1. Rolando Sepúlveda Cortés
Interno Medicina
Servicio Psiquiatría
13 de junio de 2011

2. Hipócrates
Aforismos, IV, L

3. “Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo
global, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar
a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día”
“Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa,
específica y demostrable”
Lipowski, 1990

4. - Estado confusional
agudo.
- Insuficiencia cerebral
aguda.
- Psicosis postoperatoria.
- Encefalopatía.

5. Generalidades
• Síndrome psiquiátrico más
frecuente en hospitales
generales.
• 25% muere en plazo breve.
• A pesar de la alta
morbimortalidad se ha
estudiado poco.
• Con frecuencia NO es
reconocido o es pasado por
alto (33-66% de los casos).

6. Definición
Afección frecuentemente reversible y
transitoria del metabolismo cerebral,
de inicio agudo o subagudo, que se
manifiesta por un amplio número de
anomalías neuropsiquiátricas.

7. Criterios diagnósticos DSM IV TR
• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de
atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.
• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las
pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica.

8. Epidemiología
• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios
de medicina y cirugía.
• 60% de los pacientes en UCI 65 años.
• Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento
de la hospitalización.

9. Epidemiología
• 25% de los ancianos
con cirugía ocular.
• Post quirúrgicos la
incidencia es entre 10 y
52% (cirugías de cadera
y procedimientos de
urgencia).
A mayor edad
mayor delirium.

10. Factores predisponentes
Edad avanzada
(> 60 años)
SIDA niños pequeños
Abstinencia de Intervenciones
sustancias cardíacas
Potencialmente
cualquier patología
Lesión cerebral
Quemados
podría producirlo. previa

11. Factores precipitantes
Cirugía
Deficiencias
visuales o Traumatismos.
auditivas.
Restricciones
Infecciones.
físicas.

12. Factores precipitantes
Medicamentos
Suspensión de
Inmovilidad
estimulantes
Enfermedades Restricciones
agudas físicas

13. Factores precipitantes
• Medicamentos • Factores ambientales
• Inmovilidad • Hipoxemia
• Restricciones físicas • Alteraciones
• Enfermedades agudas metabólicas
• Suspensión de • Anestesia general y
estimulantes prolongada

14. Fisiopatología
Modelo Reserva Cerebral:
- Capacidad de
adaptación del SNC
frente a la agresión
externa.
- La respuesta depende
de las condiciones
individuales (edad,
nutrición, comorbilidad,
genética)

16. Neurotransmisores
• dopamina endógena agitación, ilusiones
• Ach endógena desorientación
déficit de memoria
alucinaciones
• Serotonina, histamina, glutamato, GABA.
• Triptófano, citokinas, endorfinas.

17. Alteración de la Atención
• Problemas para seguir la
conversación con el
evaluador.
• Es necesario repetir o
reformular las preguntas al
paciente.
• El paciente se distrae con
estímulos irrelevantes.
• El paciente está centrado en
una tarea y no le presta
atención al entrevistador.
• Prueba: Contar de 7 en 7.

18. Alteración de la Atención
Normal delirium
Ambiente Ambiente

19. Alteraciones de Memoria
• Hay afectación
memoria reciente y a
corto plazo.
• Se le dice al paciente 3
palabras que luego de
5 minutos debe repetir.
• Dificultad para
recordar las
instrucciones que se le
da o eventos ocurridos
en el hospital.

20. Desorientación
- En el tiempo:
fecha, día, mes,
año, estación del
año.
- Espacio: Nombre
del hospital, piso,
ciudad, país.
- Persona: su
nombre.

21. Alteraciones del Lenguaje
Se le pide al paciente que:
• Nombre objetos (ej un
lápiz, un reloj).
• Repita una frase.
• Siga instrucciones: “Tome
un papel con su mano
derecha, dóblelo por la
mitad y póngalo sobre la
mesa”.
• Lea y obedezca
instrucciones escritas con
letra grande que se le
alcanzan en un papel:
“Cierre los ojos”.
• Que escriba una oración
que el paciente quiera.

