te e focalizador.A chamada “saúde bucal coletiva” surge,pois, no bojo desse desafio e dessas inquieta-ções. A aparente contradição do termo – tendoem conta que o “bucal” é, em certa medida,uma particularização do corpo e o “coletivo” éuma negação desta particularização, com con-seqüente ampliação para o nível da sociedade –não desqualifica sua força ideológica ou mesmooperacional. Ao mesmo tempo em que alargaseu próprio microcosmo, saindo de uma abor-dagem eminentemente “odontológica” para al-go mais amplo como a “saúde bucal”, a “saúdebucal coletiva” expressa o esforço desse proces-so de ruptura sair do plano do indivíduo e al-cançar o plano da coletividade. Desse modo, su-pera o desgaste dos termos “odontologia” e “so-cial” (ou mesmo sanitária, comunitária, etc.),como bem aponta Narvai5. Este “conceito empermanente construção” (Botazzo7) é, ao mes-mo tempo, um modo de identificar essa “tribo”de indivíduos que militam nos mais distintosespaços, em particular naquilo que convencio-namos chamar de “academia” (universidades,centros de pesquisa) e nos serviços de saúde.Assim, a saúde bucal coletiva tem sido for-jada dentro dos movimentos sociais, em parti-cular o movimento pela Reforma SanitáriaBrasileira, e no interior da academia, a partirde movimentos contra-hegemônicos, quetransformaram a tradicional “odontologia so-cial e preventiva” em propostas mais articula-das com a saúde coletiva.Na medida em que a saúde bucal coletivasurge como um modo (ideológico, operativo,contra-hegemônico) de trazer a saúde bucal pa-ra o SUS (e vice-versa), de romper com mode-los excludentes e de avançar em um novo modode fazer saúde bucal, a epidemiologia se inserecomo um de seus mais contundentes aliados.Este artigo pretende, portanto, discutir omodo como se deu esse caminhar, trilhado,
  3. 3. Ciência&SaúdeColetiva,11(1):105-114,2006107compartilhadamente, entre a saúde bucal cole-tiva e a epidemiologia (em saúde bucal). Taldiscussão se desenvolverá em dois eixos. Noprimeiro deles, abordaremos o modo comotem se dado a apropriação do conhecimentoepidemiológico pela saúde bucal coletiva emsua vertente assistencial, ou seja, de que manei-ra a construção de modelos de atenção em saú-de bucal de “base epidemiológica” tem dadoconta de superar os desafios da implementaçãodo SUS ao longo da década de 1990. Nesta pers-pectiva, consideraremos um dos aspectos dessatemática: os esforços em nível federal na tenta-tiva de estabelecer modelos metodológicos pa-ra pesquisas transversais, bem como na possi-bilidade da construção de uma base de dadosnacional. Num segundo eixo, abordaremos co-mo esse conjunto de conhecimentos, apropria-do pela academia e pelos serviços, tem se cor-porificado em uma produção científica qualifi-cada e compartilhada com seus pares. Em ou-tras palavras, discutir o amadurecimento daepidemiologia (em saúde bucal), expresso nasua crescente participação em conclaves daárea, e o modo como este processo vem contri-buindo para a consolidação do próprio campoda saúde bucal coletiva.A epidemiologia e a saúde bucal no SUS:o desafio da construção de modelosde base epidemiológicaAs experiências do uso da epidemiologia nosserviços de saúde bucal no Brasil são, de fato,muito tímidas. Considerando as duas princi-pais alternativas de produção de dados epide-miológicos, seja a partir de dados secundáriosproduzidos pelos serviços de saúde, seja pelageração de dados primários oriundos de pes-quisas epidemiológicas transversais (os conhe-cidos levantamentos epidemiológicos de saúdebucal), os modelos assistenciais em saúde bu-cal pouco têm se apropriado deste arsenal. Emtermos de produção de uma base de dados na-cional, o Brasil se insere muito tardiamenteneste processo, levando-se em conta que boaparte dos países desenvolvidos apresenta sérieshistóricas desde as primeiras décadas do século20, ao passo que o Brasil realizou seu primeirogrande levantamento somente na metade dadécada de 1980 (Brasil8).Obviamente, colocar na pauta a discussão arespeito do uso da epidemiologia pelos servi-ços de saúde bucal exigiria a inclusão de outrospontos importantes, como a sua incorporaçãopelos modelos assistenciais, as principais