FLUXOGRAMA PARA MANEJO  DA HIPERTENSÃO ARTERIAL PROFESSOR FRANCISCO ROBSON DA COSTA LIMA
Fluxograma para Manejo da  Hipertensão Arterial com base na: Click na imagem acima para download do fluxograma
CASO CLÍNICO <ul><li>IDENTIFICAÇÃO:  J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino; Profissão: motorista de ônibus coletivo; Est...
<ul><li>ANTECEDENTES PESSOAIS:  Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida a...
<ul><li>EXAME FÍSICO  </li></ul><ul><li>Peso:  86kg  Altura:  1,65cm;  Circunferência da cintura:  102cm </li></ul><ul><li...
CONCEITO BÁSICO = x FÓRMULA: PA = DC x RVP
 
 
1º PASSO:  Verificação Correta da Pressão Arterial
 
 
 
2º PASSO:  Classificação da Pressão Arterial
VAMOS PENSAR! <ul><li>1- Quanto  ao caso clínico,   podemos afirmar: </li></ul><ul><li>a) Estamos diante de um hipertenso ...
Classificação da pressão arterial   (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mm...
3º PASSO:  Confirmação da Hipertensão
3º PASSO:  Confirmação da Hipertensão <ul><li>Auto-Medida da Pressão Arterial (AMPA) </li></ul><ul><li>Denomina-se de auto...
3º PASSO:  Confirmação da Hipertensão <ul><li>Monitorização Residencial da Pressão Arterial  </li></ul><ul><li>(MRPA) </li...
3º PASSO:  Confirmação da Hipertensão <ul><li>Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) </li></ul><ul><li>A M....
VAMOS PENSAR! <ul><li>2- Que seguimento deve ser dado pelo médico depois do atendimento? </li></ul><ul><li>a) Confirmar o ...
RESPOSTA: CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL MRPA Obs.:  Verificar a pressão arterial 3 vezes pela manhã e 3 vezes à noite duran...
4º PASSO:  Avaliação Clínico-laboratorial
4º PASSO:  Avaliação Clínico-laboratorial
VAMOS PENSAR! <ul><li>3- Assinale os fatores de risco cardiovascular identificados durante a consulta: </li></ul><ul><li>(...
RESPOSTA: <ul><li>Fatores de risco identificados durante a consulta: </li></ul><ul><li>( X ) História familiar de hiperten...
VAMOS PENSAR! <ul><li>4- Sabemos que a obesidade é um fator de risco para doença cardiovascular. </li></ul><ul><li>Nesse c...
Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso...
Obesidade andróide, abdominal ou visceral RESPOSTA:
4º PASSO:  Avaliação Clínico-laboratorial
Exames laboratoriais   apresentados pelo paciente: <ul><li>1. Glicemia – 118 mg/dl. </li></ul><ul><li>2. Colesterol total ...
Valores de referência dos lipídeos para  pessoas  acima  20 anos de idade: Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl)...
ECG apresentado pelo paciente: Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Interval...
ECG apresentado pelo paciente: Índice de Sokolow e Lyon   para avaliação de hipertrofia   ventricular esquerda (HVE). No E...
4º PASSO:  Avaliação Clínico-laboratorial
5º PASSO:  Estratificação do paciente
6º PASSO:  Decisão terapêutica
VAMOS PENSAR! <ul><li>5- C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do </li></ul><ul><li>exam...
RESPOSTA: O paciente apresenta classificação pressórica de hipertensão estágio 3 e estratificação de  risco muito alto , p...
6º PASSO:  Decisão terapêutica
 
6º PASSO:  Decisão terapêutica
6º PASSO:  Decisão terapêutica
6º PASSO:  Decisão terapêutica
6º PASSO:  Decisão terapêutica
6º PASSO:  Decisão terapêutica
VAMOS PENSAR! <ul><li>6-  Qual a melhor opção   terapêutica neste caso? </li></ul><ul><li>a) Diurético em baixa dose. </li...
RESPOSTA: Como o paciente apresenta hipertensão arterial estágio 3, deve-se iniciar o seu tratamento com a associação de d...
VAMOS PENSAR! <ul><li>7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial </li></ul><ul><li>secundár...
RESPOSTA: <ul><li>7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial </li></ul><ul><li>secundária? ...
VAMOS PENSAR! <ul><li>8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos  </li></ul><ul><li>e atuais ...
RESPOSTA: <ul><li>8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos  </li></ul><ul><li>e atuais do p...
Hipertensão primária Dislipidemia mista Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Ins...
