Enfermedad trofoblastica gestacional

Ponente:
DELGADO ZARZOSA, Richard

CONTENIDO
1. Introducción. 11. Tratamiento de la ETG no metastá-
2. Bases genéticas. sica.
3. Epidemiología. 12. Tratamiento de los TTG metastá-
sicos.
4. Patología.
13. Manejo clínico alternativo.
5. Evaluación de la hormona GCH
(hcG). 14. Tumor trofoblástico sito placentario.
6. Sistemas de estadiaje y clasificación. 15. Diferencias en el manejo y
tratamiento.
7. El FIGO 2000 y factores de riesgo.
16. El rol de la cirugía.
8. Características clínicas.
17. Consecuencias psico-sociales.
9. Presentación y manejo del embarazo
molar. 18. Toxicidad a largo plazo posterior a la
terapia tumoral.
10. Presentación y manejo de la ETG
persistente y de los TTG. 19. Perspectivas futuras.
11. Investigación y tratamiento. 20. Bibliografía consultada.

Ginecología Y Obstetricia – Internado – E. A. P. Medicina Humana – Facultad de Medicina – U. N. J. F. S. C. – Huacho – 2008.

INTRODUCCIÓN
 CC: Coriocarcinoma  MH: Mola hidatiforme.

 EG: Edad gestacional.  MHC: Mola hidatiforme completa.

 EM: Embarazo molar.  MHP: Mola hidatiforme parcial.

 EMC: Embarazo molar completo  TTG o NTG: Tumor (neoplasia) tro-

 ETG: Enfermedad trofoblástica ges- foblástico gestacional.

tacional.  TTSIP: Tumor trofoblástico del sitio

 hCG: Gonadotropina coriónica hu- de inserción placentario

mana.  TTSP: Tumor trofoblástico del sitio

 hPL: Lactógeno placentario huma- de inserción placentario.

no.

INTRODUCCIÓN

Anormalidades proliferativas
trofoblásticas propias del embarazo
o de una fertilización anormal.

Cuantificaciones
Hallazgos clínicos. seriadas de los
niveles de hCG.
La OMS, define esta entidad, como “una placenta
anormal con degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y grados variables de
proliferación trofoblástica”.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.

INTRODUCCIÓN

Cristobal de Vega (Esp. 1564)
Marchand  hace 100 años  Coriocarcinoma.
E.T.G.:
Mola hidatiforme – mola invasora.
Coriocarcinoma – tumor del sitio placentario.

Son únicas en varios aspectos.

Son los mas sensibles y curables.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.

INTRODUCCIÓN

 MH (Embarazo molar)
 Completa
 Parcial
 TTG
 Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7, 14, 21).
 Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3 mediciones semanales
consecutivas, en un lapso de 2 sem. (Días 1, 7, 14)
 Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S) durante 6
meses o más.
 Criterios histológicos de coriocarcinoma.
Criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Comité de Oncología de la FIGO 2002).

INTRODUCCIÓN

 Cap. XV: Embarazo, Parto y Puerperio.

Embarazo terminado en aborto

 O01: MH.
O01.0: MHC.
O01.1: MHP.
O01.2: MH no especificada

 O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al
embarazo ectópico y al embarazo molar.
OPS & OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – CIE10. 10º revisión. Publicación científica Nº 554. 2001.

INTRODUCCIÓN

Cap. II: Tumores (Neoplasias)
Tumores malignos de los órganos genitales femeninos.
 C58: Tumor maligno de la placenta, coriocarcinoma y
corioepitelioma.

Tumores de comportamiento incierto.
 D39: De los órganos genitales.
D39.2: Mola invasora

OPS & OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – CIE10. 10º revisión. Publicación científica Nº 554. 2001.

BASE GENÉTICA DE LA ETG
Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatiforme Completa
(MHC)
Mola Hidatiforme
(MH)
Mola Hidatiforme Parcial
(MHP)
(ETG)

Mola Invasora
(MI)
Tumores Trofoblásticos
Gestacionales Coriocarcinoma (CC)
(TTG)
Tumor Trofoblástico
del Sitio Placentario
(TTSP)

Mola Hidatiforme

Estudios genéticos y citogenéticos:
Mayoría de embarazos molares:
Cuerpos de Barr: Interfase
46,XX
Minoría de embarazos molares:
Triploides.

Vassilakos  MHC y MHP
MHC: Diploidia 46,XX – 46,XY
MHP: Triploides 69,XXX – 69,XXY – 69,XYY

Mola Hidatiforme

Lawler y col. (1991).


