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  1. 1. SUMÁRIO1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3 7. ENFISEMA PULMONAR E Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e PNEUMOTÓRAX 87 Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 902. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 8. TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática........................................................ 1 3 Parte prática...................................................... 1 03 9. CARDIOVASCULAR I.......................................1193. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif ANATÔMICAS 23 Parte teórica.......................................................119 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte prática ...................................................... 123 Parte teórica ........................................................ 23 10. CARDIOVASCULAR II.....................................135 Parte prática........................................................ 26 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 1374. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e 11. OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 35 Parte teórica......................................................1 47 Parte prática........................................................ 38 Parte prática...................................................... 1 53 1 2. OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 Parte teórica...................................................... 1 69 GRANULOMATOSAS Parte prática...................................................... 1 72 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................55 13. COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Parte prática........................................................ 58 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 926. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif 14. MAMOGRAFIA ................................................ 205 e Andréa Petrelli Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte teórica......................................................205 Parte prática ........................................................ 75 Parte prática...................................................... 210
  2. 2. 15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA 21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO RADIOLOGIA 229 ( US e RM) .......................................................... 329 Max Agostinho Vianna do Amaral Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Fátima Guimarães Edson Marchiori Parte teórica...................................................... 329 Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 334 Parte prática ...................................................... 23517. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345 José Fernando Cardona Zanier Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 241 Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática...................................................... 245 Parte prática ...................................................... 35318. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ...........................257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e 23. MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Leíse Rodrigues Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Parte teórica ...................................................... 257 Fábio Nanci Parte prática...................................................... 266 Parte teórica...................................................... 36319. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Parte prática ...................................................... 368 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Parte prática...................................................... 292 Paulo Afonso Ciruffo20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Parte teórica...................................................... 397 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Parte prática...................................................... 405 Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411
  3. 3. INTRODUÇÃO À RADIOLOGIAMarcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto Para adequada interpretação das imagens radio- gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é argeométrica de um átomo. epsntação PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES• Material radioativo:material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons.• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé- trons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radia- ções eletromagnéticas. Fig. 1-2. Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca- sião, que substâncias fluorescentes como o platino- cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-Fig. 1-1. polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté- ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,Representação geométrica de um átomo. tornavam fluorescentes à distância a placa de platino- 3
  4. 4. 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAcianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma- lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa tron é emitida diretamente sob a forma de umde platino-cianureto de bário), Roentgen observou fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parteseus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a lung (Fig. 1-3).grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri- • Radiação característica: resulta de uma interaçãoto por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e suficientemente forte para arrancar do átomo umfundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 elétron de uma camada interna. Sempre quede novembro de 1897. um elétron ioniza um átomo de um alvo removen- Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma do um elétron da camada K, temporariamente umfonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 "buraco" é produzido. Este estado é totalmentemA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do anormal, sendo corrigido pelo deslocamento decrânio 1 hora. um elétron mais externo, completando assim a ca- A Radiologia como especialidade médica não se mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós- tron de uma camada externa para uma camadatico e por isso atualmente é denominada de radiologia interna é acompanhada pela emissão do fóton dee diagnóstico por imagens. raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).3 NATUREZA DOS RAIOS X Onde ocorre? Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe-queno comprimento de onda que se propagam em li- Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté- mente das seguintes partes (Fig. 1-5):ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-peso atômico desta e da energia dos raios. tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois meca-nismos básicos diferentes.• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve- locidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah- 0--Fig. 1-3. Fig. 1-4.Produção da radiação de frenagem(Bremsstrahlung). Produção da radiação característica.
