TCC: Osteomielite aguda na infância

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Trabalho de conclusão de curso apresentado a UESB, aprovado com pontuação 8,5.

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TCC: Osteomielite aguda na infância

  1. 1. UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA DEPARTAME NTO DE CIÊNCIAS NATURAIS MEDICINA RODRIGO ARAÚJO PEREIRA OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA: Revisão de Literatura DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS NATURAIS CURSO DE MEDICINA OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA: Revisão de Literatura
  2. 2. Vitória da Conquista-Ba 2015 Vitória da Conquista-Ba 2015 Contra capa full RODRIGO ARAÚJO PEREIRA OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA: Revisão de Literatura Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Medicina. Orientador(a) : Profa. Dra. Simone Andrade Teixeira
  3. 3. PEREIRA, Rodrigo Araújo. Osteomielite Aguda na Infância: revisão de literatura. 2015. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina, Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Vitória da Conquista-Ba, 2015. RESUMO Este trabalho visa fazer uma revisão de literatura sobre a osteomielite aguda na infância, sistematizar conhecimentos e revisar a correta e atual conduta terapêutica a ser seguida. A osteomielite aguda na infância compreende uma infecção óssea, mais prevalente nos ossos longos como Tíbia e Fêmur, e possui como principal etiologia a bacteriana principalmente causada por: Staphylococcus aureus. A osteomielite ainda se relaciona com fatores de risco como: imunossupressão; diabetes, desnutrição, e condições patológicas prévias, por exemplo, a anemia falciforme. A história natural da doença geralmente se relaciona ou a um trauma recente, ou a um episódio infecioso em qualquer parte do corpo. As manifestações clínicas mais comuns são: dor, edema, febre, pseudoparalisia, comprometimento articular. Exames de imagem como radiografias ou ressonâncias magnéticas podem ajudar no diagnóstico. A punção com agulha fina e imprescindível. E após o diagnóstico, a terapêutica antibiótica precoce e adequada deve ser adotada, a fim de evitar comprometimentos do crescimento infantil. Palavras Chaves: Osteomielite. Aguda. Infância. Revisão. Literatura.
  4. 4. PEREIRA, Rodrigo Araujo. Acute osteomyelitis in Childhood: literature review. 2015. 30 leaves. Work Medicine Completion of course, State University of Southwest Bahia, Vitoria da Conquista, Bahia, in 2015. ABSTRACT This work aims to make a literature review on acute osteomyelitis in children, systematizing knowledge and review the correct and current therapeutic procedures to be followed. Acute osteomyelitis in childhood comprises a bone infection, more prevalent in long bones like femur and tibia, and has as main cause bacterial mainly caused by Staphylococcus aureus. Osteomyelitis further relates to risk factors as immunosuppression; diabetes, malnutrition, and prior pathological conditions, such as sickle cell anemia. The natural history of the disease or generally relates to a recent trauma, an infectious episode or anywhere in the body. The most common clinical manifestations are pain, swelling, fever, pseudoparalysis, joint involvement. Imaging tests such as x-rays or magnetic resonance can help in the diagnosis. Puncture with fine needle essential. And after diagnosis, early and appropriate antibiotic therapy should be adopted in order to avoid impairment of child growth. Key words: Osteomyelitis. Acute. Childhood. Review. Literature.
  5. 5. Lista de Figuras Figura 1= Radiografia simples, paciente com osteomielite pélvica do osso ilíaco....20 Figura 2= Ressonância Magnética, paciente com osteomielite do colo femoral........21 Figura 3= Cintilografia óssea, paciente com osteomielite localizada no fêmur.........22
  6. 6. Lista de Tabelas Tabela 1 = Classificação das Osteomielites segundo Waldvogel..............................14 Tabela 2= Classificação das Osteomielites segundo Cierny e Mader.......................15 .
