3. Nombre GRMA
Edad 56 años
Sexo femenino
Raza Mestiza
Estado civil Viuda
Ocupación Secretaria activa
Instrucción Secundaria completa
Profesión Secretaria ejecutiva
Residencia Riobamba
Lugar de nacimiento Ticsan – chimborazo
Dirección Av.: veloz y España
Religión Católica
Fuente de información Directa
5. La paciente refiere que desde hace 15 días
como fecha real y hace 24 horas como fecha
aparente presenta cefalea tipo opresivo
de gran intensidad acompañado de náusea
que llega al vómito por varias ocasiones de
aspecto bilioso además polidipsia, por lo que
acude a medico particular donde envían
medicación que no especifica pero cuadro
clínico no mejora por lo que acude a esta
casa de salud donde se decide su ingreso.
Al momento se encuentra algica.
6.
7. HTA desde hace 10 años
HIPOTIROIDISMO hace 2 años
8. TIROIDECTOMIA hace 10 años por ca sin tto de yodo
APENCICECTOMIA hace 20 años
ABDOMINOPLASTIA hace mas o menos 10 años
CESAREA HACE 18 AÑOS
MADRE HTA FALLECIDA
9. G:3 A:1 Espontaneo P:2 CESAREAS: 2
HIJOS VIVOS: 2
MENARQIA: 12
años
FUM: 50 años
CICLOS:
regulares
MENOPAUSIA:
HACE 6 AÑOS
MAMOGRAFIA:
NO
MÉTODOS DE
PLANIFICACIÓN:
anticonceptivos
orales
10. Alimentario tres veces al dia (desayuno 6:30 am, almuerzo
1:30pm y merienda 7:00), dieta hipocalórica e
hiperproteica, consume 8 a 10 vasos de agua
diaria.
Miccionario 6-8 veces al día y 2-3 en la noche
Defecatorio: 1 vez /día, sus heces son de color café oscuro, de
consistencia dura y pastosa, olor fétido.
Tabaco No
Alcohol No
Drogas ilegales No
Actividad Física: No realiza
Sueño: 8 horas
Alérgias: Ninguna
16. CUELLO ; ,MOVIMIENTOS
CONSERVADOS, CORTO PRESENCIA DE
INGURGITACION YUGULAR, NO
ADENOMEGALIAS
TIROIDES 0A
17. TORAX EN TONEL
EXPANSIBILIDAD
DISMINUIDA
CORAZON: RUIDOS
CARDIACOS
HIPOFONETICOS
RITMICOS CON EL
PULSO
PULMONES
VENTILADOS,
MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN
PRESENCIA DE RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
18. ABDÓMEN EN
DELANTAL GLOBOSO
SUAVE DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA
PALPACION RHA
PRESENTES
PUNTOS URETERALES
SUPERIOR Y MEDIO
POSITIVOS
REGION LUMBAR
DOLOROSO A LA
PUÑO PERCUSION
19. EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS
DISTALES PRESENTES, RFLEJOS
CONSERVADOS.
20. Cefalea
Náusea
Vómito
Polidipsia
Algica
palidez
Polifagia
Somnolencia
Disnea de grandes esfuerzos
Palpitaciones
Cambios de peso
polaquiuria
Presión elevada
Mucosas orales semihúmedas
Ingurgitación yugular
Tórax en tonel
Expansibilidad torácica
disminuida
Ruidos cardiacos hipofoneticos
Puntos ureterales superior y
medio positivos
Puño percusión positiva
IMC: 39
21. Síndrome
cardiovascular
•Presión alta
•Palpitaciones
•Palidez
•Ingurgitación
yugular
•Ruidos cardiacos
hipofonéticos
•Cefalea
Síndrome gástrico
•Náusea
•Vómito
•Cambios de peso
•Mucosas orales
semihúmedas
Síndrome endocrino
metabólico
•Polidipsia
•Polifagia
•Insomnio
•Polaquiuria
•Cambios de peso
•IMC: 39
Síndrome
respiratorio
•Disnea de grandes
esfuerzos
•Tórax en tonel
•Expansibilidad
disminuida
Síndrome neurológico
•Somnolencia
•Cefalea
Síndrome genitourinario
•Algica
•Polaquiuria
•Puntos ureterales superior y medio
positivo
•Puño percusión positiva
28. DIABETES Síndrome
Metabólico
Prediabetes
2. Glucemia plasmática
en ayunas
> 126 mg/dl x > 110 X 100-125
3. Glucemia plasmática
a las 2 h de SOG
> 200 mg/dl
4. HbAlc > 6 , 5% x 5.7- 6.4
LDL >100 mg/dl
HDL <40 H; <50 M(mg/dl)
<30
Triglicéridos >150
(mg/dl)
>150
Presión arterial >130/80
(mmHg)
X X X
IMC >25 Kg/m2 X >30 X X
Cintura >94 H; >80 M cm 88
X 88 X X
29. DIABTES MELLITUS
2
IVU HTA OBESIDAD TIPO II
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
Glucosa
basal 175
Leucocitosis –
desviación a
la Iz
150/80 IMC:39
IC: 142
Creatinina 1.4 T4.: 2.41
TSH: 0.36
HEMOGLOBIN
A
GLICOSILADA.
