Slides atualizados até 2008 Complicações crônicas do diabetes

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Slides atualizados até 2008 Complicações crônicas do diabetes

  1. 1. Complicações crônicas do diabetes Slides atualizados até 2008 MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés
  2. 2. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul>Slides atualizados até 2008
  3. 3. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul>Slides atualizados até 2008
  4. 4. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul><ul><li>Danos oculares </li></ul>Slides atualizados até 2008
  5. 5. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul><ul><li>Danos oculares </li></ul><ul><li>Problemas nos pés </li></ul>Slides atualizados até 2008
  6. 6. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul><ul><li>Danos oculares </li></ul><ul><li>Problemas nos pés </li></ul><ul><li>Infecções, difíceis de curar </li></ul>Slides atualizados até 2008
  7. 7. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul><ul><li>Danos oculares </li></ul><ul><li>Problemas nos pés </li></ul><ul><li>Infecções, difíceis de curar </li></ul><ul><li>Gengivite </li></ul>Slides atualizados até 2008
  8. 8. Complicações do diabetes <ul><li>Doenças do coração e vasos sangüíneos </li></ul><ul><li>Doença renal </li></ul><ul><li>Danos oculares </li></ul><ul><li>Problemas nos pés </li></ul><ul><li>Infecções, difíceis de curar </li></ul><ul><li>Gengivite </li></ul><ul><li>Disfunção erétil </li></ul>Slides atualizados até 2008
  9. 9. Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares Ashim K Sinha, MD,FRACP Médico (Diabetes e Endocrinologia) Diabetes Centre, CAIRNS Slides atualizados até 2008 Complicações crônicas do diabetes
  10. 10. Nefropatia diabética Slides atualizados até 2008 Seção 5 | Parte 3 de 4 Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética
  11. 11. Nefropatia diabética <ul><li>Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes </li></ul><ul><li>No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica </li></ul><ul><li>As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise </li></ul>Slides atualizados até 2008
  12. 12. Nefropatia diabética Slides atualizados até 2008 <ul><li>Mais de 40% dos novos casos de insuficiência renal terminal são atribuídos ao diabetes. </li></ul><ul><li>Em 2001, 41.312 pessoas com diabetes começaram tratamento para insuficiência renal terminal. </li></ul><ul><li>Em 2001, US$ 22,8 bilhões de fundos públicos e privados foram usados para tratar pacientes com insuficiência renal. </li></ul><ul><li>As minorias têm taxas superiores à média de nefropatia e doença renal. </li></ul>
  13. 13. Fatores de risco <ul><li>Controle glicêmico inadequado </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul><ul><li>Hipertensão </li></ul><ul><li>Predisposição genética </li></ul><ul><li>Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial </li></ul><ul><li>Etnicidade </li></ul><ul><li>Duração prolongada da doença </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul>Slides atualizados até 2008
  14. 14. Os cinco estágios da doença renal Slides atualizados até 2008 Estágio 1 : ocorre hiperfiltração, ou seja, um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG). Os rins aumentam de tamanho . Estágio 2 : os glomérulos começam a mostrar danos e surge a microalbuminúria. Estágio 3 : a taxa de excreção de albumina supera 200 microgramas/minuto e os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam. A pressão arterial pode subir neste estágio .
  15. 15. Os cinco estágios da doença renal (cont.) Slides atualizados até 2008 Estágio 4 : a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes quantidades de proteína passam para a urina e quase sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e uréia sobem ainda mais. Estágio 5 : insuficiência renal ou doença renal terminal. A TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio 1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos.