COMO VOCÊ RESPONDERIA ESSA PERGUNTA?
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  1. 1. FLUXOGRAMA PARA MANEJO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL PROFESSOR FRANCISCO ROBSON DA COSTA LIMA
  2. 2. Fluxograma para Manejo da Hipertensão Arterial com base na: Click na imagem acima para download do fluxograma
  3. 3. CASO CLÍNICO <ul><li>IDENTIFICAÇÃO: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino; Profissão: motorista de ônibus coletivo; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: branca. </li></ul><ul><li>HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta. </li></ul><ul><li>Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>ANTECEDENTES PESSOAIS: Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto. </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>EXAME FÍSICO </li></ul><ul><li>Peso: 86kg Altura: 1,65cm; Circunferência da cintura: 102cm </li></ul><ul><li>Pulso: 82bpm (cheio e irregular) </li></ul><ul><li>PA: 180 x 110mmHg (média de 3 medidas) </li></ul><ul><li>Mucosas: normocoradas </li></ul><ul><li>Exame dos pulsos periféricos: </li></ul><ul><li>Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. </li></ul><ul><li>Ausculta cardíaca: </li></ul><ul><li>Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda. </li></ul>
  6. 6. CONCEITO BÁSICO = x FÓRMULA: PA = DC x RVP
  7. 9. 1º PASSO: Verificação Correta da Pressão Arterial
  8. 13. 2º PASSO: Classificação da Pressão Arterial
  9. 14. VAMOS PENSAR! <ul><li>1- Quanto ao caso clínico, podemos afirmar: </li></ul><ul><li>a) Estamos diante de um hipertenso leve. </li></ul><ul><li>b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III). </li></ul><ul><li>c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II). </li></ul><ul><li>d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica </li></ul><ul><li>isolada. </li></ul><ul><li>e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco. </li></ul>
  10. 15. Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 RESPOSTA: 110 > 180 > 140 >
  11. 16. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão
  12. 17. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão <ul><li>Auto-Medida da Pressão Arterial (AMPA) </li></ul><ul><li>Denomina-se de auto-medida da pressão arterial, aquela realizada pelo paciente ou familiar, em casa ou no trabalho, de forma livre (sem obedecer a um protocolo pré-estabelecido), utilizando equipamentos automáticos validados clinicamente. </li></ul><ul><li>AMPA é um método baseado em realizar um maior número de medidas da PA (pressão arterial), sendo a média das medidas a mais representativa em termos de importância. </li></ul>
  13. 18. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão <ul><li>Monitorização Residencial da Pressão Arterial </li></ul><ul><li>(MRPA) </li></ul><ul><li>A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados. </li></ul><ul><li>A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de pressão arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial. </li></ul>
  14. 19. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão <ul><li>Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) </li></ul><ul><li>A M.A.P.A. é o exame que mede a pressão arterial a cada 20 minutos, durante 24 horas, para a obtenção do registro da pressão arterial durante a vigília e o sono. </li></ul><ul><li>Tem como objetivo analisar o comportamento da pressão arterial não somente durante a vigília e o sono, como também durante eventuais sintomas como tontura, dor no peito e desmaio. Além disso, possibilita a avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo. </li></ul>
  15. 20. VAMOS PENSAR! <ul><li>2- Que seguimento deve ser dado pelo médico depois do atendimento? </li></ul><ul><li>a) Confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata de uma </li></ul><ul><li>urgência hipertensiva (PA de 180 x 110mmgHg), encaminhar para uma unidade </li></ul><ul><li>de atendimento secundário ou para o hospital mais próximo. </li></ul><ul><li>b) Solicitar exame para confirmação da hipertensão arterial e agendar retorno </li></ul><ul><li>para 1 mês. </li></ul><ul><li>c) Orientar que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data </li></ul><ul><li>do retorno que deve ser agendado no período máximo de dois meses. </li></ul><ul><li>d) Solicitar exame para confirmação da hipertensão arterial e agendar retorno </li></ul><ul><li>para uma semana. </li></ul><ul><li>e) Não realizar intervenção medicamentosa imediata. </li></ul>
  16. 21. RESPOSTA: CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL MRPA Obs.: Verificar a pressão arterial 3 vezes pela manhã e 3 vezes à noite durante 5 dias. Paciente: J.V.M. Data: ____/ ____/ ________. Médico: Francisco Robson da Costa Lima Paciente com PS maior ou igual a 180 mmHg ou PD maior ou igual a 110 mmHg deve ser reavaliado em uma semana para confirmação da hipertensão ou medicado imediatamente. Nesse caso, o médico optou por solicitar MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial) e a rotina mínima para o paciente portador de hipertensão. DATA HORA PA