carac-terísticas de sua prática, sua articulação comestratégias de vigilância e com outros mecanis-mos de produção e disseminação de dados einformações, entre outros. Entretanto, neste ar-tigo iremos nos deter num desses aspectos: aprodução de dados epidemiológicos em âmbi-to nacional.A construção de diagnósticos coletivos:experiências nacionais de levantamentosepidemiológicosPodemos considerar que as principais expe-riências de produção de dados em nível nacio-nal se resumem aos três levantamentos epide-miológicos em saúde bucal levados a cabo em1986, 1996 e 2003. Tais experiências represen-tam o esforço do setor saúde bucal em nível fe-deral de, por um lado, produzir dados quecomponham uma série histórica consistenteque possa contribuir como subsídio para a ela-boração e a avaliação de políticas públicas; e,por outro lado, propor modelos metodológicosrazoavelmente padronizados para o Brasil. Ca-da uma dessas três experiências expressa, demodo muito claro, tanto o acúmulo técnico-metodológico vivido pela saúde bucal coletivae pela epidemiologia, quanto o desenvolvimen-to político do setor saúde bucal enquanto espa-ço de intervenção na política em nível nacio-nal, nos três momentos distintos.A primeira grande experiência foi condu-zida em 1986 pela então recém-criada DivisãoNacional de Saúde Bucal (DNSB), tendo seurelatório sido publicado somente em 1988(Brasil8). Na verdade, segundo Zanetti9, aDNSB foi criada em 1987 com o levantamentojá iniciado através de sua estrutura equivalen-te no Ministério da Saúde, o GT-Odonto. Ain-da segundo esse autor, esse levantamento faziaparte de uma proposta de atuação geral daDNSB, que incluía três grandes vertentes: osserviços de epidemiologia, os de programaçãoe normas técnicas e os de recursos operacio-nais.Segundo o relatório do levantamento, trêsargumentos principais levaram à realização dapesquisa: em primeiro lugar, o reconhecimentode que somente com dados fidedignos tornar-se-ia possível o desenvolvimento de ações preventi-vas, educativas e curativas com a necessária am-plitude no país; segundo, a evidência de que a
  4. 4. Roncalli,A.G.108108108108demanda por serviços odontológicos é limitada;[...] e, finalmente, em terceiro lugar, a possibili-dade cada vez mais próxima e concreta de imple-mentação de um programa nacional de saúdepública em odontologia, para o qual esses subsí-dios são essenciais (Brasil8). Em suma, de umamaneira ou de outra, falava-se, de modo con-creto – provavelmente pela primeira vez em ca-ráter nacional –, no estabelecimento de ummodelo de atenção à saúde bucal de base epi-demiológica.É importante destacar, nesse contexto, aconjuntura histórico-política pela qual passavao País na ocasião. O Brasil começava a sair deum período de ditadura militar imposto desde1964. Havia apenas dois anos contava com umpresidente civil eleito por voto indireto (em1984). No campo da saúde, a histórica 8a Con-ferência Nacional de Saúde, em 1986, consoli-dava a opção institucional do movimento dareforma sanitária, demarcando seu campo deatuação e apontando para os significativosavanços conquistados dois anos depois, naConstituição de 1988.Do ponto de vista técnico, a pesquisa de1986 foi resultado de um acúmulo que levou àincorporação, por um lado, das técnicas de pes-quisa com escolares, para as crianças de 6 a 12anos; e, de outro, da modelagem amostral napesquisa em domicílios, para os grupos etáriosde adolescentes, adultos e idosos (Roncalli10).Apesar de todo esse esforço, considerandoque o levantamento trouxe informações mui-to ricas e que são utilizadas até hoje em análi-ses do perfil epidemiológico brasileiro, essaprimeira experiência em nível federal não seestabeleceu enquanto rotina e nem enquantocomponente de uma estratégia mais global deuso da epidemiologia nos serviços. Não con-tribuiu, tampouco, para a composição de umabase de dados pública que apontasse para aestruturação de uma estratégia de vigilânciaem saúde bucal. A política de saúde bucal aoqual o levantamento esteve vinculado, o Pro-grama de Prevenção da Cárie Dentária (Pre-cad), resumiu-se a um tímido estímulo à fluo-retação das águas e à implementação de umprograma de