  16. 16. História natural da nefropatia diabética Slides atualizados até 2008 Microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) Hipertrofia-hiperfunção renal aguda Normoalbuminúria Proteinúria (nefropatia diabética clínica manifesta) Insuficiência renal terminal 10 a 15 anos
  17. 17. Diabetes do tipo 1 <ul><li>Diminuição da incidência nos últimos 35 anos </li></ul><ul><li>Incidência global </li></ul><ul><ul><li>2,2% com duração de 20 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>7,8% com duração de 30 anos </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008 Finne 2005
  18. 18. Avaliação renal do diabético <ul><li>Exame de urina para proteinúria </li></ul><ul><li>Amostras pontuais de urina para microalbuminúria </li></ul><ul><ul><li>manhã e repouso ou </li></ul></ul><ul><ul><li>preferivelmente, com relação albumina / creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>(normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres) </li></ul></ul><ul><li>Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea </li></ul><ul><li>Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com) </li></ul><ul><li>Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano </li></ul><ul><li>Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses </li></ul>Slides atualizados até 2008
  19. 19. <ul><li>Proteína </li></ul><ul><ul><li>Albumina </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxa de excreção de albumina </li></ul></ul><ul><li>Microalbuminúria: </li></ul><ul><ul><li>30-300 mg/24 h </li></ul></ul><ul><ul><li>20-200 µg/min </li></ul></ul><ul><ul><li>2,5-25 mg/mmol (homens) </li></ul></ul><ul><ul><li>3,5 – 35 mg/mmol (mulheres) </li></ul></ul><ul><li>Macroalbuminúria: </li></ul><ul><li>> 300 mg/24 h ou </li></ul><ul><li>> 200 µg/min </li></ul><ul><li>> 25 mg/mmol (homens) </li></ul><ul><li>> 35mg/mmol (mulheres) </li></ul>Slides atualizados até 2008
  20. 20. <ul><li>Aumentos temporários na excreção de albumina </li></ul><ul><ul><li>Exercício </li></ul></ul><ul><ul><li>Menstruação </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravidez </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle glicêmico inadequado </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção do trato urinário </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiência cardíaca </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008 Fatores que afetam a excreção de albumina
  21. 21. Microalbuminúria <ul><li>Diabetes do tipo 1 </li></ul><ul><ul><li>indica nefropatia incipiente </li></ul></ul><ul><li>Diabetes do tipo 2 </li></ul><ul><ul><li>marcador de maior morbidade e mortalidade cardiovascular </li></ul></ul><ul><li>A presença de microalbuminúria é uma indicação para triagem para doença vascular e intervenção intensiva </li></ul>Slides atualizados até 2008
  22. 22. Intervenções: controle glicêmico <ul><li>Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) </li></ul><ul><ul><li> ocorrência de microalbuminúria em 40% </li></ul></ul><ul><ul><li> ocorrência de macroalbuminúria em 50% </li></ul></ul><ul><li>United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) </li></ul><ul><ul><li> taxa global de complicações microvasculares em 25% </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  23. 23. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <ul><li>Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos </li></ul><ul><li>Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min </li></ul><ul><li>Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença Cardiovascular </li></ul><ul><li>A causa de morte mais comum na insuficiência renal crônica é a parada cardíaca (22%) </li></ul>Slides atualizados até 2008
  24. 24. A instituição de um rígido controle metabólico após o início de insuficiência renal ou proteinúria manifesta é importante para a saúde geral, mas nem tanto para prevenir a doença renal crônica Slides atualizados até 2008
  25. 25. Nefropatia diabética <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Tratamento intensivo da pressão arterial </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meta: < 130/80 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Redução do sal na dieta </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução do consumo de álcool </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008 Estudo DASH
  26. 26. Intervenções: controle da hipertensão <ul><li>Diabetes do tipo 1 </li></ul><ul><li>Estudo Lewis (Collaborative Study Group) </li></ul><ul><ul><li>proteinúria </li></ul></ul><ul><ul><li>captopril  taxa de excreção da albumina </li></ul></ul><ul><ul><li> na taxa de declínio da função renal em 30% </li></ul></ul><ul><li>Inibidores da ECA têm efeito independente </li></ul>Slides atualizados até 2008 Lewis et al 1993
  27. 27. Intervenções: controle da hipertensão <ul><li>Diabetes do tipo 2 </li></ul><ul><li>IRMA 2 </li></ul><ul><ul><li>(microalbuminúria) </li></ul></ul><ul><li>IDNT </li></ul><ul><ul><li>(proteinúria) </li></ul></ul><ul><li>IRMA 2 + IDNT = PRIME </li></ul><ul><ul><li>Bloqueadores do receptor de angiotensina-2 (Irbesartan) </li></ul></ul><ul><ul><li>progressão reduzida em 30% </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  28. 28. Intervenções: controle da hipertensão <ul><li>Qualquer medicamento que reduza a pressão arterial pode ser usado </li></ul><ul><li>Muitas vezes, são necessários pelo menos três agentes </li></ul>Slides atualizados até 2008
  29. 29. Tratamento de pessoas com elevação da creatinina <ul><li>Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte: </li></ul><ul><ul><li>Metformina </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiinflamatórios não esteróides </li></ul></ul><ul><ul><li>Glibenclamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraste radiográfico </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  30. 30. <ul><li>As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise </li></ul><ul><li>A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m 2 </li></ul><ul><li>Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 </li></ul>Slides atualizados até 2008 Tratamento de pessoas com elevação da creatinina
  31. 31. IRC – características clínicas <ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Falta de apetite e perda de peso </li></ul><ul><li>Fadiga </li></ul><ul><li>Pele seca, com coceira </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Dispnéia </li></ul><ul><li>  creatinina sérica </li></ul><ul><li>  TFG </li></ul>Slides atualizados até 2008