Mola Hidatiforme Completa

Androgénesis.

Dispermia
15-25%
Cariotipo 46,YY.
No se ha reportado.
No es viable.


Mola Hidatiforme Parcial

46XX
Falla en la 1º o 2º división meiotica
Espermatozoide 23 son maternos.
46 son paternos.
23X 23X
46XX 69XXX + = ???
23X+46XX=69XXX
23X+46XY=96XXY
23X+46YY=69XYY
+ + = ??? Dispermia
23X+23X+23Y=69XXY
23X+23Y+23Y=69XYY
23X+23X+23X=69XXX


Mola Hidatiforme


Mola Hidatiforme: Caso especial

MHC: Diploides  46XX, 46XY.
MHP: Triploidías  69XXX, 69XXY, 69XYY

MHC: Triploidías o Tetraploidías.
MHP: Tetraploidías.

O1+E1+E2 = 3n  Dispermia
O1+E1+E2+E3 = 4n
(2) MHP: O1+O2+E1+E2 = 4n

MH biparental: Diploides

Descrito por Jacobs.
Histopatología  MHC.
MHC: Diploides  46XX, 46XY.

Se asocia a:
MHC a repetición.
Antecedente familiar de embarazo molar.
Cromosoma 19.

TTG – NTG

 50 %  MH
 25 %  Aborto
 25 %  Embarazo aparentemente normal.

Dx.: nivel ↑ persistente de hCG.
Pos aborto/parto: 2-4 sem
MHC: 99 d.
MHP: 56 d.


Mola Invasora

MH: 75%.

Wake y colegas  4 MI
3: 46XX
1: 46XY
Origen: MHC por dispermia


Coriocarcinoma

Puede seguir:
Embarazo normal.  Aborto no molar.
Mola hidatidiforme.

Origen: +
Embarazo a término.  Aborto no molar.
MHP.
Origen:
MHC.
 Cromosoma 7 y 8, perdida de regiones.

Tumor T. S. P.

Datos insuficientes.

Puede seguir:
Embarazo molar.
Embarazo a término.

Lathrop y colegas: 1 caso
Diploide.


E. T. G.

Antecedentes:
MH  1000 veces  coriocarcinoma.
MHP  Coriocarcinoma.
MHC  E. T. persistente (1/12)

1 MH  riesgo ↑ 1%.
2 MH  riesgo ↑ 20%.
MH recurrente  ¿Fecundación in vitro?

Embarazo molar  + 8 años  CC.

BASE GENÉTICA DE LA ETG

 Análisis citogenético en metafase:
 La ploidía del ADN por citometría de flujo.
Origen genético por:
 Análisis de los polimorfismos cromosómicos y
enzimáticos.
 La longitud de los fragmentos de restricción en molas y
tejidos de los progenitores con PCR.
 La hibridación «in situ» en interfase:
 Ploidía y el sexo.


EPIDEMIOLOGÍA DE LA ETG
Occidente: 1/1 000 embarazos
Oriente: [2-9]/1 000 embarazos
1 MHC <> 3 MHP

Gran variabilidad geográfica.
MH: 23-1299/100 000 gestaciones
Subdiagnosticada.

Factores de riesgo…

EPIDEMIOLOGÍA

USA y Europa: 1,5/1 000 embarazos.
Asia y Oceanía: 1/125 embarazos.
[MHC]/[MHP]: [1]/[1,9-1,7]
Remite al tto adecuado: 80%
20% (8-30%)MHC  hCG ↑
1,2-4% MHP  hCG ↑
Actividad metastásica:
MHC: 4%
MHP: 0,1%

Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.

EPIDEMIOLOGÍA

Japón: 2/1 000 emb.
USA:
MHC: 1/1 000 emb.
MHP: 1/750 emb.

Molas a repetición:
2º mola: 1/100 emb.
3º mola: 1/25 emb.

Abeloff. Clinical Oncology. Editorial Elsevier. 3º edición. 2004.

EPIDEMIOLOGÍA

TTG: 1/20 000-30 000 embarazos.

MH: 23-1299/100 000 emb.

Pos EM:
USA: 18-29%.
Europa occidental: 8-10%.


EPIDEMIOLOGÍA

MI:
10-17% de todas las molas.

75% TTG

66.6% molas con hCG ↑ posTto.


