Propedêutica ginecológica

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Propedêutica ginecológica

Propedêutica ginecológica

  1. 1. LIAGO-UESB RODRIGO RIRO 2013
  2. 2.  “Os homens distinguem-se pelo que fazem, as mulheres pelo que levam os homens a fazer.”  Carlos Drummond de Andrade  Existem duas maneiras de lidar com uma mulher, e ninguém as conhece.”  Kin Hubbard  Deus fez as mulheres belas. O diabo as fez espertas.”  Leonid S. Sukhorukov
  3. 3.  A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais.  Deve-se estabelecer uma adequada relação médico– paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento.
  4. 4.  Identificação:  Idade,  Cor  Estado civil  Profissão  Endereço  Local de origem  Nível sócio-econômico
  5. 5.  Queixa principal e história da doença atual:  Saber:  Início  Duração  Principais características a ela relacionadas
  6. 6.  Antecedentes gineco-obstétricos:  Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,  Menarca,  Ciclo menstrual (detalhar alterações)  Data da última menstruação,  Presença ou não de dismenorréia  Tensão pré-menstrual,  número de gestações e paridades com suas complicações,  Atividade sexual e métodos de anticoncepção,  Cirurgias,  Traumatismos,  doenças, DST e Aids
  7. 7. História pessoal ou antecedentes  Investigar quais as doenças apresentadas pela paciente durante sua existência: 1. Passado 2. Presente
  8. 8. História familiar:  antecedentes de neoplasia ginecológica 1. mama, 2. útero, 3. ovário) 4. TGI;  antecedentes de osteoporose
  9. 9. Revisão de sistemas:  problemas intestinais  Urinários  Endócrinos  Em outros sistemas.
  10. 10. EXAME FÍSICO
  11. 11.  Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em qualquer outra área da medicina.  Embora o exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais.  Deve incluir uma observação geral do organismo.  Sinais vitais, etc.
  12. 12.  EXAME FÍSICO ESPECIAL  Mamas  Genitália
  13. 13.  Inspeção (estática e dinâmica) e palpação.  O examinador deve observar a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele emasca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões  Alterações dos mamilos, cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.  Inspeção dinâmica elevação dos membros superiores acima  da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para a frente.
  14. 14. POSIÇÃO INICIAL DA PACIENTE VESTIR CHAMBRE PARA FRENTE
  15. 15.  Estática: observar e descrever se as mamas são simétricas, se a circulação venosa superficial é normal e simétrica, se existem abaulamentos, retrações ou alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das papilas (descamação ou erosão). Descrever se as papilas mamárias (mamilos) são salientes ou invertidas.  Dinâmica: solicitar que a paciente faça as manobras e observar se evidenciam-se abaulamentos ou retrações.
  16. 16.  Palpação das mamas  o exame dos linfonodos das cadeias axilares,supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posição sentada.  Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila.  O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.
  17. 17.  PALPAÇÃO  A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito dorsal, em mesa firme.  Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais . Atenção ao chambre cobrir a mama que não está sendo examinada
  18. 18.  As mamas, por sistematização, são divididas em cinco quadrantes, a saber:  quadrante súpero-lateral.  quadrante súpero-medial.  quadrante ínfero-lateral.  quadrante ínfero-medial.  quadrante central ou retro-areolar.
  19. 19. Devem ser relatadas as seguintes alterações:  presença de nódulos,  adensamentos,  secreções mamilares, aureolares  Entre outras  Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).
  20. 20.  1. Localização, por quadrante ou método do relógio;  2. Tamanho em centímetros;  3. Forma (redonda, oval);  4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);  5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);  6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;  7. Dor à palpação focal;  8. Aspecto das erupções,eritemas,outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).
  21. 21.  O abdômen deve ser examinado , pela  Inspeção e  palpação  Eventualmente,  pela percussão e  Ausculta  O EXAME GINECOLÓGICOROTINA DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RS
  22. 22.  O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.  Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem acessível ao paciente.
  23. 23.  POSICIONAMENTO DA PACIENTE:
  24. 24.  O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:  órgãos genitais externos- vulva  órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários
  25. 25.  Luvas  inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios)  Afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito vaginal.  Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente.  Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal.
  26. 26.  Palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal.  manobra de Valsalva identificar 1. prolapsos genitais 2. incontinência urinária
  27. 27.  EXAME ESPECULAR Os espéculos articulados são os mais utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande (nº3). Deve-se escolher o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
  28. 28.  O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na pós-menopausa tem o colo atrófico  idosas pode ser difícil identificá-lo.  A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações
  29. 29.  A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico, é realizado o teste de Schiller, colposcopia e biópsia,  Quando se aplicarem.
  30. 30.  É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será diluído em lâmina previamente preparada com 2 a 3 gotas de soro fisiológico  KOH a 10% ou outros corantes.
  31. 31.  Exame de Papanicolau  Fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero  Fatores de risco:  baixo nível sócio-econômico  precocidade na primeira relação sexual  promiscuidade (múltiplos parceiros  parceiro sexual de risco multiparidade  primeira gestação precoce  Tabagismo,radiação  Prévia infecção por papilomavírus,herpes vírus