  5. 5. INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Feixe de Fig. 1-5. Barra de Envoltório cobre de vidro elétrons Filamento ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . Filamento, em espiral, de tungstênio (no CATÓDIO), que quando incandescente emite elétrons, podendo atingir a temperatura de 1.800°C. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta placa, denominada ALVO, está aderida a uma barra de cobre. Há um sistemaA de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola, com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Quando a corrente elétrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o à alta temperatura, possibilitando a emissão de elétrons.são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener- • Kilovoltagem: responsável pelo poder degia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) p, sendo importante na determinação da quali- entraçãoe raios X (1%). dade da imagem. Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons • Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan- do radiológico convencional é de 1 m, com exce-do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e ção do exame radiológico do tórax, onde se usa aos raios X característicos são produzidos. distância de 1,80 m (telerradiografia). A quantidade de radiação produzida é proporcio- • Tempo: é variável e inversamente proporcional aonal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento movimento da região que está sendo radiografada.ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro- Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempoduto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res- Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético.ponsável pela quantidade de radiação. no estudo da mama utiliza-se um tempo de A energia da radiação que determina sua força de exposição maior.penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A Formação da imagemqualidade da radiação é dependente do kV. Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran, sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio queFatores radiológicos possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).• Miliampere (mA): número de elétrons que inci- Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem dem no anódio a cada segundo. latente que, após a revelação, se transformará em• Miliampère por segundo (mAs): número total que imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X atinge o anódio. Responsável pela quantidade de necessária à formação das imagens, já que o filme é cer- radiação. ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.
  6. 6. 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAOs raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili- na extremidade do catódio, do feixe de raios X, ézam o filme e estas áreas correspondentes, após a re- maior do que aquela na extremidade do anódio, devi-velação, ficarão brancas. do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre Quando a radiação atravessa parcialmente o cor- colocar a parte mais espessa da região a examinar napo e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di- direção do catódio.ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-pendendo do peso atômico das diversas regiões radio- Ionizaçãografadas, e da capacidade de penetração dos raios No processo de ionização as radiações interagem(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor- com os materiais arrancando para fora dos átomos ospo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi- elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-dade. Determinará neste imagens que variam do negro tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-ao branco, passando por tonalidades de cinza. mentos, modificando as moléculas das quais fazem Esta gama de tonalidades do branco ao negro são parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é maisdenominadas "densidades radiográficas". Existem cin- nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:co densidades radiográficas. radicais livres). Absorção do Imagem no Os três processos principais de interação que re- Densidade radiográfica corpo filme movem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fótonMetal Total Branco transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendoCálcio (osso) Grande Menos branco surgir um elétron livre. E mais comum quandoÁgua (partes moles*) Média Cinza fótons de baixa energia incidem em materiais comGordura Pouca Quase negro número atômico elevado (Fig. 1-6).Ar Nenhuma Negro • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: parte de sua energia para um elétron, que sai detecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de sua órbita, tomando o fóton uma outra direçãocolesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-7). Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa- Outros equipamentosrência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-parente" às imagens que tendem ao preto. Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pelaEfeito anódio luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação. Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida ra protegê-lo da luz.Fig. 1-6.Representação geométrica doefeito fotoelétrico.
  7. 7. INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. 1-7. Representação geométrica do efeito Compton. Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta- tores também são importantes, como podemos obser-manho correspondente ao tamanho do filme usado: var na Fig. 1-10.forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-E revestido por material fluorescente (cristais de tungs- ras e escuras da radiografia e depende das condiçõestato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta técnicas durante a execução do exame (dosagem equi-luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti- li brada do mAs e do kV).dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose Outro fator que pode influenciar a qualidade dade radiação (Figs. 1-8 e 1-9). i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmen-Qualidade da imagem te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta Uma boa radiografia depende fundamentalmente radiação, espalhada em todas as direções, é denomi-do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa- nada radiação secundária, que, ao contrário de con- tribuir para a formação da imagem, escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de Fluorescência tungstato de cálcio Fig. 1-9.Fig. 1-8. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,Diagrama representando um corte dos componentes que é visível após a sensibilização dos cristais pelosde um chassis-écran. Comumente, todos os raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade daelementos estão em contato uniforme. i magem.