  17. 22. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial
  18. 23. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial
  19. 24. VAMOS PENSAR! <ul><li>3- Assinale os fatores de risco cardiovascular identificados durante a consulta: </li></ul><ul><li>( ) História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação </li></ul><ul><li>vascular. </li></ul><ul><li>( ) Mãe teve IAM aos 76 anos. </li></ul><ul><li>( ) Irmão com problemas de coração aos 20 anos. </li></ul><ul><li>( ) Tabagismo. </li></ul><ul><li>( ) Alcoolismo. </li></ul><ul><li>( ) Sedentarismo. </li></ul><ul><li>( ) Obesidade. </li></ul><ul><li>( ) Estresse. </li></ul><ul><li>( ) Hábitos alimentares, como consumo de sal. </li></ul><ul><li>( ) Dislipidemia. </li></ul><ul><li>( ) Raça branca. </li></ul>
  20. 25. RESPOSTA: <ul><li>Fatores de risco identificados durante a consulta: </li></ul><ul><li>( X ) História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação </li></ul><ul><li>vascular. </li></ul><ul><li>( X ) Mãe teve IAM aos 76 anos (?) </li></ul><ul><li>( X ) Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?) </li></ul><ul><li>( X ) Tabagismo. </li></ul><ul><li>( X ) Alcoolismo. </li></ul><ul><li>( X ) Sedentarismo. </li></ul><ul><li>( X ) Obesidade </li></ul><ul><li>( X ) Estresse. </li></ul><ul><li>( X ) Hábitos alimentares, como consumo de sal (?) </li></ul><ul><li>( X ) Dislipidemia. </li></ul><ul><li>( ) Raça branca. </li></ul>
  21. 26. VAMOS PENSAR! <ul><li>4- Sabemos que a obesidade é um fator de risco para doença cardiovascular. </li></ul><ul><li>Nesse caso, o médico classificou o estado nutricional do paciente como: </li></ul><ul><li>a) obeso grau 1, tipo andróide. </li></ul><ul><li>b) obeso grau 2, tipo ginóide. </li></ul><ul><li>c) obeso grau 3, tipo andróide. </li></ul><ul><li>d) obeso grau 1, tipo ginóide. </li></ul><ul><li>e) obeso grau 2, tipo andróide . </li></ul>
  22. 27. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso grau II Obeso grau I Obeso grau III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9  40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave RESPOSTA: IMC = peso (kg) altura (m) 2 IMC = 86 kg 1,65 (m) 2
  23. 28. Obesidade andróide, abdominal ou visceral RESPOSTA:
  24. 29. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial
  25. 30. Exames laboratoriais apresentados pelo paciente: <ul><li>1. Glicemia – 118 mg/dl. </li></ul><ul><li>2. Colesterol total – 256 mg/dl. </li></ul><ul><li>3. HDL colesterol – 35 mg/dl. </li></ul><ul><li>4. Triglicérides – 250 mg/dl. </li></ul><ul><li>5. LDL = CT – HDL – T/5 = 171 mg/dl. </li></ul><ul><li>6. Creati n ina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). </li></ul><ul><li>7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l ) . </li></ul><ul><li>8. Sumário da urina – sem alterações. </li></ul>
  26. 31. Valores de referência dos lipídeos para pessoas acima 20 anos de idade: Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo  240  190
  27. 32. ECG apresentado pelo paciente: Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo R-R irregular f f R R R R R
  28. 33. ECG apresentado pelo paciente: Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). No ECG do paciente, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE. R S
  29. 34. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial
  30. 35. 5º PASSO: Estratificação do paciente
  31. 36. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  32. 37. VAMOS PENSAR! <ul><li>5- C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do </li></ul><ul><li>exame clínico e dos exames complementares, a melhor conduta nesse caso </li></ul><ul><li>deve ser: </li></ul><ul><li>a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso associado ao tratamento </li></ul><ul><li>não medicamentoso. </li></ul><ul><li>b ) Considerar inicialmente o tratamento não medicamentoso, e somente depois </li></ul><ul><li>de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso. </li></ul><ul><li>c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária </li></ul><ul><li>de hipertensão. </li></ul><ul><li>d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária. </li></ul>
  33. 38. RESPOSTA: O paciente apresenta classificação pressórica de hipertensão estágio 3 e estratificação de risco muito alto , por apresentar mais de três fatores de risco e lesão de orgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda). Portanto, o tratamento medicamentoso associado ao não medicamentoso deve ser a decisão terapêutica para esse paciente.