  7. 7. Lista de Siglas AMA= American Medical Association JAMA= Journal of American Medical Association JAMA Pediatric = Journal of American Medical Association Pediatric PCR= Proteína C-Reativa PH= Potencial de Hidrogenação RM= Ressonância Magnética S.aureus= Staphylococcus aureus SCIELO= Scientific Electronic Library Online TC= Tomografia Computadorizada VHS= Velocidade de Hemossedimentação
  8. 8. SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO..........................................................................................................8 2.DEFINIÇÃO...............................................................................................................9 2.1 Considerações iniciais e Metodologia....................................................................9 2.2 Epidemiologia......................................................................................................10 2.3 Ossos mais afetados............................................................................................10 2.4 Etiologia................................................................................................................11 2.5 Patogenia.............................................................................................................12 2.6 Classificações.......................................................................................................13 2.7 Manifestações Clínicas.........................................................................................16 2.8Diagnóstico e diagnóstico diferencial...............................................................17 2.8.1 Exames complementares laboratoriais.............................................................18 2.8.2 Radiografias......................................................................................................19 2.8.3 Tomografias Computadorizadas.......................................................................20 2.8.4 Ressonância Magnética....................................................................................21 2.8.5 Cintilografia........................................................................................................22 2.8.6 Abordagem cirúrgica e Biópsia..........................................................................23 2.9 Tratamento..........................................................................................................23 2.99.2 Prognóstico......................................................................................................27 3. CONCLUSÃO........................................................................................................28 REFERÊNCIAS..........................................................................................................29
  9. 9. 8 1 INTRODUÇÃO Este trabalho tem como objetivo realizar revisão bibliográfica da Osteomielite aguda na Infância, realizando uma comparação e associação da literatura médica estabelecida em livros textos relacionados; (pediatria, medicina interna, etc), com os últimos avanços na terapêutica publicados em fontes de renome nacional e internacional como: JAMA, Scielo, New England Journal of Medicine. A Osteomielite aguda na Infância é uma doença infecciosa que acomete a região óssea, principalmente os ossos longos, e tem como etiologia na maioria das vezes a bacteriana, sendo a bactéria Staphylococcus aureus a mais comum em todas as faixas etárias (neonatos, lactentes novos, lactentes mais velhos, pré- escolar, escolar e adolescente). A osteomielite na infância tem como principais complicações a perda de mobilidade do membro acometido, bem como a possibilidade de afetar a placa de crescimento da criança, gerando déficits de altura a médio/longo prazo. A suspeição clínica precoce e o diagnóstico contribuem para o inicio mais rápido da terapia antibiótica, levando a uma maior taxa de sucesso da terapêutica.
  10. 10. 9 Osteomielite Aguda na Infância: Revisão de Literatura 2.0 Definição: A Osteomielite pode ser caracterizada como infecção do osso medular com extensão para o osso cortical. Em geral os membros inferiores são afetados com mais frequência. (SONDHEIMER et al, 2009) 2.1 Considerações iniciais e Metodologia Este trabalho de revisão foi realizado com base na literatura médica de referência das áreas afins (pediatria-ortopedia); livros textos, bem como, com revisão de artigos atuais e/ou de importância científica (que repercutiram, sendo em geral citados por outros artigos) em sites especializados como: o da JAMA, Scielo, New England Journal of Medicine. Definida como uma infecção óssea, a osteomielite pode ser originada de vários agentes causais tais como: bactérias, fungos e vírus, (LONGO et al, 2013). Os agentes mais comuns e descritos na literatura médica consistem em bactérias. Sendo o Staphylococcus aureus o organismo infectante mais comum em todos os grupos etários, incluindo recém-nascidos. (KLIEGMAN et al, 2009) Embora tenha uma baixa prevalência algo em torno de 0,14-100 pacientes, (López, 2010). A osteomielite tem como principal problema associado o risco de gerar incapacidade na criança, devido à possibilidade de comprometimento da fise de crescimento. (KLIEGMAN et al, 2009) Existem vários fatores que se associam a ocorrência da doença, tais como: desnutrição, doença falciforme, estado imunológico, sexo, etc. (LÓPEZ, et al, 2010). Sobre a organização e classificação da doença: “As primeiras classificações bem aceitas em Osteomielite, que organizaram a doença por cronologia: agudo ou crônico, ou mesmo mecanismos de entrada dos patógenos como hematogênicos ou contiguidade foram a de Cierny e Mader, e Lee e Waldovgel.” (LONGO et al, pg1071, 2013).