22. Alteraciones de la Percepción
• Ilusiones.
• Alucinaciones
– visuales
– táctiles
– olfatorias
– auditivas.

23. Alteraciones Psicomotoras
Retardo: Hipoactivo: somnolencia,
apatía,confusión
– Inactividad; el paciente se mueve o habla
muy lentamente, permanece el una misma
posición por largo rato.
Agitación: Hiperactivo: agitación,
hipervigilancia, hiperactividad motora
Inquietud, se aferra a las sábanas, mueve las
manos, cambia frecuentemente de postura,
reacción exagerada ante los estímulos,
necesidad de vigilancia o contención mecánica.

24. Alteraciones del
Pensamiento
– Tangencial
– Circunstancial
– Incoherente
– Desorganizado
– Delirios:
• Ideas delirantes de tipo
paranoide no
sistematizadas y poco
congruentes con el humor.

25. Alteraciones
Emocionales
• Labilidad afectiva:
– se pueden presentar
oscilaciones rápidas en
su estado emocional
– Personal se suele fijar
más en esto que en
cualquiera de los
elementos anteriores
sin reconocer el
delirium.
– 20% pacientes cuyo
motivo de consulta era
depresión

26. Características Clínicas
Anomalías psicomotoras
Alteración de la memoria
– Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva
información

27. Características Clínicas
Alteraciones neurológicas
– Agrafia: indicador más sensible de delirium
– Temblor
– Mioclonías
– Asterixis
– Alteración de reflejos
– Alteración del tono muscular

29. MMSE
• La prueba más ampliamente
usada.
• Puntaje: 0-30.
• Puntaje < ó = 24  falla
cognitiva:
– Delirium.
– Demencia.
• Puntaje puede resultar
deficiente en individuos de
inteligencia limitada o bajo
grado de instrucción.

30. Diagnóstico Diferencial
DELIRIUM Demencia Depresión Esquizofrenia
Inicio Agudo Insidioso Variable Variable
Curso Fluctuante Progresivo Variación Variable
diurna
Conciencia y Alteradas Conservadas Generalmente Normales,
orientación hasta normales aunque podrían
estadios alterarse en
avanzados estado agudo
Memoria Afectada Afectada Normal Normal
Atención Afectada No muy Afectada Afectada
afectada
Psicosis Común Menos Poco frecuente Frecuente
común
EEG Anormal en Anormal en Normal, Normal,
80-90% 80-90% generalmente generalmente

31. Etiología
• Con mucha frecuencia es multifactorial.
• Se identifica al menos una causa en el 80
a 95% de los casos.
• En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6
factores que lo favorecen.
• Aunque parezca clara determinada
etiología, es necesario seguir buscando
otras posibles causas.

32. Etiología
infecciones
abstinencia
alteraciones metabólicas agudas
traumatismos
patología del SNC
hipoxia
déficits
endocrinopatías
ave
tóxicos o fármacos
metales pesados

33. Más frecuentes
Fármacos
– Empleo usual.
– Intoxicación.
– Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
Post quirúrgico
Alteraciones bioquímicas y metabólicas
Enfermedades intercurrentes:
– Infecciones
– Fiebre.
Enfermedades auto inmunes.

34. Causas
Neurológicas Cardiopulmonares Gastrointestinales
• Demencia • IAM • Encefalopatía
• Ictus • ICC hepática
• TEC • TEP • Impactación
• Infecciones • Neumonía fecal
• EPOC

35. Causas
Genitourinarias Infecciosas Metabólicas
• Uremia • Potencialmente • Trastornos
• Infección cualquiera electrolíticos
• Retención urinaria • Malnutrición
severa • Deshidratación
• Hiper/hipotiroidismo
• Hiper/hipoglucemia

36. Actitud Diagnóstica
Historia
– Obtenerla del paciente y los
cuidadores
– Revisar uso de medicamentos,
alcohol…
– Buscar
precipitantes/predisponentes
Exploración
– Valorar el estado mental
– Exploración física y neurológica
cuidadosa
– Buscar signos de causas
frecuentes

37. Exámenes de Laboratorio
• Hemograma
• Bioquímica función hepática, renal.
• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.
• Electrolitos
• EKG. Rx tórax. EEG. TC o RNM craneal.

