1. Hematología y Trasplante de
Progenitores Hematopoyéticos
Dr. Gregorio Campos Cabrera
“Púrpuras”
Universidad Michoacana de San Nicolás de
Hidalgo
Laboratorios Fátima de Michoacán

2. Púrpuras
Definición
Son las manifestaciones hemorrágicas causadas por
la extravasación de eritrocitos de la circulación hacia
la piel, tejido celular subcutáneo y/o mucosas
Es el término para nombrar colectivamente a las
petequias, lesiones purpúricas y a las equimosis

3. Púrpuras
Definición
Petequias: lesiones de tamaño menor a 2 mm
Lesiones purpúricas: lesiones de 2 mm a 1 cm
Equimosis: lesiones mayores a 1 cm
Dependen
de:
a)
mecanismos
hemostásicos
plaquetarios, b) integridad vascular, y c) presión
intravascular aumentada

4. Púrpuras

5. Púrpuras

6. Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
La cuenta plaquetaria permanece estable y se
modifica en procesos fisiológicos o patológicos
La cuenta plaquetaria normal es de 150 a 450 x 10 9/L
El volumen plaquetario medio tiene relación inversa
con la cuenta de plaquetas

7. Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
El cuerpo mantiene la masa plaquetaria normal y no la
cuenta plaquetaria en sangre periférica. La tercera parte
de la plaquetas son almacenadas en el bazo
Los megacariocitos en la médula ósea responden a los
cambios en la demanda de las plaquetas y secreción de
trombopoyetina incrementando su número, tamaño y
ploidias

8. Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
Cada megacariocito produce de 1000 a 3000
plaquetas al día
Se producen de 35,000 a 45,000 plaquetas por
microlitro al día = 35,000,000,000 por litro
La producción puede incrementarse hasta 6 veces

9. Púrpuras

10. Púrpuras

11. Púrpuras

12. Púrpuras

13. Púrpuras

14. Púrpuras

15. Púrpuras

16. Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Secuestro esplénico
Transfusión masiva (dilucional)
Aplasia de megacariocitos
Asociada a infección
Deficiencias nutricionales y por alcohol
Púrpura trombocitopénica autoinmune (PTI)
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
Síndrome urémico hemolítico (SUH)

17. Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Trombocitopenia inducida por heparina y otras drogas
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome antifosfolípidos
Trombocitopenia asociada a enfermedad autoinmune
Púrpura postransfusional
Púrpura neonatal
Trombocitopenia del embarazo

18. Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Anemia de Fanconi
Síndrome de Wiskott – Aldrich
Síndrome de Kasabach – Merrit
Síndrome de Bernard – Soulier
Trombocitopenia con ausencia de radio
Trombastenia de Glanzman
Síndrome de Alport

19. Púrpuras
Vascular no palpable
Vascular palpable
Púrpura senil
Uso de glucocorticoides
Deficiencia de vitamina C
Traumática y quemaduras
Infecciosas
Embólica y trombótica
Alérgica
Asociada a drogas
Vasculitis cutáneas
Henoch –
Schönlein
Enfermedad
colágena
Hipersensibilidad
Disproteinemias
Primarias
Secundarias

20. Púrpuras
Presión intravascular aumentada
Maniobra de Valsalva
Tos y vómito
Parto
Púrpura por succión
Estasis venosa
Altitudes elevadas

21. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Definición
Es una alteración autoinmune caracterizada por cuenta
de plaquetas disminuida y sangrado mucocutáneo
Incidencia de 100 casos por millón por año y la mitad de
estos casos ocurren en niños
Primaria o secundaria, aguda o crónica, infantil o adultos

22. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños
Adultos
Edad (años)
2-4
15 – 40
Sexo (m:h)
igual
2.6 : 1
Presentación
aguda (< 1
sem)
insidiosa
Síntomas
sangrados
mayores
sangrados
menores
Plaquetas
< 20,000
< 20,000
Remisión
espontánea
83 %
2%

23. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños
Adultos
24 %
43 %
Respuesta a
esplenectomía
71 %
66 %
Remisión
completa
89 %
64 %
Hemorragia
cerebral
<1%
3%
Muerte por
sangrado agudo
<1%
4%
Muerte por
enfermedad
crónica
2%
5%
Curso crónico

24. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Fisiopatología
1) Producción
de autoanticuerpos, plaquetas recubiertas
son fagocitadas por el SER del bazo e hígado
2) Al degradarse las plaquetas amplifica las respuesta
inmune inicial y puede generar otros epítopos
3) Los epitopos son presentados a los CD4 para producir
un clon que activa a los linfocitos B y producen mayor
cantidad o nuevos anticuerpos

25. Púrpura trombocitopénica autoinmune

26. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Diagnóstico
Historia clínica
Tipo de sangrado (coagulopatía o trombocitopatía)
Severidad, duración y extensión de los sangrados
Determinar
enfermedades
que
ocasionen
trombocitopenia
Determinar enfermedades asociadas de tipo inmune
Condiciones con riesgo alto de sangrado

27. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Exploración física
Valorar el tipo, severidad y extensión del sangrado
Valorar riesgo de sangrado a órganos vitales
Excluir trombocitopenia no inmunológica
Valorar enfermedades asociadas con trombocitopenia
de tipo inmunológico

28. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Laboratorio
Biometría hemática y frotis
de sangre periférica
Coagulación
Perfil inmunológico
Aspirado de médula ósea
Anticuerpos anti-plaquetas
Otros estudios

29. Púrpura trombocitopénica autoinmune

30. Púrpura trombocitopénica autoinmune

31. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de primera línea
Observación
Prednisona: respuestas del 60 %
Inmunoglobulina G IV: respuesta del 80 %
Inmunoglobulina anti-Rh: respuesta del 70 %
Esplenectomía: respuesta de 66 %

32. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Criterios de respuesta
Respuesta completa: cuenta plaquetaria normal sin
recibir tratamiento y que sea mantenida por lo menos
2 meses
Respuesta parcial: cuenta plaquetaria mayor a 50 x
109/L sin tratamiento o cuenta plaquetaria normal con
dosis de mantenimiento
Sin respuesta: cuenta menor a 50 x 109/L

33. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Criterios de PTI crónica
Tratamiento previo con esteroides y esplenectomía
Cuenta plaquetaria menor a 50 x 109/L
Sin enfermedad que ocasione trombocitopenia
Duración de la trombocitopenia mayor a 3 meses

34. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de segunda línea
Pacientes con fallas a línea anterior y tienen sagrados
o requieren dosis altas de esteroides
Esteroides en pulsos, IgG IV, Ig anti-Rh
Alcaloides de la vinca
Danazol y dapsona
Inmunosupresores: ciclofosfamida y azatioprina

35. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de tercera línea
Pacientes con falla segunda línea o que estén es
estudios clínico y pasen directamente de la primera línea
Interferón alfa 2 b
Ac monoclonales: Rituximab, Campath
Inmunosupresores: CsA, micofenolato mofetil, otros
Plasmaféresis sola o con inmunoadsorción
Quimioterpaia sola o combianada
Otros

36. Púrpura trombocitopénica autoinmune
RC (%)
RP (%)
NR (%)
Azatioprina
20
45
35
Ciclofosfami
da
28
29
37
Alcaloides
16
33
51
Danazol
4
50
46
IgG IV
3
71
26
Anti Rh
9
27
64
Plasmaféres
is
0
18
82
Colchicina
0
25
75
Vitamina C
0
10
90
Quimioterap
ia
50
50
0

37. Púrpura trombocitopénica autoinmune

38. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Epidemiología
88 pacientes con trombocitopenia autoinmune de
Octubre de 2003 a Junio de 2007 (45 meses)
A todos los mayores de 15 años se les realiza perfil
inmunológico y en menores si hay cronicidad
10 Trombocitopenias del embarazo, 3 SAF, 2 LES

39. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños
Adultos
Edad
24
64
Sexo (m:h)
12/12 (1:1)
48/16 (3:1)
Sangrado mayor
7/24 (29%)
15/64 (23%)
Plaquetas < 20,000
20/24 (83%)
28/64 (43%)
Curso crónico
2 Esplenectomizados
3/24 (12%)
15/64 (23%)
Muerte por sangrado
0/24 (0%)
2/64 (3%)
0/24 (0%)
5/64 (8%)
Muertes no
relacionadas

40. Púrpura trombocitopénica autoinmune

41. Púrpura trombocitopénica autoinmune

42. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños
Adultos
Agudos en Tx
0
8
Esplenectomía
3/24 (12%)
9/64 (14%)
Ac anti carolipinas
0/24 (0%)
1/64 (0.15%)
Ac Anti nucleares
0/24 (0%)
1/64 (0.15%)

43. Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento inicial con MPD 45 pacientes, 8 evolución a
cronicidad (18%), 7 muertes
Tratamiento inicial con PDN 27 pacientes, 6 evolución a
cronicidad (22%)
Esplenectomia 12 pacientes, 2 en vigilancia y 2 (17%) en
tratamiento de segunda línea (1 adulto y 1 menor), 2
(17%) muertos
Transfunsión de plaquetas y evolución a cronicidad 6/24
(25%), muertos 7/24 (29%)

44. PTT - SUH
Microangiopatías trombóticas (PTT - SUH)
Son enfermedades oclusivas de la microcirculación que se
caracterizan por agregados plaquetarios a nivel renal o
sistémico, trombocitopenia y anemia microangiopática
En la púrpura trombocitopénica trombótica la agregación
plaquetaria causa isquemia cerebral (principalmente) y a
otros órganos
En síndrome urémico hemolítico la agregación plaquetaria
es principalmente a nivel renal

45. PTT - SUH
Causa
Presentación
clínica
Trombos
sistémicos
Factor vW
grandes
PTT
Trombos con
predominio renal
Toxina Shiga
SUH asociado
a E. coli (niños)
Deficiencia de
Factor H
SUH familiar
Trasplante o
drogas
PTT o SUH
Trombos
renales o
sistémicos

46. PTT - SUH
Fisiopatología PTT
Deficiencia
en
actividad
de
ADAMTS
13
(metaloproteinasa)
Familiar o adquirida asociada (inmunológica)
Asociada a trasplante y drogas
Multímeros de Von Willebrand anormalmente largos
Adhesión y agregación plaquetaria excesivas
Microangiopatía trombótica

47. PTT - SUH

48. PTT - SUH
Fisiopatología SUH
Infección enteral por E. coli O157:H7
Toxinas en la circulación fijándose a endotelio renal,
células glomerulares y tubulares
Expresión
de
más
moléculas
de
globotriasosilceramida
Multímeros de Von Willebrand anormalmente
largos
Expresión de factor tisular
Adhesión y agregación plaquetaria excesivas
Microangiopatía trombótica

49. PTT - SUH

50. PTT - SUH
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Trombocitopenia (100 %): síndrome purpúrico variable
Anemia microangiopática (100 %): esquistocitos, Coomb
´s directo negativo, bilirrubina indirecta y DHL elevadas
Alteraciones renales (88 %): elevación de creatinina,
proteínuria, hematuria, oliguria, insuficiencia renal
Alteraciones neurológicas (92 %): estado de alerta
común, anormalidades focales menos comunes
Fiebre (98 %): grado variables

51. PTT - SUH

52. PTT - SUH
Tratamiento
Recambio plasmático continúo hasta
cuenta de plaquetas → recambio
intemitente → vigilancia
Infusión de plasma fresco
Esteroides o inmunosupresión (?)
normalizar
plasmático