Este documento é uma Autorização para Trabalho de Risco que descreve os detalhes de um serviço de alto risco, incluindo o local do trabalho, riscos envolvidos, equipamentos de segurança necessários e testes a serem realizados. Ele requer assinaturas do requisitante, executor e responsável para aprovação.

1. Nº 00001
AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO DE RISCO DATA / /
(ATR) ___ via:_____________________
NÚMERO DO CONTRATO:
RESPONSÁVEL PELA OBRA:
SOLICITAÇÃO
1. SERVIÇO A SER EXECUTADO
2. TRABALHO A SER REALIZADO E LOCAL: 3. NOME EXECUTOR DO SERVIÇO E EMPRESA:
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4. VALIDADE DA ATR 5. RISCOS
DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ INCÊNDIO VAZAMENTO QUEDA ALTURA
DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ ASFIXIA EXPLOSÃO TEMPERATURA
DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ INFLAMÁVEL TÓXICO CHOQUE ELÉTRICO
DE____/____/____ A ____/____/____ (a)____________ CORROSIVO ÁCIDO
PROVIDÊNCIAS PARA...
6. PREPARAÇÕES 7. SEGURANÇA CONTRA FOGO
VARRER PISO ISNPEC. VAZAMENTOS MANGUEIRA DE ÁGUA EXTINTOR PQS
LAVAR MÁQUINA OU EQTO REMOVER DEPÓSITOS EXTINTOR ÁGUA EXTINTOR CO2
VAPORIZAR NEUTRALIZAR MANTER ÁREA ÚMIDA SENTINELA DE EMERGÊNCIA
DRENAR VENTILAR COBRIR EQUIPAMENTO SPRINKLER
DESPRESSURIZAR ANCORAR GAIOLA PROTEGER PAREDES OU EQUIPAMENTOS
8. SEGURANÇA PESSOAL 9. FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS
VERIFICAR ESTADO
ÓCULOS DE SEG. LUVA DE COURO VENTILAR AMBIENTE COMPONENTES ELÉTRICOS
PROTETOR AURICULAR ESCADA CHUVEIRO SEGURANÇA PINOS, TOMADAS, ISOLAMENTO ETC
AVENTAL ___________ TRAVA QUEDA PRESENÇA DO GUIA VÁLVULA CORTA CHAMA
ROUPA ANTI-ÁCIDA CABO GUIA PERNEIRA DE COURO VÁLVULA SECA
CALÇADO DE SEGURANÇA CINTO DE SEGURANÇA LUVAS IMPERMEÁVEIS MANGUEIRA SEM EMENDAS
BLUSÃO C/ CAPUZ MÁSCARA P/ SOLDA LAVA OLHOS CABOS FERRAMENTAS, ETC
CAPACETE DE SEGURANÇA MÁSCARA ________________ ESTADO CORDAS
10. ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO 11. SEGURANÇA ELÉTRICA
BLOQUEAR A LINHA CADEADO DE SEGURANÇA DESLIGAR CHAVES ELÉTRICAS
SINALIZAR A ÁREA EVACUAR ÁREA ATERRAR
SINALIZAR O EQUIPAMENTO DETECTOR DE TENSÃO
CERCAR COM CORDA CADEADO DE SEGURANÇA
COLOCAR BARREIRAS TAPETE DE BORRACHA
12. TESTES A REALIZAR LIMITE TESTE HORA VISTO
TEOR OXIGÊNIO 20%
EXPLOSIVIDADE 0%
TOXIDADE
LIGAÇÃO TERRA ---------
13. NOME DO RESPONSÁVEL PELA AUTORIZAÇÃO: MATRÍCULA:
14. OBSERVAÇÕES:
SÓ LIBERAR TRABALHO APÓS O ATENDIMENTO DAS PROVIDÊNCIAS INDICADAS
O LOCAL DE TRABALHO FOI INSPECIONADO HAVENDO CONCORDÂNCIA QUANTO AS CONDIÇÕES ACIMA
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REQUISITANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL DATA
www.cpsol.com.br
TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO
ESTA ATR SOMENTE PODERÁ SER LIBERADA PELO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO OU RESPONSÁVEL
serviço em altura