  11. 11. 10 Após realização do diagnóstico clínico, vamos direcionar para o laboratorial, através dos resultados entre outros, das culturas, que guiarão a partir daí uma antibioticoterapia mais especifica para o patógeno, substituindo então a terapia empírica inicial. Cabe lembrar que a taxa de dias de hospitalização é elevada variando em média de 42,5 até mais ou menos 20,7 dias. (LÓPEZ, et al, 2010) 2.2 Epidemiologia A osteomielite tem clara associação com sexo masculino, principalmente com picos aos dois anos, e aos 9 anos, no caso da osteomielite hematogênica. (SBOT, et al, 2007) A maioria das infecções vai ter sua origem via hematogênica, e existe também a associação clara com traumas como eventos predecessores em 30% dos casos. (KLIEGMAN et al, 2009) Existe ainda uma proporção de prevalência meninos e meninas, 2:1, o que pode ser associada em parte ao comportamento dos meninos que predispõe a uma chance maior de eventos traumáticos. (KLIEGMAN et al, 2009)). Curiosamente a incidência anual nas últimas décadas, não sofreu mudanças, variando de 1:5.000 a 1:10.000 crianças.(PUCCINI et al, 2012) Existem ainda fatores bastante associados fortemente a osteomielite, como imunossupressão de uma forma geral: desnutrição, diabetes. Idade, doenças de base. (LÓPEZ, et al, 2010). Não existe clara associação da doença com etnia, porém a osteomielite ocorre com mais frequência em pacientes com anemia falciforme. (KLIEGMAN et al, 2009) Podemos então a partir daí tentar uma associação indireta já que a anemia falciforme ocorre mais em pacientes afrodescendentes. Além disso, há uma associação com as cirurgias ortopédicas e o risco maior de contrair a doença. (LONGO et al, 2013). Podemos entender mesmo como mais uma complicação da cirurgia, do que um fator de risco. 2.3 Ossos mais Afetados
  12. 12. 11 A literatura médica é unânime neste aspecto concordando que a osteomielite possui maior prevalência nos ossos longos, sendo o fêmur e a Tíbia os principais envolvidos. Juntos correspondem a quase metade dos casos. Já os ossos da extremidade superior juntos correspondem a 25 % dos casos. Ossos planos são menos afetados. (KLIEGMAN et al, 2009) Em um estudo realizado durante 10 anos com esta doença, em um Hospital infantil os achados dos focos da infecção foram: fêmur 37,5 %, tíbia 23 %, calcâneo 6,9 %, quadril 6,94%, outros lugares 25%.(López, 2010). 2.4 Etiologia Após o advento da imunização contra Haemophilus influenzae do tipo B, no inicio dos anos 90, houve mudança nos principais agentes etiológicos. (SBOT et al , 2007) Sem dúvidas atualmente a bactéria mais comumente associada é a Staphylococcus aureus, e todo tratamento empírico inicial deve cobrir esta bactéria. (PUCCINI et al, 2012). O Staphylococcus aureus é o mais comum microrganismo presente em todos os grupos etários, incluindo recém-nascidos. Nos neonatos também estão presentes Estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos (Escherichia coli. (KLIEGMAN et al, 2009) Países com recursos médicos limitados ou escassos podem ainda apresentar como fator etológico o Mycobacterium Tuberculosis. Além disso, outras espécies de Mycobacterium como M.Marinum e M.Chelonei podem estar envolvidos. (LONGO et al, 2013) Após 6 anos, a maioria dos casos é causado por S.aureus, Estreptococos ou Pseudomonas aeruginosa. Os casos de Pseudomonas se relacionam com feridas puntiformes nos pés com inoculação direta do patógeno. (KLIEGMAN et al, 2009) Embora não seja os microrganismos predominantes, entre os fungos os principais causadores são Candida, Coccidioides, Histoplasma e Aspergillus. (LONGO et al, 2013).
  13. 13. 12 Pacientes portadores de anemia falciforme o principal agente causal é a Salmonella sp, além do S.aureus. A incidência de Salmonella sp em portadores de anemia falciforme pode chegar a 80 % dos casos de osteomielite neste grupo. (SBOT et al, 2007) Caso a criança não seja vacinada, aumenta-se a possibilidade de infecção por Haemophilus, na faixa etária de até dois anos. (SBOT et al , 2007) A etiologia bacteriana é confirmada em cerca de 75% dos casos. (KLIEGMAN et al, 2009) 2.5 Patogenia A patogenia inicialmente pode ser explicada: quando o agente vindo de um foco infeccioso primário, pela via hematogênica, atinge o osso. Ou segundo, através de um trauma, com inoculação direta no osso acometido. (FERNANDES, 2001) No local da infecção é gerado o exsudato inflamatório, é gerado também secreção de enzimas proteolíticas, radicais de oxigênio, tóxicos e citocinas, resultando em diminuição de ph, osteólise e destruição tecidual. (KLIEGMAN et al, 2009) Ainda sobre a patogênese podemos afirmar: “Infecção normalmente tem início na metáfise dos ossos longos, pela particularidade da irrigação dos ossos longos em crescimento, devido a esta área ser ricamente vascularizada com numerosas zonas alteradas pela infecção, anastomoses e por isso um fluxo sanguíneo mais lento proporciona as condições para a sedimentação do êmbolo séptico e que produz as condições ideais para o crescimento bacteriano.” (FERNANDES, pg 6-7, 2001) As bactérias envolvidas na osteomielite perpetuam-se através da elaboração de toxinas que danificam ainda mais os tecidos.. (KLIEGMAN et al, 2009) Sobre os casos pós-traumáticos, temos ainda que: “Nos casos de uma infecção exógena, a deposição dos organismos é feita normalmente diretamente sobre o córtex ósseo. Por ter havido uma destruição dos tecidos circunvizinhos ao osso exposto, existe
