O documento resume os pontos essenciais sobre tromboembolismo pulmonar, incluindo sua definição como oclusão de artérias pulmonares por coágulos, fatores de risco como idade avançada e repouso prolongado, sinais e sintomas como taquipnéia e dor torácica, e tratamento com anticoagulação e possivelmente trombólise.

1. Equipe Dark Side
Rodrigo Riro
Medicina UESB
Julho 2014
PROJETO PONTOS ESSENCIAIS EM:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AULA I

2. BASEADO EM:

3. PROPOSTA
• Oferecer visão dos pontos essenciais em cada assunto sem se
apegar a detalhes desnecessários.

4. A DOENÇA
• Oclusão brusca, parcial ou total, de uma artéria pulmonar ou de
seus ramos, por um coágulo sanguíneo(trombo) que se
desprende de uma veias ou do coração.(Emergências Clínicas,
7 edição.)

5. INTRODUÇÃO
• Os trombos se originam mais frequentemente dos membros
inferiores e na pelve.
• Também pode se originar mas câmaras cardíacas e raramente
nos membros superiores.
• Complicação frequente pacientes hospitalizados.

8. FATORES DE RISCO
• Idade avançada
• Repouso prolongado no leito
• ICC
• Neoplasia Maligna
• AVC
• Gravidez/Puérperio
• Pós operatório de cirurgia de grande porte
• Lesões traumáticas de membros inferiores

9. FATORES DE RISCO
• Obesidade
• IAM
• Miocardiopatia Crônica
• DPOC
• Viagens longas
• Sepse
• Contraceptivos
• Varizes

10. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
• Associado fortemente com TEV
• Casuísticas:
• Após AVC 30 a 60% dos casos
• Pacientes com IAM 5 a 35% casos
• IC descompensada 12%
• Cirurgia Ortopédica de grande porte chega até 50 a 70% dos
casos
• Idiopático

11. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
• Além das alterações ventilação-perfusão no pulmão, a oclusão da vasculatura
pulmonar pode causar consequências hemodinâmicas sistêmicas, dependentes do
tamanho do êmbolo e da reserva cardíaca e pulmonar do indivíduo.
• No embolismo maciço, pode ocorrer cor pulmonale agudo pelo aumento súbito
da pós-carga do ventrículo direito (VD).
• Com a dilatação do VD, ocorre o movimento paradoxal do septo interventricular para
a esquerda, restringindo o volume diastólico do VE adjacente.
• A somatória das alterações em VD e VE produz a queda da fração de ejeção,
diminuição do débito cardíaco e hipotensão.

13. SINAIS E SINTOMAS
• Taquipnéia de instalação súbita
• Febre
• Tosse seca
• Dor torácica
• Taquisfigmia
• Escarro hemoptóico ou hemoptise
• Atrito pleural
• Estertores pulmonares

14. SINAIS E SINTOMAS
• Hiperfonese da 2º bulha pulmonar
• Cianose
• Ingurgitamento Jugular
• Sinais de trombose venose profunda
• Síncope
• Hipotensão arterial
• Choque
• Arritmias

16. CLASSIFICAÇÃO DA PROBABILIDADE CLÍNICA
• Avaliar a probabilidade clínica em todo paciente.
• Escore mais utilizado o de Wells.
• Tratamento de acordo a classificação

18. CONDUTA PRECONIZADA
• Alta probabilidade >15%
Trombólise + Heparinização
• Intermediária probabilidade 3 – 15%
Internação
• Baixa Probabilidade <1%
Alta precoce com tratamento domiciliar

19. TREINAMENTO CASO REAL
• Paciente Masculino, LAS, casado, agricultor, 34 anos, com
internamento anterior por Pneumonia com histórico de 12 dias
de uti, e alta melhorado com uso de Levofloxacino em casa.
Após 3 meses pós alta, volta com hemoptise, dispneia, dor
torácica, ventilatório dependente, síncope e fc:98bpm. IMC 27,
sem histórico de cirurgias recentes nem malignidade, bem como
história negativa para TEV. Chega com rx e tc demonstrando
derrame pleural extenso. Utiliza O2, é avaliado para uso de
atb, e os médicos / residentes/internos ficam na dúvida, entrar
ou não com tto para TEP. Acompanhe minha conduta de
classificação.