aplicação tópica de flúor gel emescolares, o qual se mostrou de baixa cobertu-ra e efetividade. De outro lado, a divulgaçãodos dados se restringiu ao relatório do levan-tamento, o banco de dados só se tornou pú-blico mais de dez anos depois e, até o presentemomento, os dados não estão disponíveis noSistema Datasus.A conjuntura política que se seguiu explica,em parte, essa ausência de continuidade. A par-tir de 1989, com a subida ao poder do primeiropresidente eleito pelo voto direto, ao mesmotempo em que se inicia uma nova fase na de-mocracia brasileira, evidencia-se a entrada doBrasil no conjunto de nações que optaram pelavertente econômica neoliberal, traço marcantedas políticas econômicas da América Latina aolongo do fim dos anos 80 e de toda a década de1990. São anos difíceis para o processo de im-plantação do Sistema Único de Saúde (SUS),previsto na Constituição de 1988 e ancoradoem pressupostos de uma política de saúde decaráter universal (Noronha & Soares11).No nível federal, a saúde bucal ficou esva-ziada por longo período, pelo menos durante aera Collor. Retomada de modo mais efetivo so-mente no governo FHC, já não mais como Di-visão, mas como Coordenação e depois comoÁrea Técnica de Saúde Bucal, uma das primei-ras iniciativas da nova gestão foi realizar umnovo levantamento epidemiológico, em 1996(Souza12, Roncalli10). A experiência acumuladacom a pesquisa de dez anos antes foi aproveita-da apenas parcialmente, o que reforça a tese an-terior de uma total ausência de continuidadenas práticas epidemiológicas em termos de po-lítica nacional. Pode-se considerar que houveum retrocesso em relação a 1986, uma expe-riência que poderia ter sido aperfeiçoada, umavez que o levantamento se restringiu a escolaresde 6 a 12 anos, avaliando somente cárie dentá-ria. O plano amostral, uma adaptação linear eacrítica da metodologia proposta pela OMS em1987, era extremamente deficiente, com defini-ção inadequada do tamanho e com processosde composição da amostra a partir de critériosnão-probabilísticos (Pinto13, Roncalli10).Assim, de uma maneira geral, a experiênciade 1996 é a nítida expressão do amadorismocom o qual foi conduzido o processo, bem co-mo da força política e da inserção institucionaldo setor saúde bucal, ambas nitidamente frá-geis durante boa parte da década de 1990. À se-melhança do levantamento anterior, não houvecapilarização da experiência em outros pontosdo País, não se estabeleceu uma linha metodo-lógica e o processo de publicização dos resulta-dos foi extremamente disperso. O relatório fi-nal não chegou a ser publicado, apesar de osdados estarem disponíveis para tabulação naplataforma Tabnet do Datasus.No início de 1999, começa a ser gestado, noâmbito do Ministério da Saúde, o projeto do
  5. 5. Ciência&SaúdeColetiva,11(1):105-114,2006109que viria a ser a terceira experiência de levanta-mentos epidemiológicos em saúde bucal, oProjeto SB2000 – Condições de Saúde Bucal daPopulação Brasileira, posteriormente denomi-nado SBBrasil 2003. O Projeto SB2000 surgecomo uma proposta ambiciosa de recuperarboa parte das deficiências de estudos anterio-res, no sentido de compor um diagnóstico con-sistente no início da nova década, século e mi-lênio (Roncalli et al.14).Do ponto de vista metodológico, esse pro-jeto avança ao propor um estudo que abrangeum número considerável de municípios (250ao todo, 50 em cada região), superando a res-trição dos estudos realizados somente em capi-tais, além de incluir a região rural. Pela primei-ra vez são incluídos, em um estudo nacional,municípios de pequeno porte. Outras inova-ções incluem a avaliação de praticamente todosos agravos mais importantes na área de saúdebucal (cárie dentária, doença periodontal,edentulismo, oclusopatias e fluorose) e umacomposição de grupos etários que engloba to-do o ciclo da vida. Além disso, foi incluída umaavaliação qualitativa, composta de três dimen-sões: condição socioeconômica, acesso a servi-ços de saúde e autopercepção de saúde bucal(Roncalli et al.14).Pode-se dizer que o SBBrasil, a despeito desuas reconhecidas limitações, configura-se co-mo um marco na epidemiologia em saúde bu-cal no Brasil, por várias razões. Em