  14. 14. 13 uma perda da vascularização na zona o que leva a necrose óssea e que favorece a infecção por qualquer microrganismo aí depositado” (FERNANDES, pg 7-8, 2001) Os fatores intrínsecos que determinam a destruição óssea ainda não estão claros, porém o que sabe é que varia de cepa para cepa. (KLIEGMAN et al, 2009) Fatores pessoais como diabetes podem contribuir para o desenvolvimento de osteomielite, por: comprometimento da imunidade, hiperglicemia, perda de sensibilidade, doenças vasculares e insuficiência renal. (LONGO et al, 2013). 2.6 Classificações Existem diversas classificações para Osteomielite, desenvolvidas ao longo do tempo, vamos nos restringir as mais importantes, sendo estas escolhidas através da frequência que é citada em literatura afim, e artigos de uma forma geral. Bem como sua aplicabilidade tanto no manejo do paciente, quanto no entendimento do assunto. Algumas classificações levam em conta mais predominantemente fatores tais como: mecanismo de infecção óssea, e tempo de infecção como a classificação de Waldovgel, descrita em 1970. Outras levam em conta de uma forma mais objetiva o estagio anatômico da infecção, e situação do hospedeiro da doença em questão, esta sendo a classificação de Cierny e Mader, descrita 1985. Alguns autores preferem apenas dividir as infecções como endógenas (osteomielites hematogênicas), e as infecções exógenas (pós-traumáticas e/ou operatórias). (FERNANDES, 2001) Vamos iniciar apresentando a classificação de Waldogel, que por sua forma de dividir os mecanismos de infecção nos oferece uma boa visão do assunto em questão:
  15. 15. 14 Segundo a classificação de Waldovgel, inicialmente pelo mecanismo de ação; a hematogênica seria secundária ao transporte bacteriano pelo sangue. Seria também a maioria dos casos. Isto concorda com o que vimo até aqui, no item epidemiologia. Há a infecção por contiguidade seria a que chamamos de osteomielite pós-traumática, ou decorrente de implante de próteses. O agente causal seria inoculado diretamente na região óssea, na hora do trauma. Importante lembrar-se das fraturas ósseas expostas. No mecanismo de ação associada à insuficiência vascular a classificação de Waldovgel, lembra-se de um importante aspecto da doença que é os fatores de riscos, entre eles é descrito o diabetes, a hanseníase e a insuficiência vascular periférica. Entendendo fatores como, por exemplo, a diabetes, como uma importante doença que se associa a imunossupressão do paciente, aumentando assim o seu risco de contrair e desenvolver uma infecção óssea. Importante perceber que na classificação de Waldovgel o tempo de infecção se refere aos episódios, de forma que uma osteomielite aguda seria uma osteomielite nos seus episódios iniciais, inclusive com a formação dos derivados inflamatórios, chamado por ele de “pus”. E uma osteomielite crônica seria uma
  16. 16. 15 recidiva de casos agudos, já com grandes áreas de isquemia e necrose, ou seja, presentes complicações tardias. Este trabalho se propõe a dissertar sobre a osteomielite aguda na infância, então por até aqui definido como episódios iniciais da doença. Lembrando que algumas bactérias podem sobreviver à captação para vacúolos fagocíticos e ficar numa espécie de hibernação, o que faz com que o S.aureus cause infecção anos depois, nos locais de lesão antigos. (LONGO et al, 2013) Segundo classificação de Cierny e Mader, publicada em 1985, um aspecto fundamental na osteomielite deveria ser considerada, o estágio anatômico da infecção. Este estágio varia de infecções restritas a medula óssea, passa pela restrita a cortical óssea e após o estágio de localizada, ou seja, com margens bem definidas. Finalmente chegaria ao estágio 4 com infecção difusa no osso, com presença de instabilidade.
  17. 17. 16 O segundo aspecto considerado seria a situação do hospedeiro da doença, que poderia estar comprometido por uma série de fatores descrita na classificação. Um hospedeiro normal seria aqueles sem nenhuma comorbidade além da doença ou infecção de base. E no outro extremo estaria o hospedeiro com condições clinicas precária, onde o tratamento cirúrgico representaria um dano ainda maior. O interessante na classificação do hospedeiro de Cierny e Mader, é que o estado nutricional, imunológico do paciente é reconhecido, como determinante na evolução da doença. Por exemplo, um paciente desnutrido já entra como um paciente com comprometimento sistêmico, e deve ser olhado e acompanhado com cautela. 2.7 Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas vão depender da idade do paciente e inicialmente são sutis. (KLIEGMAN et al, 2009) As manifestações clínicas mais prevalentes são: febre, irritabilidade, pseudoparalisia, rubor local, dor. (SONDHEIMER et al, 2009) Sobre as manifestações em neonatos e lactentes: “Em neonatos podem manifestar a pseudoparalisia ou dor com o movimento da extremidade... Lactentes mais velhos e crianças apresentam maior probabilidade de ter febre, dor e sinais localizados como edema, eritema e calor.” (KLIEGMAN et al,pg 2848, 2009) A maioria dos pacientes com osteomielite hematogênica ira apresentar febre (acima de 37,5º C) e a perda de função do membro ocorrendo tanto em crianças pequenas quanto recém-nascidas. (SBOT et al , 2007) Importante procurar possíveis mecanismos que expliquem esta suposta infecção/inflamação, pois teremos dor, calor e rubor, o clássico da inflamação, adicionado à febre, o que nos faz pensar em infecção. Ainda mais se for localizados indícios de traumatismo local (osteomielite por contiguidade), ou mesmo foco de infecção em outro lugar do corpo. (osteomielite hematogênica)
