1.  Defina los términos:
› Cirrosis.
› Ictericia.
› Hipertensión portal.
› Anastomosis portocava.
 ¿Qué órganos probablemente
estén afectados en el paciente?

3. ¿Cómo se divide el hígado anatómica y funcionalmente?
¿Qué es la fisura portal?

4. ¿Cómo está constituido el porta hepático?

5. ¿Cuál es el pedículo superior del

6.  CIRROSIS Es una entidad anátomo-clínica
expresada por una desorganización difusa de la
estructura hepática normal por nódulos regenerativos
que están rodeados de tejido fibroso. Básicamente
ocurren tres alteraciones:
 1.- Necrosis.
 2.- Nódulos de regeneración y
 3.- Fibrosis.

7.  Los nódulos son placas de células hepáticas con dos a
cuatro células de espesor y vénulas distribuidas de
manera dispersa.
 Las alteraciones histológicas en la cirrosis afectan
generalmente a todo el hígado.
 La fibrosis extensa, incluso con nódulos en
regeneración (es decir, cirróticos), es generalmente
irreversible; no así en la fibrosis de animales de
experimentación.
 En humanos la lesión cirrótica es permanente; la
regeneración nodular es un intento de reparación.

8.  Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye
formación de nódulos y cicatrización suficiente
para causar un deterioro de la función hepática.
 La transformación nodular parcial o hiperplasia
regenerativa nodular (es decir, nódulos sin fibrosis)
y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis
generalizada sin nódulos regenerativos) no son
verdaderas cirrosis.

9.  Incidencia y etiologías: En el mundo occidental, la
cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte
en pacientes con edades de 45 a 65 años (luego las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer);
 la mayoría de los casos son secundarios al abuso
crónico del alcohol.
 En muchas partes de Asia y África la cirrosis
resultante de la hepatitis B crónica es una
importante causa de muerte.

10.  La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis:
infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada,
obstrucción biliar y trastornos vasculares.
 La hepatitis C y otras formas de hepatitis crónica
(resultantes de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así
como de ciertos fármacos) conducen a cirrosis.
 Causas metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad
de Wilson, la deficiencia de a1
-antitripsina, la galactosemia y
la tirosinosis congénita.
 Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo
de cirrosis.

11.  Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar
prolongada (cirrosis biliar secundaria),
 la obstrucción del retorno venoso (síndrome de Budd-
Chiari) y la malnutrición.
 La cirrosis de etiología desconocida, denominada
criptogénica, se diagnostica con menor frecuencia a
medida que se dispone de diagnósticos más específicos
(hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C).
 Hoy se sabe que muchas de las criptogenéticas
obedecen a una esteatohepatitis no alcohólica (NASH).

12.  Fisiopatogenia La cirrosis es el estadío final de muchas
formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente
por necrosis y fibrosis.
 La progresión de la fibrosis a cirrosis y la morfología
de la cirrosis dependen de la extensión de la lesión, la
presencia de un daño continuado y la respuesta del
hígado a la agresión.
 La cirrosis tiene relación no tanto con los agentes
lesivos como con la clase de lesión y la respuesta del
hígado a ella.

13. El hígado puede lesionarse en forma aguda y grave
(como en la necrosis submasiva con hepatitis),
moderadamente a lo largo de meses o años (como en la
obstrucción del tracto biliar y en la hepatitis activa
crónica) o escasamente pero de manera continua (como
en el abuso del alcohol).

14.  En el proceso de reparación se forman nuevos vasos en
el interior de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos
supervivientes de células hepáticas; estos "puentes"
conectan la arteria hepática y la vena porta a las
vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria
intrahepática.
 Estos vasos de interconexión reciben sangre de los
sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen
relativamente bajo y de presión alta que es menos
eficiente que el normal y conduce a un aumento de la
presión portal (hipertensión portal).

15.  El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la
compresión de las vénulas hepáticas por los nódulos en
regeneración favorecen el desarrollo de hipertensión
portal.
 La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la
actividad y del estadio de la enfermedad. La
clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco
a revelar su causa.

16.  Clasificación anátomopatológica:
 Cirrosis micronodular se caracteriza por nódulos
uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y
bandas regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos
carecen típicamente de la organización portal; las
vénulas hepáticas terminales (centrales) y los tractos
portales son difíciles de identificar. Es la cirrosis
atrófica de Laennec.
 Cirrosis macronodular se caracteriza por nódulos de
tamaño variable (3 mm a 5 cm de diámetro) y tienen
algo de la estructura lobulillar normal (tractos
portales, vénulas hepáticas terminales). Es la cirrosis
posthepatítica.

17.  Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los
nódulos grandes. El colapso de la arquitectura
hepática normal está sugerido por la concentración de
tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas.
 Cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina
elementos de las cirrosis micronodular y macronodu-
lar. La regeneración en la cirrosis micronodular puede
conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis
mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en
macronodular puede durar 2 años.