: 7.89
Piocitos. 5.95
HP
Hematies
3.85 ; /HP
Bacterias
433.30
30. Edad mas de 45 años X
IMC mas de 25kg/m X
Sedentarismo X
Antecedentes familiares de
1grado con diabetes
Grupo étnico de alto riesgo
Condiciones clínicas asociadas
con resistencia a la insulina
31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
ADA Y OMS FID
1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl con clínica cardinal o
crisis hiperglucémica
2. Glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl X
3. Glucemia plasmática a las 2 h de SOG > 200 mg/dl
4. HbAlc > 6 , 5% X
32.
33.
34. DIABETES MELLITUS TIPO 2
HIPERTENSION ARTERIAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
OBESIDAD GRADO II
IVU
CEFALEA DEBIDA A TENSION
35. 1.- DIETA PARA DIABETICO HIPOSODICA 1200 CALORIAS FRACCIONADA EN 5
TOMAS
2.- CSV CADA 6H
3.- CONTROL DE I/E ESTRICTO
4.- CABECERA ELEVADA A 30 GRADOS
5.- CONTROL DE GLICEMIA CADA 6H
6.- CEFTRIAXONE 1 GR IV CADA QD
7.- LOSARTAN 100MG VO QD
8.- LEVOTIROXINA 200MCG VO QD
9.- INSULINA NPH 26 UI Y 14 UI DE INSULINA CRISTLINA SC AM , INSULINA NPH 12
UI SC Y 6 UI SC DE INSULINA CRISTALINA PM
10.- METFORMINA 850MG VO BID
11.- OMEPRAZOL 1 AM IV QD
12.- INSULINA RAPIDA SEGUN ESQUEMA
200 . 250 2UI
251 - 300 4UI
301 - 350 6UI
+ DE 350 8UI
36. INDICACIONES DE NEUROLOGIA
1 - TRAMADOL 50 MG IV C8H LENTO SIN DILUIR
2 - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV C8H LENTO
3- IBUPROFENO 400 MG VO TID
4- FLUOXETINA 20 MG PO QD
5 - ALPRAZOLAM 0,25 MG VO HS
6 - ORDENES DE MEDICINA INTERNA
7 - INTERCONSULTA PSICOLOGIA
NOTA DE ALTA
1- INSULINA NPH 26 UI Y 14 UI DE INSULINA CRISTLINA SC A LAS 07:00 AM
2 -INSULINA NPH 12 UI SC Y 8 UI DE INSULINA CRISTALINA 19H00PM
3- LOSARTAN 100MG VO QD POR 30 DIAS
4 -CLORTALIDONA 25MG VO QD POR 30 DIAS
5 - LEVOTIROXINA 200MCG VO QD POR 30 DIAS
6- METFORMINA 850MG VO BID
7 - OMEPRAZOL 1 AM IV QD
8 - CONTROL DE NEUROLOGIA PARA ALTA
9 - GLUCA HEMOGLOBINA GLICOSILADA, GLUCOSA PRE Y POST
-P RENAL, P TIROIDE PARA VALORACION EN 1 MES POR CONSULTA
EXTERNA
42. EXAMEN: FT4 - DOSIFICACION HORMONAL
2014/10/12 10:27
VALOR REFERENCIAL
T4..............................: 2.38
TSH.............................: 0.22
T3..............................: 6.0
0.900 - 1.900 ng/dl
0.40 - 4.00 uUI/ml
1.5 - 4.1 pg/ml
Comentarios: TSH
PACIENTES < 40 AÑOS 0.40 - 4.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 40 Y 50 AÑOS 0.40 - 5.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 50 Y 60 AÑOS 0.40 - 6.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 60 Y 70 AÑOS 0.40 - 7.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 70 Y 80 AÑOS 0.40 - 8.0 uUI/ml
Comentarios: T3
VALORES DE REFERENCIA.
Adultos: 1.5 - 4.10 pg/mL
Niños:
2- 6 años 5.3 - 6.2 pg/mL
7-11 años 5.0 - 6.0 pg/Ml
43. Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (Modificado ADA, 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%) <7%
Glucemia basal y prepandrial* 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial* <180
Colesterol total (mg/dl) >185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) <130/80 mm Hg
Peso (IMC= Kg/m2) IMC >25
Cintura (cm) <94 H; <80 M
Consumo de tabaco No