  18. 18. 17 A sensibilidade local está presente em 79% dos casos, edema local em 72% e febre em 57%. (SBOT et al , 2007) Em geral apenas um sítio osséo é acometido. Vários ossos estão infectados em menos de 10 % dos casos. Exceção em neonatos onde 2 ou mais ossos estão envolvidos em quase metade dos casos. (KLIEGMAN et al, 2009) A sintomatologia da osteomielite, embora bem conhecida, não é específica e varia conforme a idade, em virtude da disseminação local da infecção, a qual pode atingir até mesmo a articulação adjacente em recém-nascidos. (PUCCINI et al, 2012). Esta característica da osteomielite requer além da suspeição clínica outros dados laboratoriais para se realizar o diagnóstico, discutidos no próximo item. 2.8 Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico depende da suspeita clínica e, quando é feito em momento oportuno e se estabelece a terapia adequada, a maioria dos pacientes evolui bem, com taxa de complicação em torno de 5% e mortalidade próxima a zero. (PUCCINI et al, 2012). Como outras doenças a anamnese e exame físico completo são à base da avaliação para a osteomielite. Padrão que levanta suspeita consiste em dor, inchaço local, principalmente após cirurgia ou lesão. (LONGO et al, 2013). Ainda acrescentamos a estes elementos, a febre, como um importante aspecto a ser observado. O diagnóstico de osteomielite aguda, dentro das primeiras semanas de ínicio é importante para evitar complicações posteriores, e é algo relativamente fácil. O grande perigo é a sintomatologia se arrastar e se tornar crônica. (LONGO et al, 2013). Uma hemocultura deve ser realizada em todos os casos suspeitos. A aspiração para Gram e cultura, permanece como técnica diagnóstica definitiva e fornece espécime ideal de cultura para confirmar o diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009) A biópsia é ainda mais confiável que a aspiração com agulha e fornece
  19. 19. 18 ainda tecido para exames de patologia. (LONGO et al, 2013) Observar também a existência de possíveis focos infecciosos como furúnculos, abscessos, celulite. Avaliar também fatores predisponentes como neuropatia, doença arterial, insuficiência venosa e traumatismo crônico. (LONGO et al, 2013) O diagnóstico diferencial da osteomielite inclui trauma; acidental ou não. Crianças com leucemia comumente tem dor óssea ou articular como um sintoma precoce. (KLIEGMAN et al, 2009) Importante fazer um diferencial com distúrbios que podem simular ou acompanhar a osteomielite como: artrite, gota, isquemia, cirurgia recente. (LONGO et al, 2013) Além da história clínica, do exame físico, e do resultado das culturas, outros exames podem dar suporte ao diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença, tais como da parte laboratorial: Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, medida de proteína C-Reativa. Exames de imagem também são bastante úteis e essenciais para documentar a doença, eles que ajudam na localização e determinação da extensão da doença, são eles: Radiografia simples, Tomografia computadorizada, Ressonância magnética, e Cintilografia. Os principais achados laboratoriais e de imagens mais serão descritos nos subitens a seguir. 2.8.1 Exames Complementares laboratoriais Exames como hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa(PCR) são bastantes sensíveis para infecções ósseas, mas não são específicos. (KLIEGMAN et al, 2009). Sobre as alterações precoces a nível laboratorial: “Os níveis de proteína C-reativa (PC-R) elevam-se entre 6 a 8 horas de lesão tissular e, por isso, têm maior importância no diagnóstico de
  20. 20. 19 osteomielite aguda, atingindo níveis mais elevados em pacientes que apresentam associação com artrite séptica.” (SBOT et al ,pg 04, 2007) A leucocitose pode ser observada na infecção aguda, menos provável da crônica. (LONGO et al, 2013). Importante registrar que o leucograma e o VHS, podem estar normalizados nos primeiros dias da infecção, o que não exclui o diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009) A nível laboratorial temos ainda: a velocidade de hemossedimentação VHS, que serve como indicador a respostas de Staphylococcus aureus, mas não é tão útil para infecções por Gram negativos. (LONGO et al, 2013) O VHS e o PCR podem ser monitorados para avaliar a resposta à terapia ou identificação de complicações. (KLIEGMAN et al, 2009) Os níveis de PC-R após o tratamento correto encontram-se normalizados aos nove dias de evolução e a VHS com 29 dias. Estes são alguns parâmetros úteis para acompanhar a evolução da doença. (SBOT et al, 2007) 2.8.2 Radiografias A radiografia simples é apresentada de forma quase unanime como exame de imagem inicial de escolha, em casos de suspeita osteomielite, motivos como: baixo custo, disponibilidade e possibilidade de realizar localização do comprometimento ósseo, contribuem para isso. A radiografia simples é a primeira etapa na investigação por métodos de imagem em osteomielite, porque pode sugerir o diagnóstico correto, excluir outras doenças ou fornecer indícios para outras condições patológicas. (SBOT et al, 2007) Em torno do 3º dia do início da infecção poder-se-á notar um edema dos tecidos moles, mais comumente as alterações radiológicas aparecerão a partir da 2º semana (lises ósseas e periósteo levantado). (FERNANDES, 2001) A radiografia simples, é um exame barato e que evidencia várias características da doença, indica: perda óssea, sequestros, elevação periosteal, além disso, sombreamento em torno dos corpos estranhos são marcas registradas. (LONGO et al, 2013). Alterações líticas são vistas após destruição de 30 a 50 % da matriz
