1. rgutierrez@jccm.es
¿ Qué es política y qué es análisis en ETS ?
IX REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (AETSS)
A Coruña, 11 y 12 de noviembre de 2010
RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ
Coordinador del Área de Atención al Ciudadano
y Proyectos de Innovación y Mejora
SESCAM
rgutierrez@jccm.es

2. rgutierrez@jccm.es

3. rgutierrez@jccm.es
“ – Cuando yo uso una palabra –insistió
Humpty Dumpty con un tono de voz más bien
desdeñoso– quiere decir lo que yo quiero que
diga..., ni más ni menos.
– La cuestión –insistió Alicia– es si se puede
hacer que las palabras signifiquen tantas cosas
diferentes.
– La cuestión –zanjó Humpty Dumpty– es
saber quién manda..., eso es todo.”
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)

4. rgutierrez@jccm.es
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
La tajante separación entre hechos
y valores (o creencias), propia de
las ciencias sociales en general, es
errónea.

5. rgutierrez@jccm.es
“… no hay nada que los gobiernos odien más que
estar bien informados, porque hace que los procesos
de tomar decisiones sean mucho más complicados y
difíciles”.
JOHN MAYNARD KEYNES
1883-1946

6. rgutierrez@jccm.es
“Si un político no hace o aparenta hacer lo que sus
electores demandan, su tiempo en el cargo puede ser
corto. Las decisiones tienden así a depender más de
la política que del análisis”.
EDWARD S. QUADE
1909-1988

7. rgutierrez@jccm.es
La política, como actividad humana y social, tiene como fines
esenciales promover y concretar el bienestar de todos los
grupos sociales. Su ejecución y sus formas operativas,
organizan y administran la vida pública por medio de la
reglamentación de las diversas relaciones entre los humanos, y
de éstos con su entorno.
Política basada en la evidencia

8. rgutierrez@jccm.es
¿Cómo se construyen y se formulan los elementos operativos de
la política?
Básicamente, la generalización de los conceptos provenientes
de una reflexión filosófica sobre el mundo constituye el esbozo
inicial de un cuerpo colectivo de pensamiento que a través de un
proceso de construcción histórico y cultural da como resultado
la consolidación de las ideologías.
Estas ideologías, y la dinámica propia de las divergentes
corrientes que las constituyen, son el motor principal que
orientan las decisiones políticas. No obstante, la complejidad
inherente a la actividad política requiere tener en cuenta
múltiples influencias para materializar estas decisiones, entre
ellas la disponibilidad de recursos económicos, y su
congruencia respecto al contexto sociocultural del cual emergen
y sobre el cual pretenden impactar.
Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office.
Política basada en la evidencia

9. rgutierrez@jccm.es
¿Es suficiente la evidencia científica para justificar las
decisiones respecto a las políticas públicas?
La idea de subordinar la toma de decisiones a la disponibilidad
de conocimiento científico tiene raíces históricas profundas.
La relación que existe entre el conocimiento científico y su
aplicación práctica en una actividad humana específica es
compleja. Aún más en las actividades que buscan promover y
proteger los valores sociales más importantes en un momento
histórico preciso.
La ciencia no es una actividad desligada de la actividad social,
por el contrario es producto de la misma; por lo tanto su
actividad está permeada por la ideología imperante en cada
momento histórico.
Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office.
Política basada en la evidencia

10. rgutierrez@jccm.es
Las investigaciones contemporáneas sobre temas de evaluación
forman parte de un movimiento racionalista en la política y en la
administración, cuyo principal impulso ideológico era
transformar la política en una empresa de carácter más racional,
incluso científico. Esta tendencia racionalista, y en parte
tecnocrática, se basa en gran medida en las teorías que
sostienen que los responsables (decisores) y administradores
de la política pública debían aplicar las técnicas del policy
analysis para evitar las decisiones políticas constantemente
cambiantes, inestables y deficientemente estudiadas, de manera
que las intervenciones de gobierno serían sólidas, bien
fundadas, razonadas y eficientes.
RACIONALISMO RADICAL

11. rgutierrez@jccm.es
Este “racionalismo radical” supone que mediante el uso de
estas herramientas de evaluación y planificación, unas medidas
políticas correctamente concebidas de largo alcance y
razonables influirían, aunque no llegasen a sustituir, a los
miopes juegos entre partidos y grupos de intereses que,
mediante cálculos primitivos y reglas empíricas intentan resolver
los cada vez mayores problemas de la sociedad
(Wittrock y Lindström, 1984).
RACIONALISMO RADICAL