  34. 39. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  35. 41. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  36. 42. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  37. 43. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  38. 44. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  39. 45. 6º PASSO: Decisão terapêutica
  40. 46. VAMOS PENSAR! <ul><li>6- Qual a melhor opção terapêutica neste caso? </li></ul><ul><li>a) Diurético em baixa dose. </li></ul><ul><li>b) Betabloqueador em baixa dose. </li></ul><ul><li>c) Diurético + betabloqueador. </li></ul><ul><li>d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina. </li></ul><ul><li>e) Alfametildopa. </li></ul>
  41. 47. RESPOSTA: Como o paciente apresenta hipertensão arterial estágio 3, deve-se iniciar o seu tratamento com a associação de dois fármacos. Entre as citadas, a melhor opção é um anti-hipertensivo e antiarrítmico (betabloqueador) como o propranolol associado a um diurético como a hidroclorotiazida.
  42. 48. VAMOS PENSAR! <ul><li>7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial </li></ul><ul><li>secundária? Em caso afirmativo, assinale-o: </li></ul><ul><li>( ) Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. </li></ul><ul><li>( ) Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. </li></ul><ul><li>( ) Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. </li></ul><ul><li>( ) Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. </li></ul><ul><li>( ) Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, </li></ul><ul><li>hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. </li></ul><ul><li>( ) Presença de massas e sopros abdominais. </li></ul><ul><li>( ) Diminuição ou assimetria de pulsos . </li></ul><ul><li>( ) Aumento da creatinina sérica. </li></ul><ul><li>( ) Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). </li></ul><ul><li>( ) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria). </li></ul>
  43. 49. RESPOSTA: <ul><li>7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial </li></ul><ul><li>secundária? Em caso afirmativo, assinale-o: </li></ul><ul><li>( ) Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. </li></ul><ul><li>( X ) Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. </li></ul><ul><li>( ) Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. </li></ul><ul><li>( ) Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. </li></ul><ul><li>( ) Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, </li></ul><ul><li>hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. </li></ul><ul><li>( ) Presença de massas e sopros abdominais. </li></ul><ul><li>( ) Diminuição ou assimetria de pulsos . </li></ul><ul><li>( ) Aumento da creatinina sérica. </li></ul><ul><li>( ) Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). </li></ul><ul><li>( ) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria). </li></ul>
  44. 50. VAMOS PENSAR! <ul><li>8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos </li></ul><ul><li>e atuais do paciente e elaborou um plano terapêutico para cada um. Assinale </li></ul><ul><li>os agravos identificados após a avaliação clínico-laboratorial: </li></ul><ul><li>( ) Hipertensão primária </li></ul><ul><li>( ) Intolerância à glicose </li></ul><ul><li>( ) Obesidade abdominal </li></ul><ul><li>( ) Dislipidemia mista </li></ul><ul><li>( ) Alcoolismo </li></ul><ul><li>( ) Arritmia (fibrilação atrial) </li></ul><ul><li>( ) Renitopatia hipertensiva </li></ul><ul><li>( ) Insuficiência renal </li></ul><ul><li>( ) Insuficiência cardíaca por hipertrofia do ventrículo esquerdo </li></ul><ul><li>( ) Hipertensão secundária </li></ul>
  45. 51. RESPOSTA: <ul><li>8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos </li></ul><ul><li>e atuais do paciente e elaborou um plano terapêutico para cada um. Assinale </li></ul><ul><li>os agravos identificados após a avaliação clínico-laboratorial: </li></ul><ul><li>( X ) Hipertensão primária </li></ul><ul><li>( X ) Intolerância à glicose </li></ul><ul><li>( X ) Obesidade abdominal </li></ul><ul><li>( X ) Dislipidemia mista </li></ul><ul><li>( X ) Alcoolismo </li></ul><ul><li>( X ) Arritmia (fibrilação atrial) </li></ul><ul><li>( ) Renitopatia hipertensiva </li></ul><ul><li>( ) Insuficiência renal </li></ul><ul><li>( ) Insuficiência cardíaca por hipertrofia do ventrículo esquerdo </li></ul><ul><li>( ) Hipertensão secundária </li></ul>
  46. 52. Hipertensão primária Dislipidemia mista Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica Obesidade abdominal Arritmia Alcoolismo
  47. 53. COMO VOCÊ RESPONDERIA ESSA PERGUNTA?
  48. 54. Obrigado! Professor Francisco Robson da Costa Lima e-mail: [email_address] site: www.professorrobsoncosta.blogspot.com

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