18.  Síntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos
peculiares de la causa (como en el prurito en la cirrosis
biliar primaria) y complicaciones importantes:
hipertensión portal con hemorragia de las varices,
ascitis o insuficiencia hepática que conducen a
insuficiencia renal y coma.
 Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos
durante años. Otros presentan debilidad generalizada,
anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de
obstrucción al flujo biliar, destacan la ictericia, el
prurito y los xantelasmas.

19.  La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con
ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de
vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor
excreción de sales biliares.
 En la hepatopatía relacionada con el alcohol, la
insuficiencia pancreática puede ser un factor más
importante.
 Una presentación más dramática es la hemorragia GI
superior masiva por varices esofágicas secundarias a la
hipertensión portal.
 La presentación inicial puede ser en ocasiones la de una
insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía
portosistémica.

20.  Es típico un hígado palpable, firme y con un borde ro-
mo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de
palpar.
 Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas
veces. Puede haber ascitis con hipertensión portal,
esplenomegalia y circulación venosa colateral.
 Otros signos clínicos pueden sugerir hepatopatía
crónica, particularmente en alcohólicos, pero ninguno
es específico: atrofia muscular, eritema palmar,
contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10
pueden ser normales), ginecomastia, aumento de
tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello
axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.

21.  Complicaciones Muchas complicaciones graves de la
cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque
lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema
venoso portal hacia la circulación sistémica.
 La hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por
consiguiente a hiperesplenismo; el desarrollo de vasos
colaterales que revisten el esófago y el estómago
produce varices.
 Las varices esofágicas, y con menor frecuencia las
gástricas, son particularmente propensas a hemorragia,
que a menudo es masiva.

22.  Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la
saturación de O2
arterial, secundaria a cortocircuitos
shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la
ventilación-perfusión y reducción de la capacidad de
difusión del O2
.
 Además, pueden aparecer ictericia, ascitis,
insuficiencia renal y encefalopatía hepática por la
hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico,
otros trastornos circulatorios y el deterioro de la
función metabólica del hígado.
 Por último, un carcinoma hepatocelular complica
frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis
crónica por los virus B y C, la hemocromatosis y
enfermedades por depósito de glucógeno de larga
duración.

23.  Diagnóstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la
función hepática pueden estar normales en la cirrosis.
 La disminución de la albúmina sérica y un tiempo de
protrombina prolongado reflejan directamente el deterioro
de la función hepática.
 Las globulinas séricas aumentan en muchas formas de
hepatopatía crónica.
 Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas,
mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o
elevada, particularmente en la obstrucción biliar.
 La bilirrubina suele ser normal.

24.  La anemia es bastante frecuente y suele ser
normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica
por la hemorragia GI crónica, macrocítica por la
deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica
por el hiperesplenismo.
 El alcohol inhibe directamente la médula ósea.
 El hiperesplenismo lleva también a leucopenia y
trombocitopenia.

25.  Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y tecnecio
99m muestran una captación hepática irregular y un
aumento de captación en el bazo y la médula ósea.
 La ecografía puede revelar anomalías de la textura
sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensión
portal: dilatación u obstrucción de la vena porta o las
venas esplénicas y la presencia de varices esofágicas.
 La ecografía Doppler puede demostrar el flujo sanguíneo
portal. La TC evalúa mejor el tamaño y la textura del
hígado y, en la hemocromatosis, la densidad.
 La endoscopia es óptima para diagnosticar las varices
esofágicas.

26.  Pronóstico y tratamiento El pronóstico de los pacientes
con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el
trastorno tiene numerosas causas.
 En general, el pronóstico es malo si existen
complicaciones importantes (hematemesis, ascitis,
encefalopatía hepática).
 El trasplante de hígado en pacientes con cirrosis
avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para
muchos pacientes.

27.  El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo:
eliminación de los agentes tóxicos, atención a la nutrición
(incluido el suplemento vitamínico) y tratamiento de las
complicaciones a medida que surgen.
 Los tratamientos específicos que se concentran en la
alteración de la producción de colágeno están en curso de
evaluación: los corticosteroides reducen los niveles de
ARNm del procolágeno y tienen acción antiinflamatoria, la
penicilamina interfiere en la formación de enlaces
cruzados del colágeno y la colchicina inhibe la
polimerización de los microtúbulos de colágeno.

28.  Los corticosteroides y la penicilamina son probable-
mente demasiado tóxicos para su empleo crónico, y la
eficacia de la colchicina en la reducción de la
acumulación de colágeno está en discusión.
 Fármacos más recientes como el interferón g, análogos
del 2-oxuglutarato, análogos de las prostaglandinas
parecen prometedores para la reducción de la
producción de colágeno con mínima toxicidad.
 Otros fármacos antiinflamatorios como la azatioprina
tienen algún beneficio, particularmente en la lesión
hepática mediada por la inmunidad.
 Ninguno de ellos ha cosechado éxito suficiente como
para ser reconocido para un uso de rutina en ninguna
forma de cirrosis.

29. ¿Cuáles son sus relaciones? ¿Qué órganos
drena?

31. ¿Qué otros síntomas puede tener un paciente con cirrosis?