20. CLASSIFICANDO POR WELLS
• FC 97........................ Não chega a 100 não pontua
• Hemoptise.................. 1ponto
• Não fez cirurgias recentes............não pontua
• Suspeita ------------------------ 3 pontos
• Sinais clínicos de TVP__________Não tem não pontua
• Malignidade--------------------------------- não tem hpp não pontua
• Alternativa menos provável-------------- tem alternativa mais provável,
pneumonia por Pseudomonas, internamento prévio UTI...não pontua...
• Total---------------------------------------------------------4 pontos

22. CONDUTA ADOTADA
• Internado + Realizada Toracoscopia por vídeo
• Não era TEP
• Drenado tórax
• Derrame loculado conteúdo hemático, presença de aderências, biópsia negativa
para TB
• Tratado com Cefepime para Pneumonia por Pseudomonas
• Alta com BEG, acompanhamento ambulatorial cirurgião torácico

23. EXAMES COMPLEMENTARES TEP
• Radiografia de tórax
• Normal 30% dos casos. Elevação da cúpula diafragmática, opacidade alveolar, derrame
pleural, atelectasias. Sinal de Humpton(10-30%), opacidade triangular voltada para
pleural. Sinal westermark área de hipoperfusão localizada.
• Gasometria Arterial
Normal, hipocapnia e hipoxemia são alterações frequentes.
• Dímero D
Se negativo exclui TEP de baixa probabilidade. Especificidade de 40% e sensibilidade
95%
• ECG
S1Q3T3
• Ecocardiograma
Pode evidenciar trombose cavitária

26. EXAMES COMPLEMENTARES
• Ecodoppler de membros inferiores
Para diagnóstico de TVP
• Angiotomografia
Método de escolha ver trombo
• Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão
Quando normal exclui TEP
• Arteriografia
Raro uso

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pneumonia
• Pleurite
• Pericardite
• Pneumotórax
• IAM
• Dissecção da aorta

29. TRATAMENTO
• Suporte hemodinâmico SN
• Suporte Respiratório SN
• Alta probabilidade clínica iniciar tratamento antes dos
exames. Heparinização + trombolítico, beneficio maior até
72h evento

30. MEDICAMENTOS
• Heparina de baixo peso molecular
• Heparina não Fracionada
• Varfarina
• Trombolíticos/estreptoquinase

31. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
• Vantagem não necessitar monitorização laboratorial
• Recomendada em embolia não maciça
• Enoxoparina , 2mg/kg/dia,SC,12/12h
• Dalteparina, 200 unidades/kg/dia
• Nadroparina 225 unidades/kg/dia, SC,12/12h

32. HEPARINA NÃO FRACIONADA
• Preferir este esquema em caso de TEP maciço com
necessidade de trombolítico, e Insuf.renal.
• Também tem as apresentações SC dose ajustada e fixa.
• HNF EV
• Bolus 80 UI/kg ou 5000 UI.
• Infusão contínua 18UI/kg, ajustar para manter TTPA entre 1,5 e
2,5. TTPA 06/06h, depois monitorar de 24/24h-ajustar dose(SN).

33. VARFARINA
• 5 mg por kg/dia, VO, iniciar no primeiro dia e, após 3º dia ajustar
dose aumentando ou diminuindo a dose semanal em 20%, de acordo
tempo protrombina, RNI deve ficar entre 2 e 3 vezes.
• Duração tratamento variável, mínimo 3 semanas.
• Duração tto depender dos FR
• Suspender anticoagulação parenteral so se INR for maior que 2 em
dois dias consecutivos

34. TROMBOLÍTICOS

35. ABORDAGEM TEP AGUDA
• Anticoagulação imediata com heparina comum IV(não
fracionada)
• Tratar imediatamente a hipotensão com volume
• Prescrever trombolítico
• Corrigir hipoxemia, sn iot.

36. AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA
• Choque e hipotensão marcadores de alto risco
• BNP aumenta quando há disfunção ventricular
• Troponina marcador de injúria miocárdica

37. OBSERVAÇÕES
• Anticoagulação oral contra-indicada em gestantes
• Paciente em uso de anticoagulação oral que repete episódios,
avaliar filtro veia cava.

38. PREVENÇÃO
• Baixo risco
Medidas mecÂnicas(deambulação precoce, meias elásticas)
• Médio
Medidas mecânica +HNF ou HBPM
• Alto risco
• Medidas mecânicas + HBPM ou HNF

39. REF EXTRA

40. • vlw