  21. 21. 20 óssea. Os ossos longos tubulares não demonstram alterações líticas por 7-14 dias após ínicio da infecção. Ossos planos e irregulares podem levar mais tempo. (KLIEGMAN et al, 2009) Figura 1: Osteomielite pélvica do osso ilíaco esquerdo em uma menina de 12 anos de idade com dor na região do quadril esquerdo por 1- 2 semanas. Radiografia frontal da pelve demonstra leve desmineralização da porção acetabular do osso ilíaco adjacente À cartilagem trirradiada. Observa-se uma sutil reação periosteal (seta), ao longo da margem da incisura isquiática. Fonte: KLIEGMAN et al, 2009, p 2050 2.8.3 Tomografias computadorizadas (TC) Exames de imagens adicionais podem ser requisitados, temos a TC, que serve para delinear mais claramente o osso que a radiografia padrão. (LONGO et al, 2013). As tomografias computadorizadas são de grande valia na detecção da osteomielite e sua localização. Ela serve para detectar sequestros, que são fragmentos de osso denso, dentro de uma área de destruição óssea localizada. (SUTTON et al, 2003)
  22. 22. 21 A TC pode demonstrar anormalidades ósseas e de tecidos moles, sendo ideal para detectar presença de gás nos tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009) 2.8.4 Ressonância Magnética (RM) A RM é a melhor técnica radiológica para identificar abscessos e para diferenciar entre infecção óssea e a de tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009) A RM fornece imagens de alta qualidade do tecido mole e pode ser essencial, por exemplo, em um abscesso epidural relacionado à osteomielite vertebral. (LONGO et al, 2013). No caso de osteomielite de coluna vertebral, a RM pode apresentar os achados: destruição cortical é observada em T1, ponderada e nas sequências STIR, medula em T2, e partes moles bem demostradas maneira geral. (SUTTON et al, 2003) Na osteomielite aguda, os detritos purulentos e edema aparecem escuros com diminuição da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, com o tecido adiposo aparecendo claro. O oposto é visto em T2. (KLIEGMAN et al, 2009) Figura 2. O exame pela RM mostra grosseira alteração de sinal, no colo femoral e no grande trocânter afetado com a substituição do sinal da medula óssea brilhante e normal na imagem em T1 ponderado. São demonstradas reações corticais e uma periostite. Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45
  23. 23. 22 2.8.5 Cintilografia A cintilografia óssea com tecnécio 99m difosfato é útil em localizar a área de envolvimento, especialmente localizações de difícil acesso clínico, como a coluna vertebral, e pelve. (SBOT et al, 2007) Ao se utilizar a cintilografia, o diagnóstico de osteomielite pode ser confirmado em até 48h após o aparecimento da doença, mesmo que os sinais clínicos sejam duvidosos. (SUTTON et al, 2003) Esta é uma das grandes vantagens da cintilografia a precocidade da detecção da doença via imagem, que vai resultar em uma antibioticoterapia mais precoce, minimizando a chance do paciente adquirir alguma complicação. A cintilografia óssea é valiosa nas suspeitas de osteomielite, especialmente se existir vários focos. O difosfato de metileno tecnécio é o agente de escolha preferido para as cintilografias ósseas (cintilografia óssea trifásica). (KLIEGMAN et al, 2009) As técnicas comuns envolvem o uso de fosfonato rotulado com tecnécio 99m e compostos de fosfato. (SUTTON et al, 2003) A osteomielite causa aumento da vascularização inflamação e aumento da atividade osteoblástica, resultando no acúmulo Tc99m. (KLIEGMAN et al, 2009) Figura 3. A cintilografia óssea por radionuclídeo mostra grosseiro aumento de captação local. Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45
  24. 24. 23 São obtidos pela cintilografia na osteomielite dois conjuntos de imagens: “1.Uma imagem do “depósito de sangue” da área dolorida imediatamente após a injeção. Essa mostra o aumento da radioatividade local, se positiva nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo.2. Imagens tardias do esqueleto, com 3-4 horas. Nessa ocasião, o radionuclídeo já foi absorvido pelo cristal ósseo. Isso mostra uma imagem óssea com acentuação local nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo e de renovação óssea. Isso também diferencia a osteomielite da celulite.” (SUTTON et al,pg 44, 2003) A sensibilidade em neonatos é baixa, pois existe pouca mineralização óssea. As vantagens são: menor custo, capacidade de avaliar todo esqueleto a procura de múltiplos focos, capacidade de fazer várias imagens. (KLIEGMAN et al, 2009) 2.8.6 Abordagem cirúrgica-biópsia Opção importante para diagnóstico/avaliação da osteomielite é a exploração cirúrgica aberta, bíopsia e drenagem, que além de oferecer material para análise, oferece visão do osso infectado e área circundante. (LONGO et al, 2013). O interessante que na abordagem cirúrgica aberta, o procedimento tanto serve para ajudar firmar diagnóstico com coleta de material para análise, quanto para tratamento, pois, é possível desbridar áreas, realizar limpezas com retirada de materiais necróticos, “pus”, etc, de forma que a cura da infecção é favorecida. 2.9 Tratamento O tratamento ideal da osteomielite requer esforços colaborativos por parte dos pediatras, cirurgiões ortopédicos e radiologistas. (KLIEGMAN et al, 2009) Importante ter em mente que o uso de antibioticoterapia endovenosa deve iniciar-se imediatamente após a coleta de material para cultura (sangue e aspiração do local). (SBOT et al, 2007) Medidas iniciais como: hidratação, e analgesia são necessárias para estabilização e bem estar do paciente.