35.  Repaso Conceptos fisiopatológicos
 Intervención terapéutica sobre
mecanismos involucrados

36. V. Porta:
+ 70% flujo hepático y 50 % de su oxigenación
Hipertensión Portal: Aumento de la presión
hidrostática en el sistema venoso portal.
(Normal 2-6 mm/hg)

37. V. Porta:
+ 70% flujo hepático y 50 % de su oxigenación
Hipertensión Portal: Aumento de la presión
hidrostática en el sistema venoso portal.
(Normal 2-6 mm/hg)

38. Presión: Flujo x resistencia

39. Presión: Flujo x resistencia
Resistencia = 8 uL/ π R4

40. ↑ Flujo:
a) Vasodilatación esplácnica y
sistémica
(oxido nítrico, Glucagón y otros)
b) Hipervolemia
↑ Resistencia:
a) Componente fijo (físico)
b) Componente activo (modificable)

42.  Colágeno perisinusoidal.
 Nódulos de regeneración.
 Fibrosis establecida.
 ¿Aumento de volumen hepatocitario?
ALTERACION ARQUITECTURA VASCULAR
INTRAHEPÁTICA

43. Célula Estrellada (acción tipo
miofibroblasto)
Aumento del tono vascular
vasoconstrictores
(endotelinas y
prostanoides)
vasodilatadore
s (Oxido Nítrico,
Prostaciclinas)

45.  Incremento de vasodilatadores circulantes.
 Glucagón
 Oxido nítrico, prostaglandinas.
 Respuesta vascular disminuida a los
vasoconstrictores endógenos

46. Hipovolemia relativa
SNS Renina-Angiotensina-Aldosterona
ADH
Riñón
Retención de Agua y Na
Hipervolemia

49.  Vasodilatación periférica
 Disminución RVS
 PAM baja
 Expansión de volumen
 Aumento de flujo esplácnico
 Índice cardiaco elevado.

51.  Ascitis Daño renal
Muerte
 Varices HDA
 Encefalopatía

59.  Circulación colateral ascendente
(Gastroesofágica)
 Presión portal > 10 – 12 mm Hg: VE y VG
 Presión portal > 12 mm Hg > Prob. HDA x VE
 A> tamaño variz > probabilidad HDA.
* 10 – 20% HDA.. En VE pequeñas
* 30 – 40% HDA.. En VE grandes
 Mortalidad por episodio de HDA por VE: 20%
aprox.

62.  Presión intra abdominal. (Escorsell, Ginès, Llach et al J
Hepat)
 Hiperhemia post prandial
 Sangre Intragástrica
 Traslocación bacteriana
 Transfusiones
 Alcohol.

63. “Splanchnic and systemic
hemodynamics in early
abstinence and after ethanol
administration in non-cirrhotic
alcoholic patients.”
Silva G, Fluxa F, Bresky G, Backhouse C,
Palma M, Ruiz M, Hirsch S, Iturriaga H.

68.  Ascitis Daño renal
Muerte
 Varices HDA
 Encefalopatía

71.  Aumento liberación NO intrahepático
(nitratos)
 Bloqueo actividad adrenergica (prazosina,
clonidina)
 Bloqueo angiotensina (losartan, ibesartan)

72. “Hemodynamic and functional hepatic
effects of isosorbide-5-monitrate in
cirrhotic patients with portal
hypertension”
Rev Med Chil. 1993 Aug;121(8):889-96.

73. Vasoconstricción esplácnica refleja
Vasodilatación sistémica
Deterioro Función renal

76.  Encefalopatía hepática
 Insuficiencia hepática.

78.  Betabloqueadores no selectivos
(Propranolol, Nadolol, Timolol)
 Betabloqueadores B1
 Vasoconstrictores:
› Vasopresina
› Terlipresina
› somatostatina

79.  Betabloqueadores no selectivos Crónico
(Propranolol, Nadolol, Timolol)
 Betabloqueadores B1
 Vasoconstrictores:
› Vasopresina
› Terlipresina Agudo
› somatostatina

81.  Ascitis Daño renal
Muerte
 Varices HDA
 Encefalopatía

83.  Disminución de volumen plasmático
efectivo.
 Retención de sodio (reabsorción tubular)
› SNS (tubulo prox., asa de henle, túbulo colector)
› Aldosterona
› Péptido Natriurético
› Excreción urinaria de sodio cercana a 0

84.  Disminución de excreción de agua libre
 PGE2 antagonista efecto ADH.
 Hiponatremia dilucional.

86. Retención de Agua.
Presión hidrostática sinusoidal + baja albúmina
Mayor paso al intersticio intrahepático
Mayor Flujo de retorno linfático
Ascitis

90.  Antialdosterónicos
› Espironolactona
› Amiloride
 Diuréticos de asa
› Furosemida

91.  Encefalopatía
 Hiponatremia
 Deterioro función renal
 Ginecomastia

95.  Disfunción circulatoria post paracentesis
Albúmina Humana

101.  Repaso Conceptos fisiopatológicos
 Terapéutica en HP: Lógica de
intervención sobre mecanismos
fisiopatológicos involucrados en:
› Desarrollo de colaterales/ HDA variceal
› Ascitis / Disfunción renal