primeirolugar, conseguiu se estabelecer um diagnósticoaprofundado da situação de saúde bucal noBrasil, evidenciando pontos nunca antes anali-sados, estando entre os mais relevantes as desi-gualdades regionais e o perfil de doenças asquais ainda não conhecíamos sua expressão emtermos regionais e nacionais, como as ocluso-patias e a fluorose dentária.Em segundo lugar, sua base metodológicapermite comparabilidade internacional, alémde, no plano interno, estabelecer uma base quetorna possível sua replicação nos mais diferen-tes níveis, desde uma pequena localidade atégrandes metrópoles. Diversos municípios, emesmo estados, já desenvolveram estudos coma metodologia proposta.Um terceiro e importante aspecto foi o fatode que, na medida em que o processo de cons-trução e execução do projeto foi compartilha-do com diversas instituições (secretarias esta-duais e municipais, entidades e universidades),se desenvolveram, embora de modo distintonos vários estados e municípios, dois fenôme-nos importantes. Um deles foi a criação (ouaprimoramento) de uma “expertise” epidemio-lógica nos serviços que, em função das caracte-rísticas técnicas e políticas das secretarias desaúde, se institucionalizou com diferentes mag-nitudes (ou mesmo não se institucionalizou).Em outra ponta, toda a metodologia utilizada– desde o delineamento amostral até as técni-cas de treinamento e calibração e os instru-mentos de coleta – foi publicizada e divulgada,de tal modo que acabou sendo absorvida porgrande parte da academia e dos serviços. Pelomenos três publicações recentes, uma já dispo-nível (Pereira15) e duas no prelo, incluem capí-tulos com a descrição da metodologia utilizadana pesquisa. Diversas escolas de odontologiapassaram a incluir, em seus programas relati-vos à epidemiologia, a base metodológica doProjeto SBBrasil.Finalmente, a arquitetura da pesquisa foipensada no sentido de criar uma matriz para aconstrução de um modelo de vigilância emsaúde bucal a partir da geração de dados pri-mários. Tal processo tem tido um caminharmais lento, muito em função das característicashistóricas da construção dos modelos assisten-ciais em saúde bucal, e também da relação en-tre os diferentes níveis de gestão.Do ponto de vista da articulação com a po-lítica de saúde, os dados gerados pelo ProjetoSBBrasil forneceram subsídios importantes pa-ra a construção da Política Nacional de SaúdeBucal proposta em 2004, que ficou conhecidacomo “Brasil Sorridente” (Brasil16). Tal políticasurge num momento particularmente signifi-cativo, na medida em que, no plano nacional, asaúde bucal é colocada claramente como prio-ridade dentro do governo instalado a partir de2003. Um considerável aumento no financia-mento da área de saúde bucal, aliado a umaproposta de intervenção em que boa parte dospontos é consensual, imprime ao “Brasil Sorri-dente” a característica de uma política de saúdebucal consistente, algo praticamente inéditoneste campo.Contudo, a proposta de incorporação deuma base epidemiológica, com vistas a um mo-delo de vigilância, e as perspectivas de continui-dade de experiências como o SBBrasil aindanão estão claras no “Brasil Sorridente”. É im-portante que o diagnóstico esteja articuladocom as ações, mas isso não é suficiente para quea incorporação da epidemiologia à política desaúde bucal seja garantida. A definição de pon-tos importantes faz parte dessa agenda: a perio-
  6. 6. Quadro 1Principais características dos três levantamentos epidemiológicos realizados no Brasil.(continua)Roncalli,A.G.110Categorias de análiseCenário político-sanitárioCenárioepidemiológico1986• Redemocratizaçãodo País (Nova República)• Crescimento e amadurecimentodo Movimento Sanitário• VIII ConferênciaNacional de Saúde• Divisão Nacional de SaúdeBucal (DNSB)• Alta prevalência e severidadede cárie dentária em escolares• Alto índice de edentulismoem adultos e idosos• Desigualdades regionaisno perfil epidemiológico1996• Primeiro mandato de FHC• Democracia representativaaparentemente consolidada• Avanço na implantaçãode uma vertente econômicaneoliberal• Saúde bucal como área técnicano Ministério da Saúde• Tendência de queda na cáriede população escolar• Persistência