12. rgutierrez@jccm.es
Wittrock y Lindström, (1984).
• ¿Qué objetivos pretenden alcanzar los responsables de la
adopción de decisiones y cuál es el problema que necesita ser
solucionado?
• ¿Qué opciones alternativas pueden contribuir a la consecución
de ese objetivo?
• ¿Cuáles son las consecuencias de las distintas opciones y las
probabilidades de cada una de estas consecuencias?
• ¿Cuáles son los costes y las necesidades de recursos de las
distintas opciones?
RACIONALISMO RADICAL

13. rgutierrez@jccm.es
La confiada creencia en la obtención de resultados de forma casi
automática mediante la simple aplicación de técnicas racionales
ha ido disminuyendo gradualmente con la aparición de efectos
colaterales inesperados, efectos contrarios, y otros límites a la
racionalidad omnisciente.
“La perspectiva del análisis no puede ser omnicomprensiva ni
omnisciente, sólo parcial”.
Charles E. Lindblom
LÍMITES AL RACIONALISMO RADICAL

14. rgutierrez@jccm.es
“Uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada
sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de
manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos
exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente,
conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido.
Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero
aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no),
existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras
acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser
eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más
importante de la teoría social”.
Karl Popper. Conjeturas y refutaciones. 1974

15. rgutierrez@jccm.es
Existe cierta renuencia de la sociedad a considerar el estudio de
los fenómenos políticos como una cuestión seria y rigurosa, y
no meramente opinable. Al mismo tiempo, se denuncia la
tendencia positivista de asumir como científico únicamente el
conocimiento proveniente del método científico-experimental.
En nuestros días, la crisis del positivismo metodológico no ha
resuelto el problema del estatuto del conocimiento político, y en
los ámbitos académicos aún sigue latente la cuestión de si se
pueden estudiar con certeza y objetividad los asuntos políticos y
sociales. Ello entraña una cuestión epistemológica, que se
puede sintetizar en esta pregunta: ¿se puede hablar válidamente
de la verdad en los asuntos políticos? Si es así, ¿qué tipo de
verdad es aquella? Y más aún, ¿se puede acceder a la misma?
POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)

16. rgutierrez@jccm.es
Durante siglos los administradores y los
políticos han tratado de tomar decisiones
dando pasos más terapéuticos que
innovadores, eludiendo más los infortunios
que caminando hacia objetivos precisos y
previamente establecidos, buscando fines
indefinidos secuencialmente. Este proceso
denominado “incrementalismo inconexo” o
“acción a través de la confusión” (Lindblom,
1959), surge de la evidencia acerca de la
complejidad del mundo social y de las
dificultades a partir de la definición de fines
operativos, falta de acuerdo sobre valores y
criterios para la elección y de la resistencia
por parte de grupos de interés.
El proceso de elaboración de las políticas públicas

17. rgutierrez@jccm.es
• El contexto de las políticas públicas es la política. Ésta, influye
en mayor o menor grado sobre qué problemas han de
analizarse, quién lo hace, cuando e incluso cómo se hace, qué
decisiones se toman como consecuencia de ello, y cómo se
llevan a la práctica esas decisiones.
• Casi nunca sucede que una decisión se tome simplemente
sobre la base del análisis.
• Lo que no es “políticamente posible” hoy, puede serlo
mañana, el próximo año o el siguiente.
17/43
El proceso de elaboración de las políticas públicas

18. rgutierrez@jccm.es

19. rgutierrez@jccm.es
EXPERIENCIAS
PROPIAS
CLÍNICOS
EXPERTOS
DECISORES POLÍTICOS
INFORMES DE
INVESTIGACIÓN
INFORMES
DE ETS
INFORMACIÓN
ECONÓMICA
DATOS LOCALES
DE ACTIVIDAD
El contexto de la toma de decisiones políticas
INFORMACIÓN
GENERAL
STAKEHOLDERS
Prensa
Partidos Políticos
Industria
Otros agentes

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• El votante central o “tipo” (Hotelling, 1929)
• Grupos de interés (lobbies)
• Restricciones asociadas a alguna donación (donor constraints)
• Proceso burocrático de toma de decisiones
• Búsqueda de rentas (rent-seeking behaviour)
El proceso de toma de decisiones políticas
Hauck et al, 2003
• Falta de compromiso a largo plazo
• Creación de coaliciones y procesos de negociación
• Competencia destructiva
• Incertidumbre
Stiglitz, 1988
Government failure
Teorías

21. rgutierrez@jccm.es
La Office of Technology Assessment de EEUU (1972-1995)
http://en.wikipedia.org/wiki/Office_of_Technology_Assessment
La técnica es (también) una cuestión política…

22. rgutierrez@jccm.es

23. rgutierrez@jccm.es
La técnica es (también) una cuestión política…

24. rgutierrez@jccm.es
La ciencia no tiene poder…
El poder no tiene ciencia.