38. Exámenes de Laboratorio
• Examen del LCR
• Gases.
• Hormonas tiroideas.
• B12, folato.
• VIH, hemocultivos.

39. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.
El tratamiento del
delirium es el de
las causas
subyacentes.

40. Tratamiento
• Manejo sintomático
• Haloperidol
– Joven: leve 2 mg
mod 5 mg
grave 10 mg
– Adulto Mayor: leve 0.5 mg
mod 1 mg
grave 2 mg

41. Tratamiento
• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan
posibilidades para su uso neurolépticos atípicos
• Risperidona 0.5 4.5mg por noche
• Quetiapina 25 a 100mg por noche
• Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche
• BZD NO son recomendadas a excepción de abstinencia de alcohol,
efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir
lorazepam 4.0mg IM o EV

42. Tratamiento
Manejo ambiental
Estrategias de reorientación:
– Uso de reloj y calendario en habitaciones
– Objetos familiares del paciente
– Iluminación nocturna
– Lentes , audífonos

43. Tratamiento
–No juntar dos pacientes con
delirium o confusionales.
–Utilizar cuartos
independientes.
–Evitar sobreestímulos o
deprivación.
–Ventana en la habitación.
–Orientación día / noche.
–Retirar objetos innecesarios
–Educar al personal y/o
cuidadores

44. Curso y Pronóstico
• mortalidad (10 a 65%)
• Prolongación de la hospitalización
• Mayor institucionalización
• Declinamiento funcional y cognoscitivo.

45. Curso y Pronóstico
• Posibilidades:
– Recuperación total
– Progresión a estupor y coma
– Convulsiones
– Sd. cerebrales crónicos
– Muerte
– Morbilidad asociada
• Fracturas
• Hematomas subdurales

46. Curso y Pronóstico
• Paciente con delirium emplea 4 veces más
tiempo en recuperarse luego del alta
• A futuro más propenso a:
– Fallecer
– Perder la independencia
– Deterioro cognitivo

48. Los síntomas cardinales del delirium son:
a) Alucinaciones visuales y compromiso de
conciencia
b) Agitación, oscuridad de conciencia y delirio
poranoide
c) Alucinaciones y delirios
d) Compromiso de conciencia
e) Hiperactividad autonómica y desorientación

49. El tratamiento más adecuado en la agitación en
un paciente con delirium es:
a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg
IM
b) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IM
c) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EV
d) Clorpromazina 50mg IM
e) Haloperidol 10mg IM

50. El tratamiento del delirium debe
apuntar a:
a) Controlar la agitación, lograr la orientación
del paciente
b) Identificar y tratar la causa de base
c) Tratar la causa de base y manejar las
alteraciones conductuales
d) Referir precozmente a un servicio de
psiquiatría
e) Identificar el estresor ambiental o familiar
que lo provocó

51. La etiología más frecuente de los
cuadros de delirium es
a) Infecciones
b) Intoxicaciones
c) Multicausal
d) Traumatismos
e) Enfermedades metabólicas

52. El delirium se caracteriza por:
a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y
acentuación matinal.
b) Inicio agudo, compromiso de conciencia,
acentuación matinal
c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia,
acentuación nocturna
d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y
alucinaciones visuales.
e) Inicio agudo, compromiso de conciencia,
acentuación nocturna.

53. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos
cursa con alteración de conciencia?
a) Esquizofrenia hebefrénica
b) Manía
c) Esquizofrenia paranoide
d) Esquizofrenia simple
e) Delirium

54. El fármaco de elección en el
tratamiento inicial del delirium es:
a) Clorpromazina
b) Amitriptilina
c) Lorazepam
d) haloperidol
e) clonazepam

55. Referencias
- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial
Masson, 2004.
- Mingote Adán, José Carlos. Delirium, asistencia clínica, Guía
práctica de psiquiatría clínica, Editorial Díaz de Santos, 2002.
- Gutiérrez, Ma. José, Delirium, Clase Psiquiatría, Medicina
UFRO 2010.
- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesis
in Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A Biol
Med Sci, 2008.
- González, Matías, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in
the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005