de desigualdadesregionais2003• Início do projeto no segundomandato de FHC e conclusãono início do governo Lula• Pouca ou nenhuma mudançana política macroeconômica• Política de saúde bucal priorizadano conjunto de políticas públicas• Rearticulação da CoordenaçãoNacional de Saúde Bucal• III Conferência Nacionalde Saúde Bucal• Confirmação na tendênciade declínio na cárie dentáriada população escolar (12 anos)• Persistência de grandesdesigualdades regionais.Concentração do declínio e demelhores condições de saúdebucal em área urbana de capitaisdo Sul e Sudeste e em alunosde escola privada• Quadro de edentulismoainda alarmante• Surgimento de outrasnecessidades, comoas oclusopatiasdicidade e a amplitude de pesquisas avaliativas;o estabelecimento de indicadores e a sua res-pectiva vinculação a protocolos de intervenção;a definição clara do papel dos diferentes níveisde gestão na produção e disseminação de infor-mações de saúde bucal; e a perspectiva de arti-culação com outros setores ligados à política deinformação. Neste sentido, se o “Brasil Sorri-dente” pretende ser, de fato, uma política de Es-tado e não de governo, não deve se restringir aum pacote de medidas vinculadas às ações cole-tivas e assistenciais básicas e especializadas.Em suma, considerando o conjunto de re-flexões anteriores, as três principais iniciativaspara a construção de diagnósticos de saúde bu-cal em nível nacional não se constituem apenasem um conjunto de dados gerados ao longo de17 anos. A despeito de apresentarem caracte-rísticas muito distintas (ver Quadro 1), expres-sam, como discutimos anteriormente, o ama-durecimento técnico-científico, e também po-lítico, da epidemiologia e da saúde bucal coleti-va, e tiveram sua importância em seu devidotempo. Foram fundamentais, portanto, para pa-vimentar o caminho de ambas.A produção científica em epidemiologiaem saúde bucal na academia e nosserviços de saúdeUm importante termômetro do desenvolvi-mento da epidemiologia, tanto do ponto devista dos serviços quanto da academia, é a par-ticipação em conclaves da área. Desde 1990,quando de sua primeira edição na cidade deCampinas (SP), o Congresso Brasileiro de Epi-demiologia, promovido pela Associação Brasi-leira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva(Abrasco), vem se firmando como o grande es-paço para a divulgação e o debate a respeito daepidemiologia no País.
  7. 7. Ciência&SaúdeColetiva,11(1):105-114,2006111Quadro 1 (continuação)Categorias de análiseCaracterísticasmetodológicasArticulação coma política de saúdeCapilarização paraestados e municípiose incorporaçãoda metodologia1986• Delineamento amostralprobabilístico comrepresentatividade em nívelmacrorregional• Avaliação de cárie dentária,doença periodontale edentulismo• Zona urbana de 16 capitais• Grupos etários de escolaresa idosos• Vinculado ao Programade Prevenção de CárieDentária – Precad• Sem continuidade• Nenhuma2003• Delineamento amostralprobabilístico comrepresentatividade em nívelmacrorregional• Avaliação de cárie dentária,doença periodontal,edentulismo, oclusopatiase fluorose. Verificaçãode condições socioeconômicase acesso a serviços• Zona urbana e rural de 250municípios de diferentes portespopulacionais (de menosde 5 mil a mais de 100 milhabitantes)• Seis grupos etários, de bebêsa idosos• Articulado à PolíticaNacional de Saúde Bucal(“Brasil Sorridente”)• Continuidade ainda indefinida• Restrita inicialmente à fasede execução nos 250municípios sorteados• Indícios claros de incorporaçãometodológica em estadosdo Nordeste, Sudeste e Sul, queampliaram a amostra estadual• Absorção e incorporaçãoda metodologia pela academia1996• Modelo amostralnão-probabilístico• Avaliação somente de cáriedentária em escolaresde 6 a 12 anos• Zona urbana de 27 capitaise Distrito Federal• Nenhuma política de saúdebucal definida• Sem continuidade• NenhumaDesde 1990, seis edições do evento já acon-teceram, com periodicidade variando entredois e três anos. Embora reconhecendo que aparticipação em congressos é influenciada pe-las diferentes possibilidades de deslocamento,mediada pela condição econômica dos progra-mas e das regiões, de uma maneira geral, obser-var a participação de uma determinada área aolongo das edições do congresso pode indicar omodo como ela vem se desenvolvendo.Em estudo feito por Souza17, a participaçãoda saúde bucal nos congressos de epidemiolo-gia foi avaliada até sua quarta edição em 1998.Com base nos anais dos congressos, a pesquisa-dora avaliou os resumos de todos os trabalhosenquadrados como pertencentes à área de saú-de bucal, levando em conta determinadas ca-racterísticas, tais como a região, a instituição, aclassificação temática e a classificação metodo-lógica. Ampliamos o estudo da pesquisadora,incluindo as análises dos anos de 2002 e 2004.