25. rgutierrez@jccm.es
Racionalidad
colectiva
-
Cobertura
comprehensiva
EficienciaÉtica
Racionalidad
individual
Financiador
Político
-Baja fiscalidad
Reputación
Excelencias +
coste mínimo
Externalidades
de opción
Ética +
eficiencia +
deontología
Racionalidad
individual
Seguro
prudente
Ciudadano
contribuyente
ElecciónSuficiencia-
Tarifas
mínimas
Actitud
Utilización
adecuada del
sistema
Agencias
compradoras
Lealtad
Fidelidad
Transparencia
Financiación
estable
-
Agencia
perfecta +
actitud
Consumo
racional de
servicios
Instituciones
productoras
Adhesión
Financiación
suficiente
Libertad clínica
Satisfacción
(retribución … )
-
Conductas
apropiadas
Profesionales
SolidaridadGratuidad
Acceso
ilimitado
Comodidad
Juramento
hipocrático
-Pacientes
Ciudadano
contribuyente
Financiador
Político
Agencias
compradoras
Instituciones
productoras
ProfesionalesPacientes
Qué esperan
los/de
Confluencia y conflicto de intereses entre los
agentes del sistema sanitario público
Fuente: Lopez Casasnovas, G (1998)

26. rgutierrez@jccm.es
• ¿Qué margen tienen los decisores/políticos
para adoptar medidas relacionadas con el
establecimiento de prioridades en los tres
niveles de la gestión sanitaria, macro, meso
y micro?
• ¿Cómo se pueden compatibilizar tanto los
objetivos de los decisores (macro, meso y
micro) con las preferencias y la satisfacción
manifestadas por la población en distintos
estudios?
• ¿Qué papel tiene el paciente o el ciudadano
en el proceso de establecimiento de
prioridades?
El establecimiento de prioridades

27. rgutierrez@jccm.es
La aspiración del proceso de establecimiento de prioridades
debería ser alcanzar una situación en la que las decisiones
adoptadas sean razonables y públicamente defendibles, ya que
toda la población las consideraría relevantes y justas (sin que
ello necesariamente implique que esté de acuerdo con ellas).
Daniels, N. Accountability for reasonableness. BMJ 2000;321:1300-1301
Condiciones:
• PUBLICIDAD
• RELEVANCIA
• APELACIÓN
• EJECUCIÓN
LEGITIMIDAD Y TRANSPARENCIA en el DEBATE para la
TOMA DE DECISIONES en el ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Singer, 2000

28. rgutierrez@jccm.es

29. rgutierrez@jccm.es
Choi, Pang, Lin, et al. Can scientists and policy makers work together?
J Epidemiol Community Health 2005;59:632–637
Innvaer S et al. (2002). Health policy-makers’ perceptions of their use of evidence: a systematic review.
Journal of Health Services Research & Policy, 7:239–244.

30. rgutierrez@jccm.es
Barreras al uso de la evaluación de tecnologías sanitarias
Fuente: Drummond y Weatherly (2003)

31. rgutierrez@jccm.es
Medidas inmediatas en materia de eficiencia del sistema y control de gasto
(…)
• Aplicación de criterios de coste-efectividad en la incorporación de nuevos
medicamentos en la cartera de servicios del SNS. Desarrollo de Guías
farmacoterapéuticas que ayuden a que las decisiones clínicas se fundamenten
en criterios de evidencia y coste-efectividad.
(…)
Medidas a medio plazo
(…)
• Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA CALIDAD, LA EQUIDAD,
LA COHESIÓN Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SNS
(Aprobadas en Pleno del CISNS de 18 de marzo de 2010)
31/43

32. rgutierrez@jccm.es
“La cuestión de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos
entraña en realidad un dilema de preferencias colectivas acerca de la
asignación de los recursos económicos y, en particular, de la
asignación que merece la sanidad pública. Las vías para garantizar la
financiación de un sistema sanitario público de calidad, de cobertura
universal y gratuito, son básicamente tres: aumentar la eficiencia y la
eficacia del sistema de provisión sanitaria, priorizar el gasto sanitario
respecto a otras políticas públicas y/o aumentar los ingresos
impositivos con esa finalidad”.
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad
y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.

33. rgutierrez@jccm.es
“…las áreas y actuaciones que implican un mayor ahorro potencial de
recursos para el sistema, y sobre las que existe mayor coincidencia
entre gestores, profesionales y expertos son: la mejora de los
sistemas de compras para influir en el sistema de fijación de precios
de los insumos sanitarios, particularmente tecnología y
medicamentos, pero también equipamientos y material sanitario; la
articulación de medidas para el uso racional de los medicamentos
tanto de oferta como de demanda; el desarrollo de sistemas de
evaluación de tecnologías sanitarias para decidir su incorporación
al sistema sobre la base de sólida evidencia científica acerca de su
eficacia” (…)
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad
y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.