  8. 8. RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAFig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente Filme Fatores Outros geométricos A — Densidades A — Tipo do filme A — Ponto focal A — Tipo de tela do tecido intensificadora B — Tempo B — Distância B — Qualidade da Temperatura B — Quantidade radiação foco-filme de luz Movimento C — Uso do C — Característica C — Contato do contraste do revelador fil me com a D — Radiação D — Exposição tela secundária: com ou sem D – Distância • Diafragmas intensificador paciente-filme • Colimadores • Filtrosradiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-contraste e levando à perda de qualidade da imagem. dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns Para reduzir a radiação secundária são utilizados colimadores permitem a colocação dos denominadosalguns dispositivos, entre outros: filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra- espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloqueardiação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra- os fótons de baixa energia e que não contribuem paradiografada. a formação da imagem no filme e só aumentam a dose Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ- de radiação ao paciente .minas metálicas intercaladas com material radiotrans- A nitidez da imagem depende basicamente daparente, dispostas de maneira a absorver a radiação i mobilidade do corpo, da distância do objeto ao filmesecundária, permitindo que só a radiação primária e do tamanho do foco (Fig. 1-12).atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou É fundamental que o corpo esteja imóvel ao serem suporte próprio na parede (Fig. 1-11). radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-Fig. 1-11.Diagrama da ação de umagrade demonstrando comogrande quantidade dairradiação secundária éabsorvida e como a radiaçãoprimária (formadora dai magem) passa e sensibilizao filme. Dessa forma a grade Radiaçãopossui ação seletiva.
  9. 9. Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida comuma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e aparede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)ceras que se movimentam como intestino e coração, O dano causado pela radiação é cumulativo, ounão param. Por isso é necessário que a radiografia seja seja, a lesão causada tem seus danos aumentados porexecutada no menor tempo possível. Consegue-se isso doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-diminuindo-se o tempo de exposição. nuem com a redução da quantidade de radiação. O objeto tem que estar o mais próximo possível do Os efeitos biológicos da radiação são classificadosfil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho em:do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar apenumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de1-12). radiação recebida, sem existência de um limiar. São cumulativos. Provocam modificações nas cé-3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi- O efeito biológico é uma resposta natural do orga- tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.nismo a um agente agressor e esta resposta pode com- • Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os dem do período da gestação em que ocorre aefeitos biológicos da radiação é de extrema importân- exposição. Quando o número de células do em-cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes brião é pequeno, a probabilidade da ocorrênciade forma não prejudicial. do efeito é maior.
  10. 10. 10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: Provocam um número elevado de células mortas, – Genéticos: são os que podem surgir quando os causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge- órgãos reprodutores são expostos à radiação. O ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia em gerações futuras, por mutações genéticas nas medular, catarata, esterilidade (temporária ou per- células reprodutoras. manente). —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. O mais importante dano celular está relacionado radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malforma- com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ções (exposição do feto). ou a alterações no material genético, com conseqüên- cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra- V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu- MEIOS tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode Os principais objetivos da proteção contra as ra- dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as diações são: células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno- • Diminuição dos efeitos somáticos. lógico. Quando estas células superam as dificuldades • Redução da deterioração genética das popula- de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de- ções. fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge. A radiossensibilidade celular é variável. Quanto Os princípios da radioproteção são: mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di- • Justificação: qualquer atividade envolvendo radia- ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. ção ou exposição deve ser justificada com relação Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: a outras alternativas e produzir um benefício posi-mpg,óe estômago. uôlsenãodac tivo para a população. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi- • Otimização: as exposições à radiação devem ser palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es- mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe- permatozóides. qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Células de sensibilidade intermediária: células Achivable).epiteliais e células do cristalino. • Limitação de dose: as doses individuais não de- Células mais resistentes: Células nervosas e mus- vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-culares (à exceção do sistema nervoso do embrião). tabelecidos.V EFEITOS DA RADIAÇÃO Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema- • Distância: a exposição é inversamente proporcio- nas, produzidos por uma grande quantidade de nal à distância. radiação em grandes áreas corporais, num curto • Blindagem: entre a fonte e o profissional. período de tempo. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de – Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi- exposição. tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata- • Redução da área radiografada (colimação). ção, alopecia. • Redução da exposição (dose de irradiação). • Longo prazo: causadas por grandes exposições em • Limitação do número de exames, principalmente curto espaço de tempo ou pequenas quantidades em crianças. num longo período de tempo (onde se enquadra a • Proteção plumbífera para as gônadas. situação a que os pacientes podem estar • Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais e)xpos.t plumbíferos para o profissional.