É nítido, como se pode observar no gráfi-co 1, o crescimento da participação da saúdebucal nos congressos. Em termos percentuais,de uma participação relativa de menos de umpor cento em relação ao total de trabalhos em1990, atinge-se quase quatro por cento em2004, cerca de cinco vezes mais. O incrementomaior se dá até o ano de 1998, chegando a umaquase estabilização entre 1998 e 2004, emboraem números absolutos o aumento seja signifi-cativo. Há que se levar em conta que o própriocongresso cresceu consideravelmente desde1990, passando de 375 trabalhos em sua pri-meira edição, para 3.546 em 2004, de modoque podemos observar que a epidemiologia em
  8. 8. Roncalli,A.G.112saúde bucal tem acompanhado o desenvolvi-mento da área como um todo.Com relação à distribuição por regiões, háuma concentração maior nas regiões Nordes-te, Sudeste e Sul, com pouca participação dasregiões Norte e Centro-Oeste. Importante des-tacar, contudo, que a análise da participaçãopor regiões é enviesada pelo local onde os con-gressos ocorrem. Nota-se que há uma presençamaior das regiões Sul e Sudeste em 2002 (33%e 43% dos trabalhos, respectivamente), quan-do o congresso foi realizado em Curitiba (PR);e uma maior participação do Nordeste (55%),quando o evento foi realizado em Recife (PE),em 2004. De toda maneira, mesmo conside-rando este viés, esse comportamento, em seuconjunto, é esperado, pois se concentram, nes-tas regiões, o maior número de universidades(com cursos de odontologia), de institutos depesquisa e de programas de pós-graduação.Em termos populacionais, 85% dos brasileirosse encontram nestas três regiões: NE=27,7%,SE=42,6% e S=14,6% (Brasil18).Podemos admitir que boa parte da produ-ção científica em epidemiologia em saúde bu-cal está concentrada em programas de pós-gra-duação em saúde coletiva ou em saúde bucalcoletiva (e suas equivalentes nominações, taiscomo odontologia social, odontologia preven-tiva e social, odontologia em saúde coletiva,etc.). Considerando os dados de fevereiro de2005 da Coordenação de Aperfeiçoamento dePessoal de Nível Superior (Capes), a área deciências da saúde responde por cerca de 20%do total de programas de pós-graduação, com590 programas. A área de saúde coletiva possui27 programas, sendo que, destes, 11 incluemcursos de doutorado, existindo, ainda, cincocursos de mestrado profissionalizante. Destetotal, 14 estão sediados na região Sudeste, seisestão na região Sul, sete no Nordeste e apenasum na região Centro-Oeste. A saúde bucal co-letiva, por sua vez, está presente em 14 progra-mas de pós-graduação na área de odontologia,seja como área de concentração ou como pro-grama específico. Destes, três estão no Nordes-te (PE e RN), dois na região Sul (RS e SC) e osnove restantes no Sudeste (oito em São Paulo eum em Minas Gerais) (Brasil19).Tal raciocínio é coincidente com o estudode Guimarães et al.20, o qual, a partir da análisedo Diretório de Grupos de Pesquisa do CNPq(Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-tífico e Tecnológico), observou que 82,4% dosgrupos de pesquisa no Brasil estão nas regiõesSudeste e Nordeste (60,8% e 21,6%, respectiva-0204060801001201401600.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5Centro-OesteSulSudesteNordesteNorte%emrelaçãoaototal2004200219981995199219903,953,653,512,081,700,80nºdetrabalhosGráfico 1Trabalhos apresentados nos congressos de epidemiologia entre 1990 e 2004, segundo região.Resultados mostrados em números absolutos e em percentual em relação ao total de trabalhos. Brasil, 2005.Fonte: Souza17 para os dados até 1998.