E PI DE M I O LO G ÍA

 Origen:
 Pos-evacuación EM: 50%.
 Aborto: 25%.
 Embarazo normal: 22%.
 Embarazo ectópico: 3%.
 CC: 1/50 000 partos.
 Dx (c/metástasis): 33.3%
 Pulmón (80%), vagina (30%), hígado y cerebro (10% c/u) y en
intestino, riñones y bazo (5% c/u).
 Tasa de curación: 90-95%.


EPIDEMIOLOGÍA

Origen:
Gesta a término: 95%.
Aborto u EM: 5%.
TTSIP: 126 casos .
Dx (c/metástasis): 30%.
Pulmón, pelvis y ganglios linfáticos.
Recurrencia: 30%.


EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 0,5-8/1000 embarazos.
Por cada 1 000 embarazos:
Colombia: 3,73
Cuba: 1
Brasil: 1
Argentina: 0,5
Paraguay: 0,2
Venezuela: 1
Chile: 1


EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Revisión de la experiencia
de 5 años (1981-1985) en el Inami - Hospital Maternidad de Lima.

MH: 1.57/1 000 gest. CC: 0.07/1 000 gest. 309 casos

Antecedente: Aborto
Ginecorragia: 94.82 % Ecografía + Dosaje de hCG
Dolor hipogástrico: 69.58 % Legrado uterino: 97.42 %
Útero GEG: 43.37 % Tratamiento: Medidas generales
Náuseas y vómitos 27.1 % Quimioterapia: 4.49 %
Eliminación de vesículas 22.98 % Curación: 36 %
Hipertensión arterial: 11.9 % ETG persostente: 4.21 %
Gonzalez Mendoza. E. T. G.: Revisión de la experiencia de 5 años (1981-1985) en el Inami – Hospital Maternidad de Lima. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
BVS – Lilacs – Brasil. http://www.bvs.br/. 1987.

EPIDEMIOLOGÍA

Mas común.
ML: 1/476
 Hosp. C. Heredia de Piura: 1/488
Hosp. Loayza: 1/213
Hosp. M. Auxiliadora 1/241
Essalud: 1/790

Multíparas > 40 a.

Apuntes Médicos del Perú. 2006.

EPIDEMIOLOGÍA

Factores de riesgo:
Extremos de la edad:
 < 14 a.  1/311 emb.
 > 45 a.  1/72 emb.
Infecciones virales.
Desnutrición.
Células germinales defectuosas.
Embarazos anteriores.
Edad materna.
Grupo sanguíneo: A + O

EPIDEMIOLOGÍA

Edad: Historia obstétrica:
Curva “J” (15-45 a.). EM  ↑ 20-40v.
Defectos en el óvulo. Embarazo gemelar.
 +50ª.  ↑ 200v.  nulípara con abortos.
Grupos étnicos: Inseminación artificial por
Ascendencia oriental donador.
Dieta: Otros:
Deficiencias de caroteno y Antecedente familiar.
grasa animal. Fumadoras
Factor genético: Uso de AO a largo tiempo.
Pareja con diferente grupo Uso de plantas medicinales en
sanguíneo. el 1º trimestre

PATOLOGÍA DE LA ETG
Tumor  aloinjerto  características únicas.
Tumor  muy vascularizado.
Trofoblasto  Circulación materna.

US + hCG  Dx y tto.

Quimioterapia: 

Estudio genético…


Citotrofoblasto
Sincitiotrofoblasto
Trofoblasto intermedio

Decidua
Miometrio
Arterias espirales Trofoblasto velloso cubre a las
vellosidades coriónicas



Trofoblasto intermedio

hPL (+)

Trofoblasto sito placentario que
infiltra al miometrio



MHC MHP MI CC TTSP



Mola Cavidad uterina,
oviducto o en el ovario

Histológicamente

Anormalidades de las
vellosidades coriónicas

Proliferación Edema del
trofoblástica estroma velloso



Característica Mola Parcial Mola Completa
Cariotipo 69-XXX o 69-XYY 46-XX o 46-XY
Imagen histipatológica
Embrión – feto Suele estar presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales Suele estar presente Ausente
Edemas de vellosidades Variable, focal Difuso
Trofoblástica Variable (focal,leve,mod.) Variable, leve o intenso
Cuadro clínico inicial
Diagnóstico Aborto retenido Gestación molar
Tamaño del útero Feto pequeño para la EG. 50% grandes para la EG.
Quistes de teca luteínica Raros 25-30%
Complicaciones médicas Raras Frecuente
NTG < 5-10% 20%


Vellosidades coriónicas  Degeneración hidrópica.
edematosas hipertróficas
 Edema del estroma vello-
so.
 Ausencia de vasos san-
guíneos en las vellosida-
des edematosas.
 Proliferación del epitelio
trofoblástico (Grado va-
riable).
Vesículas claras dispuestas en racimo.  Ausencia de feto y de
Quistes de teca luteínica (flechas).
amnios.