  11. 11. ESTUDO RADIOGRÁFICODO TÓRAXLeo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( ifv INTRODUÇÃO 4. diafragma e seios costofrênicos; O método mais utilizado na prática médica para a 5. coração e mediastino;avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio- 6. pulmões.grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo • As densidades radiográficas devem ser identifica-seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu- das detalhadamente. Assim, na prática médica po-ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos- demos estudá-las em ordem decrescente de absor-sui este nome porque é realizada com uma distância ção da radiação X, ou seja, o metal é maisde 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife- hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-rencia dos outros métodos de exames radiológicos, tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o maisfeitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior hipertransparente (preto).distância é necessária para a redução dos efeitos de • Na penetração adequada deve-se observar: no PA,distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai- somente o terço superior da coluna torácica,os X, resultando em menor ampliação e maior defini- enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-ção dos contornos. dualmente atrás do pedículo vascular e do cora- ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA rente superiormente (terço superior) ao hipertrans- DE TÓRAX parente inferiormente (terço inferior). • Centralização: a radiografia do tórax sempre deve Para uma correta avaliação do tórax pela radio- incluir, além da região específica (torácica), a re-logia convencional, temos que ter o conhecimento de gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra- me superior.diográfica propriamente dita. Desta forma devemos • Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estaráavaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil rodada quando as extremidades mediais das claví-os seguintes itens: culas estiverem eqüidistantes da linha média, onde se situam os processos espinhosos das vérte-• A identificação com o número da radiografia e o bras torácicas. nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode- ao ser analisada no negatoscópio. remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-• A radiografia deve ser sempre analisada de fora rax. para dentro e de modo comparativo, observando- se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu- Métodos de investigação do das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. Radiografia simples do tórax: 1. partes moles; A) Póstero-anterior (PA) e perfil. 2. esqueleto torácico; B) Oblíquas direita e esquerda. 3. abdome superior; C) Ápico-lordótica. 11
  12. 12. 12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA D) Laurell. Indicações da ápico-lordótica E) PA penetrada. • Estudo dos ápices pulmonares. F) Perfil com esôfago contrastado. • Estudo do lobo médio e língula. G) Inspiração e expiração máximas. 2. Tomografia linear. 3. Broncografia. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito 4. Angiografia. lateral com raios horizontais) 5. Tomografia computadorizada. • Pesquisar líquido na cavidade pleural. 6. Ressonância magnética. 7. Radioscopia. Indicações do PA penetrado • Estudo das estruturas do mediastino.Rotina mínima • Estudar com mais detalhe estruturas mais densas• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me- • Estudar melhor as calcificações e cavitações n nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade interior das lesões. com o filme). Observação: Indicações de perfil com esôfago contrastado• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si- mediastino. tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas • Estudar o aumento do átrio esquerdo. entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito, Indicações do PA em inspiração e expiração seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a • Visualizar pequeno pneumotórax. ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí- • Pesquisar enfisema valvular. vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais • Avaliar a mobilidade diafragmática. próximo está o objeto do filme menor é a distor- • Avaliar a expansibilidade pulmonar. ção da imagem. Indicações da tomografia linear3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem.Indicações do perfil • Avaliar imagem no interior das lesões (calcific, ção, cavitação).• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. • Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos- envoltas por ele (traquéia e vasculatura teriores. pnar). ulmo• Identificar a topografia das lesões.• Avaliar o diafragma. A broncografia e a radioscopia são exames téclniras upassados que caíram em desuso. Hoje temosIndicações das oblíquas novas como tomografia computadorizada,• Estudo dos arcos costais. estudoanâ rcia magnética e ecocardiografia, que serão• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). em outros capítulos.