  32. 32.  Técnica de Coleta e Preparo de Esfregaços  1. Acolher a paciente, orientá-la sobre o exame e seu procedimento e prepará-la para a coleta. Realizar o preenchimento do questionário da mulher com todas as informações solicitadas, lembrando que, após a coleta, desenha-se nesse questionário o aspecto visual do colo identificando áreas de lesão se houverem e dizendo se há secreção, tipo, quantidade, hiperemeia, verrugas, etc...  2. Preparar previamente todo o ambiente da sala de coleta e todos os materiais necessários ao exame.
  33. 33.  A mulher, para colher o exame NÂO DEVE:  estar menstruada(controverso);  Usar duchas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes do exame (pois ficará com toda a flora bacteriana normal alterada e também o epitélio celular local, prejudicando a análise eou o resultado obtido);  Ter contato sexual 24 horas antes do exame;  Gestantes só podem realizar o exame com médico ginecologista após o terceiro mês pelo risco da coleta da endocérvice (parte interna do colo onde insere-se no Papanicolau convencional a "escovinha" fazendo um giro de 360 graus que pode, em gestantes, desencadear alguma dilatação ou sangramento.  Portanto, em gestantes o médico que realiza o exame não faz a coleta da endocérvice.
  34. 34.  3. Com todo o ambiente e materiais preparados, posicione a paciente deitada em posição ginecológica, bem na ponta da mesa (lembre-se de usar todos os EPI's: luvas descartáveis, jaleco de manga, óculos de proteção, máscara e, na mesa ginecológica, lençol descartável para cada paciente).  Paciente posicionada  4. Introduza o especulo fechado e na vertical através do óstio vaginal e, só após inserí-lo, gire-o deixando-o na horizontal e só então abra-o para que ele afaste a musculatura abrindo a vagina e expondo o colo para inspeção e coleta das amostras, veja na foto abaixo como se vê o colo uterino após a inserção do espéculo:
  35. 35.   5. Com a espátula com reentrância tipo Ayre, retira-se material do fundo de saco de Douglas (com a extremidade redonda) e coloca-se em esfregaço na prte central da lâmina. Veja abixo a espátula de Ayre (mais acima) com suas reentrâncias e parte arrediondada e a escovinha (a de baixo) para coleta da endocérvice.  6. Ectocérvice (ou Junção escamocolunar - JEC): É a área externa da abertura do colo, onde, com a parte de reentrância da espátula, faz-se um giro total encostando a reentrância no orifício do colo mas sem penetrá-lo, pois esta é a coleta da parte externa do colo. O movimento deve ser firme e, em seguida, colocar o material retirado na lâmina junto a amostra de fundo de saco.
  36. 36.  7. Endocérvice (canal cervical): Introduzir, no endocérvice (dentro do orifício do colo), delicadamente, a escovinha e girá-la em 360 graus. Distender o material na lâmina  O material deve ser fixado com citospray como mostra a foto acima para que não sejam alteradas as características das células.  É então, acondicionado em seu estojo (caixinha) identificada e enviado ao laboratório junto com o questionário totalmente preenchido para as análises.
  37. 37.  Negativo para câncer (células malignas): se é o primeiro resultado negativo, a mulher deverá fazer novo exame preventivo em um ano. Se tiver um resultado negativo no ano anterior, o exame deverá ser repetido em 3 anos.  Alteração tipo NIC I: repetir o exame em 6 meses;  Alterações tipo NIC II e NIC III: o médico deverá decidir a melhor conduta. Novos exames, como a colposcopia, deverão ser realizadas;  Infecção pelo HPV: o exame deverá ser repetido em 6 meses;  ASCUS e ASGUS (alteração atípica com significado incerto): Pode ser a repetição do exame em 12 meses ou tratamento de infecção ou fazer uma colposcopia (exame em que se visualiza o colo do útero com lente de aumento de 10 vezes ou mais).  Amostra insatisfatória: a quantidade de material não foi suficiente para fazer o exame. O exame deve ser repetido logo que for possível.
  38. 38.  É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marron acaju nas células que contêm glicogênio,como é o caso das células das camadas superficiais do epitéio que recobre o colo e a vagina.  As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo  Quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo.
  39. 39.  O toque poderá ser simples ou combinado(bimanual).  O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico,sempre após o exame especular.  O toque vaginal inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio na vagina (em algumas situações, por questão de conforto da paciente, utilizas esó o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo.  Avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, dor.  Tentar palpar massas, e anexos.
  40. 40.  A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual utiliza-se a palpação associada da pelve. Durante o toque, procura-se sentir o volume do órgão (útero, ovário, etc...),  Avaliar consistência, a superfície, a mobilidade, a posição, a relação com outros órgãos e as dores que, eventualmente, podem surgir.
  41. 41.  Toque retal: Quando existe suspeita de infiltração por neoplasia genital ou para diferenciar enterocele de retocele  Registrar os achados, do toque vaginal e do exame como um todo.  Comunicar a paciente que o exame físico acabou, tomar condutas devidas.
  42. 42.  O EXAME GINECOLÓGICO ROTINA DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RS http://ocuidaremenfermagem.blogspot.com.br/2012/11/coleta- de-papanicolau-citologia-oncotica.html  HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia - São Paulo, Editora Roca Ltda, 2000.  4. BASSET, L.W. et al – Doenças da Mama – Diagnóstico e Tratamento. Rio de  Janeiro, Editora Revinter, 2000  http://www.google.com.br/imgres?imgurl=&imgrefurl=http%3A %2F%2Floja.cirurgicaestilo.com.br%2Fecommerce_site%2Fproduto _3392_8114_Especulo-Vaginal-sem-Lubrificacao-Descartavel- Kolplast&h=0&w=0&sz=1&tbnid=faYlcleQ18nZjM&tbnh=156&tb nw=226&zoom=1&docid=xkSIEEJIzz_CIM&hl=pt- BR&ei=Y_oyUt_sLIfu8QSNkoDoAw&ved=0CAEQsCU  GOOGLE IMAGES  http://www.virtual.epm.br/material/gineco/exgin.htm

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