Proliferación del epitelio trofoblástico (Grado variable)

Microfotografía de una MH con hiperplasia trofoblástica leve o
moderada, limitada al sincitio y probablemente benigna.


Gran crecimiento del trofoblasto.
Hidropesia generalizada (racimo de uvas).
Vasos en el estroma (<12 sem.)
Cariorrexis estromal.

MHC biparental  cel rojas fetales



Vellosidades vasculares
indemnes

Cambios Elementos
hidatiformes focales fetales

Edema de
evolución lenta Amnios Eritrocitos
fetales
Estroma de las vellosidades Feto u
coriónicas avasculares embrión


Crec excesivo del trofoblasto es normal.
Hidropesia es focal.
Vasos con cel fetales rojas nucleadas.
Cariorrexis es rara.
Presencia de embrión, feto
Tej fetal 20%.
Cel rojas fetales 50%.
Membranas corioamnióticas 40%.



16% MHC  MI MI ≡ MHC

Dx:
Proliferación excesiva.
Vellosidades placentarias irregulares.
Naturaleza invasiva  miometrio y vasos

Presenta: Abdomen agudo
Invasión local y ¿metástasis?.


MHC:
Cuello uterino, pared vaginal y vulva.
Cerebro, retroperitoneo y nod linfat inguinal.
Dx y Tto temprano  ↓↓↓ metástasis.
Tejidos paramiometriales.
Persistencia:
ETG persistente, CC.
MHP  No



EG = EMC+feto
EG = EMP+placenta normal+feto

Curso:
Aborto: 1º y 2º trimestre.
3º trimestre: Parto + tej molar necrótico

Complicaciones.



MHC + pseudo MHP (2n)

Placenta molar a la izquierda y placenta normal a la derecha.



Ocurre después de todo
anteced obstétrico.
Macroscópico:
Masa de crec ↑↑↑. 
miometrio.
Nódulos hemorrágicos.
Necrosis.
Rojo oscuro-violaceo.
Bordes irregulares.
Infección?


Microscópico:
Cel trofob/sincitio
 zonas vasculares.
Penetra en los musc.
Penetra en los vasos.
Sangre coagulada.
Ausencia de estroma
velloso.



Metástasis:
+++ pulmón, cerebro,
hígado.
+ cuello uterino y
vagina.
Transformación
maligna de la placenta.



Trofoblasto intermedio:
Sitio de implantación (citotrofoblásticas).
hPL (+).
Necrosis marcada.
Zonas de calcificación.
Metástasis:
Ovario, recto y ampolla…
Mortal 20%.
Amenorrea, sangrado vaginal…


Tumor raro.
Compuesta:
Cel trofoblásticas intermedias ≠ CC ≠ TTSP.
Masa uterina discreta.
Crecimiento expansivo y < infiltrativo.
Areas de necrosis y calcificaciones.

PLAP (+).
Citoqueratina (+).


GONADOTROFINA CORIONICA
HUMANA (hCG)

Test + (suero) = Test - (orina).

Producida: Trofoblasto. 40% MHC: > 100 000
Glicoproteína: α y β mUI/mL
(cromosoma 6 y 19). TTSP: niveles bajos.
α: LH = FSH = TSH
Proliferación del
sincitiotrofoblasto.


EVALUACIÓN DE LA GONADOTROFINA
CORIONICA HUMANA (hCG)
Marcador tumoral:
Son sustancias antigénicas que pueden ser
dosables en tejidos, orina y sangre.
Pueden elevarse en condiciones benignas.

Embarazo normal: β-hCG < 60 000 mUI/mL
Embarazo molar: β-hCG > 100 000 mUI/mL

Benson & Pernoll. Obstetrics & Gynecology. 10º edition. Editorial McGraw-Hill. 2001.