  13. 13. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;observar a coluna torácica retrocardíaca.Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetraçãoadequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número dearcos costais.
  14. 14. 14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAFig. 2-3.Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linhamédia e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),mamilos (pontas de seta).Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnicaincorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.
  15. 15. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devidoa uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparentesuperposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula àesquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada natelerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior(seta).
  16. 16. 16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAFig. 2-7.Dinâmica pulmonar(expansibilidade pulmonar emobilidade diafragmática).(A e B) Estudo em inspiraçãomáxima. (C e D) Estudo emexpiração máxima. Observar aredução do volume pulmonar, maisevidente no perfil, e a elevação dashemicúpulas frênicas. O pacienteenfisematoso, com pulmõesvolumosos, apresenta dificuldadede eliminar o ar na expiração, porisso a hipertransparência estáaumentada, simulando penetraçãoexcessiva. DFig. 2-8.(A) Oblíqua anteriordireita. (B) Oblíquaanterior esquerda.Realizadas quando hánecessidade dedissociação dasi magens em que o PA eo perfil não foramsuficientementeelucidativos.
  17. 17. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17A~ BFig. 2-9.(A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição daclavícula e das primeiras costelas.(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que aárea não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maiornitidez. Bolha de enfisema (*).
  18. 18. 18 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmãoesquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que natomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.
  19. 19. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 19AFig. 2-13.Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contrasteradiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter ocuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e asobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso. Fig. 2-14. Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).
  20. 20. 20 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAFig. 2-15.Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando aavaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias. AFig. 2-16.Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).
  21. 21. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 21 Fig. 2-17. Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.Fig. 2-18.(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).
  22. 22. ANATOMIA DO TÓRAX EVARIAÇÕES ANATÔMICAS 3Marcelo Souto Nacif + LéoFreitas de OIi veira I NTRODUÇÃO As clavículas estendem-se desde as articulações Como descrito anteriormente, a avaliação radio- esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitasgráfica do tórax requer um estudo sistemático das vezes podemos observar uma pequena faixa com den-seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-diafragma, pleura, mediastino e pulmões. rior da clavícula, sendo denominada "linha compa- nheira". Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor O esterno é melhor estudado na telerradiografiadiagnóstico apesar do advento dos novos métodos de em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Nai mportância vem decaindo com o passar do tempo. deformidade do tórax em funil o esterno é toracica-Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no mente convexo e projeta-se para trás, tendendo aestudo radiológico clássico do tórax. deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de- saparecimento do contorno do átrio direito na inci- dência em PA.Esqueleto torácico Tecidos moles Os elementos ósseos que podem ser identificadosna telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna As imagens normais de partes moles habitualmentetorácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-porção proximal dos úmeros. gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e Devem ser analisados em busca de fraturas ou le- anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) panheiras das clavículas, já estudadas.ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia. Todas estas regiões devem ser atentamente estuda- Os arcos costais compreendem basicamente o das na procura de eventuais aumento ou diminuiçãoarco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân- do volume, calcificações, enfisema de partes moles ougulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se amastia cirúrgica.une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcoscóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-teriores. O número normal de costelas é de 12 e este Diafragmapode variar para mais (costela cervical) ou para menos O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). do que o direito devido à presença do coração. Os dia-Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri- formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma terior). Os recessos junto ao coração são denominadosanomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tantocasos os arcos costais se podem mostrar convergentes, por redução do volume do pulmão correspondenteou até mesmo unidos. como por paralisia do nervo frênico homolateral. 23