  25. 25. 24 Devemos ainda lembrar que antibioticoterapia empírica é iniciada com base no agente etiológico mais provável, devendo cobrir, em todas as faixas etárias, o Staphylococcus aureus. (PUCCINI et al, 2012). Observar que quando os sintomas e sinais agudos da osteomielite não estão se resolvendo dentro de três dias do ínicio da terapia, considere a exploração cirúrgica para a drenagem e debridamento. (SONDHEIMER et al, 2009) No período neonatal, há necessidade de cobertura adicional para bactérias Gram-negativas. (PUCCINI et al, 2012). 2.9.1 Medicamentos utilizados Os medicamentos empiricamente utilizados como dito anteriormente, na grande parte dos casos, que devem cobrir Staphylococcus aureus, e sendo ainda os mais classicamente recomendados são: a Oxacilina e como alternativa a Vancomicina. Os antibióticos serão apresentados a seguir de acordo a faixa etária do paciente e/ou inserção em um grupo especial. Também vale lembrar que a antibioticoterapia empírica ampla inicial, deve ser substituída (ou não) depois da saída dos resultados de culturas e antibiograma. Assim será escolhido o antibiótico adequado e evitará o desenvolvimento de resistência bacteriana. Lembrando que o tratamento inicial é intravenoso (IV). 2.9.2 Em neonatos para cobrir S.aureus, estreptococos do grupo B e bacilos gram-negativos: Uma penicilina antiestafilococica, como a nafcilina ou oxacilina (150-200 mg/kg/24h divididos a cada 6h, IV), e uma cefalosporina de amplo espectro,como cefotaxime (150-200 mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV). (KLIEGMAN et al, 2009) 2.9.3 Em neonatos na suspeita de Staphylococcus aureus resistente a meticilina ou sensibilidade a penicilina e cefalosporinas Substitui-se a nafcilina por vancomicina (40 mg/kg/dia,IV) (SBOT et al, 2007)
  26. 26. 25 2.9.4 Em lactentes mais velhos e crianças, quando os principais patógenos são S.aureus e estreptococos. Cefazolin (100-150mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV) ou nafcilina (150- 200mg/kg/24H divididos a cada 6 H) fornecem cobertura contra estas causas e podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009) 2.9.5 Em lactentes mais velhos e crianças na suspeita de Staphylococcus aureus resistente a meticilina A opção pode ser pela clindamicina (25-40 mg/kg/dia,IV) ou vancomicina (40 mg/kg/dia, IV ) (SBOT et al, 2007) 2.9.6 Pacientes não vacinados contra Haemophilus influenza tipo B. Cefotaxime (200mg/kg/24H divididos a cada 8 H, IV) ou ceftriaxone podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009) 2.9.7 Em pacientes com anemia falciforme e osteomielite, para cobrir entre outros, Salmonella sp. Pode-se optar entre a Oxacilina e ampicilina ou cloranfenicol na dose (de 100 a 120 mg/kg/dia, IV). (SBOT et al, 2007) 2.9.8 Importante: Quando o patógeno é identificado, são feitos ajustes apropriados nos antibióticos, se necessário. Se um patógeno não é identificado e a condição do paciente está melhorando, a terapia é mantida com o antibiótico escollhido. (KLIEGMAN et al, 2009)
  27. 27. 26 2.9.9 Tempo de Antibioticoterapia e via de escolha Na maior parte dos casos requer ciclo de antibioticoterapia prolongado, especialmente endovenosa, e tem como fatores primordiais limitações físicas dos pacientes e altos custos tratamento. (LONGO et al, 2013). Em geral é prolongado, variando entre de quatro a oito semanas para osteomielites aguda sendo sua suspensão determinada pela melhora do aspecto da lesão e do estado geral do paciente, bem como pela queda VHS e PCR. (PUCCINI et al, 2012). A antibioticoterapia pode ser via endovenosa e/ou oral, a maior parte das fontes pesquisadas descrevem essencialmente o inicio do tratamento por via endovenosa, por no mínimo quatro semanas realizado em hospital, mais 2 ou 4 semanas por via oral ou por via acesso venoso, administrado a nível ambulatorial. Estudo recente publicado em 2015 no respeitado Jornal de Pediatria da AMA (American medical association) analisou os efeitos da antibioticoterapia após alta hospitalar, administrados em nível ambulatorial, a fim de concluir o tratamento, em 2060 pacientes as conclusões serão descritas a seguir. As crianças que receberam o tratamento de antibióticos por via oral no momento da alta, para continuar a nível ambulatorial, não tiveram maior falha terapêutica do que as via acesso venoso, quando comparados. (AMA, 2015) As crianças tratadas com antibióticos via acesso venoso, tiveram taxas maiores de complicações, necessitando de mais idas ao pronto-atendimento ou mesmo nova hospitalização, quando comparadas ao grupo controle. (AMA, 2015) Com base no exposto é recomendado para os médicos evitar fazer longos períodos de antibióticos por via endovenosa após alta hospitalar, principalmente quando houver equivalentes por via oral disponíveis. (AMA, 2015) 2.9.9.1 Terapia Cirúrgica No caso da drenagem cirúrgica, ela está indicada sempre que houver a suspeita de abscesso subperiostal. (SBOT et al, 2007)