  9. 9. Ciência&SaúdeColetiva,11(1):105-114,2006113mente). Ainda nesse mesmo estudo, os autoresconstataram que a “epidemiologia odontológi-ca” responde por 1,2% das linhas de pesquisaassociadas à especialidade epidemiologia, ocu-pando o 11o lugar no Brasil entre os 12 princi-pais temas.Considerando esse padrão de distribuição,é compreensível constatar que as universidadesrespondem pela maior fatia da produção cien-tífica da epidemiologia em saúde bucal. Isola-damente, corresponde, em termos gerais, a76% de toda a produção apresentada. Agregan-do a este percentual os casos em que existe umaparceria entre universidade e serviços, o totalchega a 86%.A despeito de sua menor participação emtermos proporcionais, os serviços de saúde têmdemonstrado uma significativa participaçãonos congressos (quase um em cada quatro tra-balhos tem a participação dos serviços, isola-damente ou em parceria). Este fato é relevantequando se considera que essa não é uma ativi-dade comum nos serviços. A produção de da-dos epidemiológicos nos serviços de saúde bu-cal é, além de rara, pouco divulgada, ficandorestrita ao ambiente do setor saúde, não rarosem articular-se com estratégias de planeja-mento e avaliação.Uma outra observação interessante é comrelação aos tipos de trabalho que são realizadose apresentados nos congressos. De um modogeral, os estudos de prevalência e os estudos deavaliação são predominantes. Um perfil intei-ramente justificável, devido à tradição na epi-demiologia em saúde bucal de produzir diag-nósticos epidemiológicos como subsídio paraas ações nos serviços de saúde. Estes diagnósti-cos ainda continuam sendo realizados pelasuniversidades, isoladamente ou em parceria(77% e 12%, respectivamente). Menos de 10%dos estudos de prevalência são conduzidos so-mente pelos serviços. Com relação aos estudosde avaliação, contudo, 22% são conduzidosunicamente pelos serviços e 6% em parceriacom universidades, o que é positivo na medidaem que demonstram uma preocupação com aavaliação de suas ações de saúde. Entretanto, ofato de 70% dos estudos avaliativos estaremconcentrados exclusivamente na academiaconduz a uma reflexão inevitável a respeito dareal utilização dos mesmos. É provável que, emalguns deles, uma articulação universidade-ser-viço de fato ocorra, e os estudos avaliativosconduzidos pela academia façam parte de umaestratégia global de avaliação das ações de saú-de bucal. Contudo, o mais provável é que gran-de parte desses estudos permaneça como pro-dução acadêmica, sem nenhum retorno signifi-cativo para os serviços.Enfim, o que se pode observar a partir destaanálise, é que o campo da epidemiologia emsaúde bucal tem crescido de modo considerá-vel, expressando-se na maior divulgação de suaprodução científica. Este fato é relevante, namedida em que existe a possibilidade de queuma “inteligência epidemiológica” seja criadana academia e nos serviços, o que contribuirá,sobremaneira, para a consolidação de modelosassistenciais de base epidemiológica e, portan-to, mais universais e eqüitativos, coadunantescom o ideário do SUS e da saúde bucal coletiva.Evidentemente, diversas limitações, tam-bém aqui observadas nesta breve análise, têmque ser superadas. Entre elas, uma maior arti-culação entre a academia e os serviços de saú-de, tendo aquela que romper com sua tradicio-nal visão utilitarista dos serviços e estes apro-veitarem a produção de conhecimentos de for-ma articulada, desenvolvendo mecanismos deincorporação de uma produção científica pere-ne e de qualidade. Esta produção deverá apon-tar, fundamentalmente, para a possibilidade deuma maior compreensão da gênese das doen-ças bucais, bem como para a construção dediagnósticos que não apenas descrevam de mo-do asséptico a realidade da saúde bucal, mas,também, contribuam para a consolidação deestratégias de vigilância em saúde bucal naperspectiva de modelos de atenção universais eeqüitativos.Considerações finaisEste artigo pretendeu introduzir uma reflexãoa respeito do desenvolvimento da epidemiolo-gia em saúde bucal e da saúde bucal coletiva,partindo da premissa que essas duas áreasapresentaram um processo compartilhado deamadurecimento no Brasil, o qual ainda estáem vias de consolidação. Considerando osdois eixos de análise, dos quais destacamosapenas alguns aspectos relevantes, percebe-mos que este caminhar esteve e está condicio-nado pela conjuntura política que, em mo-mentos distintos, proporcionou o crescimen-to da saúde bucal coletiva enquanto campo deatuação, de reflexão e de luta da saúde coleti-va. A epidemiologia (e, por extensão, a “epide-miologia em saúde bucal”), ao mesmo tempo