  23. 23. 24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade ten- Existe uma cissura acessória importante, a da veiadem a se acumular nos seios costofrênicos, especial- ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobomente nos posteriores. superior direito. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerdaestá a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai- Vascularizaçãoxo da hemicúpula diafragmática direita encontramos ofígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápicesa diferenciação do diafragma esquerdo do direito. pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:Além deste achado radiológico, o diafragma direito é gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,visualizado por inteiro pela presença do pulmão em alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescentetoda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonaresnão é visualizado em seu terço anterior pela presença para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiraçãodo coração. profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o os basais estão dilatados.pulmão é menor do que um centímetro. O aumentodeste espaço pode significar tanto doença gástrica Parênquima pulmonar(tumor com espessamento da parede) quanto, mais A telerradiografia do tórax em póstero-anteriorfreqüentemente, doença do tórax (derrame pleural (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-infrapulmonar). mões podem ser divididos em três zonas — superior, O mediastino, incluindo o coração, será estudado média e inferior — por duas linhas horizontais que seno capítulo específico. situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média, intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-mente, composta pelas artérias pulmonares. A suarelação anatômica com os brônquios principais po-de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonarpassa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquioprincipal. Desta forma o hilo esquerdo é mais altoque o direito. O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-lizado e menos calibroso do que o direito, que por suavez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-lita a broncoaspiração para o lado direito.Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parie-tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. Os lobos são divididos em segmentos e os segmen- O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-cissura, a oblíqua. monares, também chamados de lóbulos secundários, A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior constituem a menor porção do parênquima pulmonardos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se- envolta por septo de tecido conjuntivo.para, o lobo superior do lobo médio. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe- terminais acompanhados de suas respectivas artérias.rior do lobo inferior. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje- é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos- segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Osteriormente com relação à esquerda. Além disso, a ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quandounião da cissura horizontal com a cissura oblíqua di- consolidados originam uma imagem hipotransparen-reita ajuda a distinguí-la da esquerda. te, de contornos mal definidos com meio centímetro
  24. 24. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no Pulmão direito Pulmão esquerdocentro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminaisdividem-se respectivamente em bronquíolos respirató- Lobo superior Lobo superiorrios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan- Segmento apical – (1) Segmento ápico-posterior —do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro (1 + 2)do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res- Segmento posterior — (2) Segmento anterior — (3)piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares Segmento anterior – (3) Segmento lingular superior — (4)que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses Segmento lingular inferior — (5)septos correm os linfáticos e as veias. Lobo médio Segmento lateral — (4) Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de Segmento medial — (5)sacos alveolares. Lobo inferior Lobo inferior Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos Segmento superior — (6) Segmento superior — (6)respiratórios aos alvéolos. Segmento basal medial — (7) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8)Segmentação pulmonar Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) O pulmão direito é constituído por três lobos e o Segmento basal posterior — (10)esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados porsegmentos.
  25. 25. 26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-1. Telerradiografia de tórax em PA, normal.Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principalesquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias dolobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascularpré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolhagástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).
  26. 26. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27a Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo. Fig. 3-4. Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).
  27. 27. 28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINATelerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua(setas).Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparenteem seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobosuperior (*).
  28. 28. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar odesaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênicaesquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou comherniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.
  29. 29. 30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-10. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alteração poderia passarFig. 3-8. desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doençaLobulação do diafragma (setas). São habitualmente degenerativa, porém uma eventual metástase ósseadesprovidas de valor patológico. poderia não ter sido diagnosticada. Fig. 3-11. Enfisema de partes moles e a descrição correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à representada pelo artefato no filme. mastectomia direita por neoplasia de mama.
  30. 30. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 31Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a áreacardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente àherniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão. Fig. 3-13. Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.
  31. 31. 32 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAAFig. 3-14. a bifidez anterior no quarto arco costalAnomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notaresquerdo (seta). Fig. 3-16. Lobo veia ázigos. Observar outra forma de apresentação do lobo da veia ázigos (seta). Fig. 3-15. Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.