  28. 28. 27 A intervenção cirurgica tambem é indicada: após uma lesão penetrante, existe um corpo estranho retido, e drenagem cirúrgica mandatória para osteomielite da cabeça femoral com envolvimento da articulação do quadril. (KLIEGMAN et al, 2009) A cirurgia ainda deve obedecer alguns pontos: a estabilização da fratura é fundamental, a cirurgia é urgente somente para os quadros de sepse severa, o planejamento da cirurgia deve considerar tratamento multidisciplinar. (LIPSKY ET AL, 2012) 2.9.9.2 Prognóstico Após intituição medidas adequadas, a falha em melhorar ou uma piora em 72h requer a revisão da terapia antibiótica, e a necessidade de intervenção cirúrgica ou a correção do diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009) Antes da antibioticoterapia, o índice de mortalidade era de 33% e, logo após o uso da penicilina, no início dos anos 1940, caiu para 10%. Atualmente encontra-se em menos de 1%. (SBOT et al, 2007)
  29. 29. 28 3.CONCLUSÃO Concluímos que a Osteomielite Aguda na Infância, embora seja uma doença de baixa prevalência, deve ser estudada e pensada em todos pacientes que tenham história de dor em membro, associado à febre, com ou não passado recente de trauma e/ou infecção em qualquer parte do corpo. E que também o tratamento deve ser precoce a fim de se evitar complicações para o paciente. A antibioticoterapia deve ser eficaz, primeiramente sendo de amplo espectro cobrindo as bactérias mais prevalentes para aquele grupo, e posteriormente após resultado de culturas e antibiograma, deve ser especifica para o agente etiológico, estes são conceitos consensuais nas fontes pesquisadas. O tratamento pode ser complementado a nível ambulatorial ao fim do ciclo endovenoso, em geral após quatro semanas, e como explanado ao longo do texto se possível por via oral a fim de evitar complicações como: aumento do número de visitas ao pronto socorro, infecção/contaminação do acesso venoso, e reações adversas. Embora seja algo relativamente novo, e que ainda existam alguns autores mais tradicionais (livros textos) consideram a terapia ambulatorial endovenosa como opção mesmo após o fim da antibioticoterapia a nível hospitalar.
  30. 30. 29 REFERÊNCIAS AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). The Journal of American Medical Association – JAMA pediatrics. Comparative Effectiveness of Intravenous vs Oral Antibiotics for Postdischarge Treatment of Acute Osteomyelitis in Children.. 2015;169(2):120-128. Disponível em: <http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2022276> Acesso em: 17/05/2015 CIERNY, G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for osteomyelitis. Contemp Orthop. 1985;10;17-37. FERNANDES, Alírio da Conceição. Osteomielites. Maputo, Moçambique: Elográfico, 2001. KLIEGMAN, Robert M. et al. Nelson Tratado de Pediatria, tradução de Alexandre Vianna Aldighieri Soares. et al.18.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. LIPSKY, Benjamin A. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012; 54:e132–73 LONGO, Dan. L. et al. Medicina Interna de HARRISON, tradução de Ademar Valadares Fonseca. et al. 18.ed, Porto Alegre: AMGH , 2013. LÓPEZ, Aurenty. L. et al. Acute and Chronic osteomyelitis: 10 years of study in pediatric patients: Hospital de Ninos. Boletin venezolano de infectologia 21(1):34- 40, ene.-jun. 2010. tab, graf. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&srs=goo gle&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=721047&indexindexS=ID>. Acesso em 05/01/2015. PUCCINI, Pedro Fiorini. et al. Osteomielite hematogênica aguda em Pediatria: análise de casos atendidos em hospital universitário. Revista Paulista Pediatria, São Paulo. 2012;30(3):353-8. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822012000300008> acesso 03/02/2015
  31. 31. 30 SBOT. et al. Osteomielite Hematogênica Aguda. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 5 de outubro de 2007. Disponível em:<http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/36Osteomieli.Hematogenica.pdf> Acesso em: 10/03/2015 SONDHEIMER, Judith M. et al. Current de Pediatria, tradução de José Eduardo Ferreira de Figueiredo. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. SUTTON, David. et al. Tratado de Radiologia e Diagnóstico por imagem. 6.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. WALDVOGEL FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical fetures, therapeutic considerations and unusual aspects. New England Journal of Medicine. 1970:282(4):198-206.
  32. 32. 31

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