  32. 32. Necessidades nutricionais <ul><li>À medida que a insuficiência renal evolui: </li></ul><ul><li>A dieta recomendada pode se alterar com o tempo </li></ul><ul><li>Restrição a líquidos na insuficiência renal </li></ul><ul><li>Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes </li></ul>Slides atualizados até 2008
  33. 33. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <ul><li>< 60 ml/min – osteodistrofia </li></ul><ul><li> - anemia </li></ul><ul><li>< 30 ml/min - pré-diálise </li></ul><ul><li>< 15 ml/min - diálise e transplante </li></ul>Slides atualizados até 2008
  34. 34. Tratamento da insuficiência renal crônica terminal <ul><li>Existem três opções primárias de tratamento para pessoas com IRC terminal: </li></ul><ul><li>1. Hemodiálise </li></ul><ul><li>2. Diálise peritoneal </li></ul><ul><li>3. Transplante renal </li></ul>Slides atualizados até 2008
  35. 35. Controle da hiperglicemia, IRC e diálise <ul><li>Antidiabéticos redutores da glicemia </li></ul><ul><li>Insulina subcutânea </li></ul><ul><li>Insulina intraperitoneal – absorção fisiológica mais regular </li></ul>Slides atualizados até 2008
  36. 36. Como prevenir a doença renal diabética? <ul><li>Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg </li></ul><ul><li>Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl </li></ul><ul><li>Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl </li></ul><ul><li>Manter A1C < 7,0% </li></ul>Slides atualizados até 2008
  37. 37. Resumo <ul><li>O diabetes é uma causa comum de IRC </li></ul><ul><li>Existem vários graus de nefropatia </li></ul><ul><li>Quanto maior a A 1C , maior o risco </li></ul><ul><li>O controle geral é importante </li></ul><ul><li>Atenção com a pressão arterial </li></ul>Slides atualizados até 2008
  38. 38. Perguntas de revisão <ul><li>Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é verdadeira? </li></ul><ul><ul><li>no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece vários anos depois que a microalbuminúria é detectada </li></ul></ul><ul><ul><li>no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo </li></ul></ul><ul><ul><li>no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a microalbuminúria tendem a aparecer após o início da insulinoterapia </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  39. 39. Pergunta de revisão <ul><li>2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por um exame de urina para microalbuminúria: </li></ul><ul><ul><li>homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado </li></ul></ul><ul><ul><li>mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L) </li></ul></ul><ul><ul><li>mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria detectada duas vezes em exame de urina rotineiros recentes </li></ul></ul><ul><ul><li>homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem proteína em exame de urina de rotina </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  40. 40. Pergunta de revisão <ul><li>3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia por meio do tratamento intensivo do diabetes diminuiu significantemente o risco de: </li></ul><ul><ul><li>Nefropatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto do miocárdio </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  41. 41. Pergunta de revisão <ul><li>4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual informação seria correta em relação à necessidade de insulina? </li></ul><ul><ul><li>a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina até que as pessoas passem a fazer diálise </li></ul></ul><ul><ul><li>em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação prolongada </li></ul></ul><ul><ul><li>a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação rápida </li></ul></ul>Slides atualizados até 2008
  42. 42. Respostas <ul><li>c </li></ul><ul><li>d </li></ul><ul><li>a </li></ul><ul><li>a </li></ul>Slides atualizados até 2008
  43. 43. Referências <ul><li>Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86. </li></ul><ul><li>Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7. </li></ul><ul><li>Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88. </li></ul><ul><li>UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53. </li></ul><ul><li>UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. </li></ul><ul><li>International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44. </li></ul><ul><li>Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71. </li></ul>Slides atualizados até 2008
  44. 44. Referências <ul><li>The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37. </li></ul><ul><li>Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62. </li></ul><ul><li>Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302. </li></ul><ul><li>Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7. </li></ul>Slides atualizados até 2008
  45. 45. Tratamento de doença renal crônica <ul><li>Prepare para eventual diálise </li></ul><ul><li>Diálise peritoneal </li></ul><ul><li>Hemodiálise </li></ul><ul><li>Transplante renal </li></ul>Slides atualizados até 2008
  46. 46. Problemas especiais na diálise peritoneal <ul><li>Infecção associada ao cateter </li></ul><ul><li>Risco de peritonite </li></ul><ul><li>A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico </li></ul><ul><li>ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina </li></ul>Slides atualizados até 2008
  47. 47. Problemas especiais na hemodiálise <ul><li>Problemas no acesso vascular </li></ul><ul><li>Hipotensão </li></ul><ul><li>Doença cardíaca avançada </li></ul><ul><li>Hipercalemia pré-diálise </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul>Slides atualizados até 2008
  48. 48. Transplante renal <ul><li>Discuta o uso do transplante renal em seu país </li></ul>Slides atualizados até 2008 ATIVIDADE
  49. 49. Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD) Slides atualizados até 2008 DP HD Tempo h/tratamento tratamento/semana 24 h contínuo ou >10 h durante a noite 7 dias por semana 3-5 3 Diálise Duração da solução 8-15 l por dia (3-5 h) 500-700 ml minutos de tratamento Volume Solução para diálise Sistema de aplicação 2-3 l por troca fluxo contínuo Acesso cateter DP cateter vascular, fístula ou enxerto

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