  32. 32. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 33Fig. 3-17.Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta). Fig. 3-19. Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvioFig. 3-18. do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.Costela cervical à direita. Observar novamente anecessidade do uso da rotina básica para a leitura datelerradiografia. A costela cervical é continuada porum componente fibroso que na realidade a tornamaior que a parte óssea visível, podendo determinarcompressão vascular ou nervosa.
  33. 33. 34 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-20. Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).
  34. 34. PNEUMONIAS Léo de Oliveira F reitas Lima + Marcelo Souto Nacif +Robert3 I NTRODUÇÃO Alveolar Intersticial É uma doença aguda do parênquima pulmonar Processo agudo Processo agudo ou crônicoque pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), Densidades coalescentes Não tendem a coalescerum segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo- precocesbular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron- Opacidades homogêneas Opacidades heterogêneas:copneumonia). Quando ela afeta principalmente o li near, reticular outecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in- retículo-nodulartersticial. As pneumonias constituem a sexta causa Aspecto irregular de limites Aspecto regular – definidosde morte nos países desenvolvidos, e nos países em i mprecisosdesenvolvimento são superadas apenas pela diar- Localizado – lobar ou Difusos – bilateraisréia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo segmentarmodo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido- Aerobroncograma freqüente Aerobroncograma rarosos. Modificação rápida das Modificação lenta das imagens i magens O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa- No Rx não borra o contorno Apagamento dos vasos e me de escarro é difícil e enganador, pela vascular brônquios Asa de borboleta, Faveolamento, fibrose e linhascbacteriana normal da orofaringe e pela dificulda- ontamiçã pneumatoceles e cavidades de Kerley de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté- Associação clínico-radiológico Dissociação rias podem determinar esta doença no adulto, porém o clínico-radiológico agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por A semiologia radiológica das pneumonias alveola-inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma- res e intersticiais pode ser assim resumida:croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-nido. 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): Objetivos do estudo radiológico: A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). 1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge- É a pneumonia que envolve mais freqüente- ralmente isso pode ser alcançado com radiogra- mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida fias do tórax em PA e em perfil. por inalação do agente etiológico. O exame fí- 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, sico e a radiografia mostram os sinais clássicos como bronquiectasias e neoplasia brônquica. da consolidação pulmonar. Com o tratamento 3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução- adequado, a resolução é relativamente rápida ção da doença. onde evidenciamos o retorno do parênquima 4. Detectar complicações como cavitação, formação pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo: de abscesso e desenvolvimento de empiema. Streptococcus pneumoniae. 35
  35. 35. 36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo- Sinais radiográficos da pneumonia intersticial cal). A broncopneumonia é adquirida por inalação • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e e, menos comumente, por disseminação brônquios. h.Ao atingir os bronquíolos terminais e ematogênic • Não tendem a confluir. respiratórios, os microrganismos determinam • Borramento do contorno vascular. uma reação inflamatória (bronquite aguda) que • Mais acentuado nas regiões periilares. se propaga para os alvéolos adjacentes através • O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for- dos poros de Kohn, resultando em mas: reticular, micronodular e retículo-microno- cde todo o lóbulo secundário. A bronco- onslidaçã dular. pneumonia tende a ter uma distribuição multi- • Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo- focal e manter os lóbulos consolidados entre- los peribronquiolares. meados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. OUTRAS I NFECÇÕES 2. Intersticial (pneumonias virais). Abscesso pulmonar É freqüentemente causada pelo micoplasma e por pulmão Qualquer processo supurativo agudo do vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví- de que forme uma cavidade. E uma área circunscrita rus parainfluenza 3) principalmente as crianças. inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi- Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé- dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de- reas, estes microrganismos destroem o epitélio ve-se à infecção bacteriana com necrose cdeterminando uma reação inflamatória na iado pdevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró- arenquimtos parede brônquica que se extende ao tecido con- bias que fazem parte da flora normal da orofaringe juntivo peribrônquico e perivascular e também, Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu- em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui- rulento). cos. Objetivos do estudo radiológico: 3. Mista. • Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge- É uma combinação dos achados anteriores. Por ral, se evidente na radiografia do tórax, quando exemplo, quando ocorre uma imunodepressão desenvolveu erosão para um brônquio e cavita- durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma ção. pneumonia bacteriana superposta. • Detectar fatores predisponentes, tais como aspi ração de material estranho, estenose brônquicaSinais radiográficos da pneumonia lobar ou infarto pulmonar. Origens:• Consolidação homogênea na porção central.• Aspecto de confluência. A) Broncogênica:• Evolução rápida. • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca• Limites imprecisos. sos).• Respeita as cissuras. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno rcogênico, obstrução endobrônquica com dre o de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi- nagem incompleta). dade de uma estrutura vizinha ou contígua).• Broncograma aéreo. B) Hematogênica:• Derrame pleural. • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo• Diminuição do volume do lobo acometido. por disseminação hematogênica do Staphylh coccus.Sinais radiográficos da broncopneumonia Localização• Múltiplos focos de condensações nodulares. 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.• Mal definidos. esquerdo é menos afetado.• Uni ou bilaterais. 2° Segmento apical dos lobos inferiores.• Localização predominante: basal. 3° Segmento basal dos lobos inferiores.