34. rgutierrez@jccm.es
…la descentralización ha conllevado una importante pérdida de
información y control sobre el sistema, porque en paralelo a la cesión
de autonomía a las Comunidades no se han articulado mecanismos
institucionales potentes y compartidos de información, coordinación,
cohesión, evaluación y control de las políticas sanitarias, que resultan
muy necesarios para aumentar la eficacia, la eficiencia y la cohesión
territorial del sistema y, en última instancia, para mejorar la protección
y el bienestar social de la población.
El debate sobre la sostenibilidad del SNS
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad
y cohesión social en el Sistema Sanitario.
CES, octubre de 2010.

35. rgutierrez@jccm.es
“…los ciudadanos han de tomar parte en la difícil conciliación de
la eficiencia con la equidad. La relación entre los recursos
consumidos y los resultados obtenidos (eficiencia), ya sean
éstos intermedios (recaídas evitadas o reducción de los tiempos
de espera) o finales (muertes evitadas, vidas salvadas o años de
vida ganados), y los servicios prestados en igualdad de acceso a
igual necesidad sanitaria (equidad), ha de ser equilibrada.”
El papel de los ciudadanos…

36. rgutierrez@jccm.es
Con tiempo e información cualquier persona
puede ser competente en la toma de decisiones

37. rgutierrez@jccm.es
Los “nuevos” usuarios, pacientes, consumidores o ciudadanos
en general, deben desempeñar un papel cada vez más
importante en el sistema sanitario público. La demanda de una
mayor transparencia en la gestión de recursos públicos, su
participación e implicación en la toma de decisiones, no sólo a
nivel clínico -individual-, sino en el establecimiento conjunto de
prioridades con los gestores y responsables públicos, exigirá un
cambio en las fórmulas de gestión tradicionales, que obligará a
incorporarlos como socios -partners- y agentes colaboradores.
El papel de los ciudadanos…

38. rgutierrez@jccm.es
“¡Gracias a Dios! ¡Un panel de expertos!”

39. rgutierrez@jccm.es
…la cultura evaluativa exige transparencia y rigor técnico en
las decisiones adoptadas. Ello no supone que las decisiones
vayan a depender exclusiva o fundamentalmente de una
relación coste-efectividad ni que las decisiones vayan a quedar
en manos de los técnicos sino, al contrario, que los técnicos
dotarán a los representantes de los ciudadanos de una
herramienta adicional que permita que los recursos públicos se
asignen de manera más transparente y racional.
Puig-Junoy J, Oliva J. Evaluación económica de intervenciones sanitarias: el coste de oportunidad
de no evaluar. Reumatol Clin.2009;5(6):241–243

40. rgutierrez@jccm.es
• El constante avance tecnológico
brinda medidas de intervención que son
potencialmente efectivas a un ritmo
bastante superior al que es posible
evaluarlas adecuadamente.
•La preocupación por utilizar la
información actualmente disponible
comienza a superar la propia necesidad
de generar más información.
• Cómo trasladar la información a los
decisores y convertirla en conocimiento
útil para la toma de decisiones seguirá
siendo uno de los grandes retos para
los próximos tiempos…
¿Cómo resolver los conflictos derivados de una renovación
tecnológica acelerada ?

41. rgutierrez@jccm.es
Tenemos la impresión de que, aun cuando todas las posibles respuestas
científicas tuvieran respuesta, no habríamos tocado en absoluto los
grandes problemas de la vida.
Ludwig Wittgenstein
36/36

42. rgutierrez@jccm.es
“…Es una ciencia que encierra en sí todas o las más ciencias del
mundo, a causa que el que la profesa ha de ser jurisperito y
saber las leyes de la justicia distributiva y conmutativa, para dar
a cada uno lo que es suyo y lo que le conviene; ha de ser
teólogo, para saber dar razón de la cristiana ley que profesa […];
ha de ser médico, y principalmente herbolario, para conocer en
mitad de los despoblados y desiertos las hierbas que tienen
virtud de sanar las heridas; […]; ha de ser astrólogo, para
conocer por las estrellas cuántas horas son pasadas de la
noche, y en que parte del mundo se halla; ha de saber las
matemáticas, porque a cada paso se le ofrecerá tener necesidad
de ellas; dejando aparte que ha de estar adornado de todas las
virtudes teologales y cardinales […] y finalmente, mantenedor de
la verdad, aunque le cueste la vida el defenderla. De todas estas
grandes y mínimas partes se compone un buen caballero
andante.”
Don Quijote explica al Caballero del Verde Gabán la
“ciencia” de la caballería andante
(2ª parte del Quijote. Capítulo XVIII)

43. rgutierrez@jccm.es
MUCHAS GRACIAS
rgutierrez@jccm.es