  10. 10. Roncalli,A.G.11413. Pinto VG. Projeto de levantamento epidemiológiconacional em saúde bucal não tem consistência.APCD Jornal 1996; nov-dez:15.14. Roncalli AG, Frazão P, Pattussi MP, Araújo IC, ElyHC, Batista SM. Projeto SB2000: uma perspectivapara a consolidação da epidemiologia em saúde bu-cal coletiva. Rev Bra Odont em Saúde Col 2000; 1(2):9-25.15. Pereira AC, organizador. Odontologia em saúde cole-tiva: planejando ações e promovendo saúde. PortoAlegre: Artmed; 2003.16. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Brasil Sorri-dente. 2005 [acessado mar 2005]. Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.-cfm?id_area=406.17. Souza ECF. Pensando a participação da saúde bucalnos congressos de epidemiologia: que epidemiologiaem saúde bucal? Rev C S Col 2000; 5 (Supl. 2000): 561.18. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento eGestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti-ca. Estimativa da população brasileira para 2005. 2005(acessado 2005 abr). Disponível em: http:// www.da-tasus.gov.br.19. Brasil. Ministério da Educação. Coordenação deAperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Ca-pes). Programas de mestrado e doutorado reconheci-dos. 2005 (acessado 2005 abr). Disponível em: http://www.capes.gov.br.20. Guimarães R, Lourenço R, Cosac S. A pesquisa emepidemiologia no Brasil. Rev Saúde Pública 2001;35(4):321-40.Artigo apresentado em 21/06/2005Aprovado em 30/08/2005Versão final apresentada em 28/10/2005Referências1. Last JM. A dictionary of epidemiology. New York: Ox-ford University Press; 1988.2. Scliar M. Um olhar sobre a saúde pública. São Paulo:Scipione; 2003.3. Goldbaum M. Epidemiologia em serviços de saúde.Cad Saúde Pública 1996; 12 (Supl 2):95-8.4. Teixeira CF. Epidemiologia e planejamento de saúde.Rev C S Col 1999; 4(2):287-303.5. Narvai PC. Odontologia e saúde bucal coletiva. SãoPaulo: Hucitec; 1994.6. Zanetti CHG, Lima MAU, Ramos L, Costa MABT.Em busca de um paradigma de programação localem saúde bucal mais resolutivo no SUS. Divulg Saú-de Debate 1996; (13):18-35.7. Botazzo C. Saúde bucal coletiva: um conceito em per-manente construção. Saúde Atual 1991; (1):14-23.8. Brasil. Ministério da Saúde. Divisão Nacional deSaúde Bucal. Levantamento epidemiológico em saúdebucal: Brasil, zona urbana 1986. Brasília: MS; 1988.(Série C: Estudos e Projetos, 4).9. Zanetti CHG. As marcas do mal-estar social no Siste-ma Nacional de Saúde: o caso das políticas de saúdebucal, no Brasil dos anos 80 [dissertação]. Rio de Ja-neiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz;1993.10. Roncalli AG. Levantamentos epidemiológicos emsaúde bucal no Brasil. In: Peres MA, Antunes JLF,editores. Epidemiologia em saúde bucal. Rio de Janei-ro: Guanabara Koogan; 2006.11. Noronha JC, Soares LT. A política de saúde no Brasilnos anos 90. Rev C S Col 2001; 6(2):445-50.12. Souza SMD. Levantamento epidemiológico em saú-de bucal – cárie dental – 1a etapa. Jornal ABO Nacio-nal 1996; nov-dez: 8B.em que se consolida enquanto área de conhe-cimento no plano da produção científica etecnológica no Brasil, articula-se com estemovimento, proporcionando, de um lado,uma ferramenta que aproxima os modelos as-sistenciais em saúde bucal do ideário de uni-versalidade, integralidade e eqüidade do SUS;e, de outro, aprofunda as discussões a respeitodos determinantes biopsicossociais das doen-ças bucais.AgradecimentoAgradecemos ao professor Marco Aurélio de Anselmo Pe-res, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),pelas significativas contribuições à construção deste tra-balho.Esta reflexão é, evidentemente, limitada pe-lo espaço editorial, e alguns pontos fundamen-tais que aprofundam e corroboram esta tesenão puderam ser analisados. De todo modo,outras análises se seguirão; e o próprio fatodeste artigo fazer parte de um número da Ciên-cia & Saúde Coletiva em que a saúde bucal co-letiva é o principal objeto é, de certo modo,uma nítida constatação do que discutimos an-teriormente.

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