  36. 36. PNEUMONIAS 37Estágios bilateral e difuso, sem derrame pleural e linfonodomegalia .• Condensação alveolar homogênea com limites im- precisos. Lóffler• Condensação alveolar com imagem cavitária. For- Pneumonia localizada ou disseminada com ma-se uma imagem cavitária com paredes espes- infiltração eosinofílica transitória e migratória cau- sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre- sada, principalmente, pela reação de hipersensibili- nagem brônquica. dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem• Derrame pleural ou empiema concomitantes. ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal- mente.Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com de- Varicela-zósterficiência imunológica de qualquer natureza. Produz Pneumonia mais comum em adultos, levando ainflamação intersticial com eventual exsudação alveo- um infiltrado nodular que pode deixar como seqüelalar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial, micronódulos calcificados.
  37. 37. 38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAPneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento laterale parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal dasilhueta.Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmentolateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.
  38. 38. PNEUMONIAS 39Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmentoposterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.Fig. 4-4.Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmentolateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.
  39. 39. 40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAFig. 4-5.Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não seobserva o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com aborda cardíaca esquerda.Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do loboinferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.
  40. 40. PNEUMONIAS 41Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmãodireito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).AFig. 4-8.Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.
  41. 41. 42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-9. Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Observar a condensação alveolar homogênea, de limites precisos, no lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo associado.Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrameparapneumônico).
  42. 42. PNEUMONIAS 43Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobomédio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua ehorizontal.Fig. 4-12.Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo osegmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexuraesplênica do cólon pela esplenomegalia.
  43. 43. 44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA AFig. 4-13. Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). Fig. 4-14. Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites i mprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito.
  44. 44. PNEUMONIAS 45Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquidoem seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre umacúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).
  45. 45. 46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINAAcompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, combroncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.
  46. 46. PNEUMONIAS 47Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, delimites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir doshilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da colunatorácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.
  47. 47. 48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-20. Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca, mais evidente à direita. B Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.
  48. 48. PNEUMONIAS 49 Fig. 4-23. Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dosFig. 4-22. vasos.Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticialperiilar e basal bilateral.Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação docontorno do átrio direito.
  49. 49. 50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA BPneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltradointersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos ediafragmáticos. Al B 4-26.Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredesespessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nossegmentos basais do lobo inferior esquerdo.
  50. 50. PNEUMONIAS 51A BFig. 4-27.Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisosapresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posteriordo lobo superior do pulmão direito. Fig. 4-28. Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitária de paredes espessadas, contornos irregulares, com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito.
  51. 51. 52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. 4-29. homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar PA. Notar a extensa desintegração necrótica extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. A~ Fig. 4-30. Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.
  52. 52. PNEUMONIAS 53A . 4-31.Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdoassumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspectoradiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento dascondensações após seis dias de evolução.
  53. 53. 54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA BSeqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nasregiões basais.

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