EVALUACIÓN DE LA GONADOTROFINA
CORIONICA HUMANA (hCG)
β-hCGsérica:  [] no G: < 5 UI/L.
Implantación: 8-10d. Pos-
concepción.  3 S LMP: 5 - 50 mIU/ml
1º 30d. Pos-concepción:  4 S LMP: 5 - 426 mIU/ml
 2v c/29-53h. (Gin útero viable).  5 S LMP: 18 - 7,340 mIU/ml
 6 S LMP: 1,080 - 56,500
8-10 sem. pos- FUR:
 7 - 8 S LMP: 7, 650 - 229,000
 Pico: 60 000 UI/L.
 9 - 12 S LMP: 25,700 - 288,000
 5 000 – 150 000 ó +.
 13 - 16 S LMP: 13,300 - 254,000
Siguientes 10 sem.:  17 - 24 S LMP: 4,060 - 165,400
 []: 12 000UI/L.  25 - 40 S LMP: 3,640 - 117,000
 2 000 – 50 000 UI/L.
20 S gestación: constantes…  Postmenopausal : <9.5 mIU/ml

GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
(hCG)


(hCG)
Incremento:
Disminución:
Embarazo.
Aborto espontaneo.
Inseminación satisfactoria y/o
fertilización in vitro. Embarazo ectópico.
MH. Factores que interfieren:
CC. Lipemia, hemólisis y la
administración de
Seminomas.
radioisótopos (1 sem.).
Teratomas ováricos y
(+) 1 sem pos-aborto completo.
testiculares.
Anticonvulsivantes,
Embarazo ectópico.
antiparkinsonianos, hipnóticos,
Ciertas neoplasias de pulmón, fenotiacinas, octreotide.
estómago y páncreas.

(hCG)
 Criterios críticos:
Discordancias en + de 5 títulos plasmáticos en distintos
inmunoensayos enzimáticos.
Ausencia de correlato en la orina para la presencia de hCG
en plasma.
 Criterios confirmatorios:
Presencia de moléculas que normalmente no están en el
suero y que dan falsos positivos como el fragmento β-core
urinario.
Negativización del título de hCG después de lavar el suero
con agentes bloqueadores para anticuerpos heterofílicos.

(hCG)
 Pacientes pos-evacuación molar:
 Niveles de hCG bajos pero persistentes (<1.000 mU/ml)
 hCG no ascendente.
 Eventualmente asintomáticas.
 Sin un claro antecedente gestacional.

 En este contexto, se ha encontrado:
 Anticuerpos, relacionados o no a hCG, que engañan a los tests
plasmáticos.
 Elevaciones transitorias de otras hormonas (LH y otras) o hCG no
relacionadas con embarazo.
 NTG ocultas, más frecuentemente TTSIP.


(hCG)
Evaluación:
Descartando un nuevo embarazo.
Presencia real de hCG en plasma y
orina.
Uso de tests y laboratorios apropiados.
Seguimiento estricto.


SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y
DE ESTADIAJE DE LA ETG
Sistema de estadiaje

Precisar

Mejorar el pronóstico Institución de una terapia
individualizada


SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG


DE LA ETG

Examen fisico
Radigrafía de toráx
Metástasis Electroencefalograma
(> 2 cm.)
Arteriograma
Punción lumbar (↑ hCG)

↑ hCG

Pobre Px TE > 4 m

Metástasis, cerebro
e hígado

DE LA ETG

1962


DE LA ETG

Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7,
14, 21).
Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3 medicio-
nes semanales consecutivas, en un lapso de 2 sem.
(Días 1, 7, 14).
Criterios histológicos de CC.
Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S)
durante 6 meses o más.

EL ESTADIAJE FIGO 2000 Y EL SISTEMA
DE PUNTUACION DE FACTORES DE
RIESGO PARA NTG

International Society for the Study of
Trophoblastic Disease (ISSTD).

International Gynecologic Cancer Society (IGCS).

Society of Gynecologic Oncologists (SGO).

International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO). Marzo-2002.


EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG

Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7,
14, 21).
Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3
mediciones semanales consecutivas, en un lapso
de 2 sem. (Días 1, 7, 14).
Criterios histológicos de CC.
Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S)
durante 6 meses o más.


Radiografía torácica.

Tomografía computarizada.

TC o US hepático.

IRM o TC para metástasis cerebrales.

TC para la metástasis abdominal.



 45 a. c/MH evacuada .
 ↓ hCG:
 Pre-evac: 80 000
mUI/mL.
 0-4 sem.: 1 000
mUI/mL.
 4-8 sem.: 800–1000
mUI/mL.
 Ex. Clin.: (-) s/evid metást.
 US: Útero, lesión miometrio.
2 cm.
 Rx torax: (-).


 41a. c/sangrado pos-
3ºemb .
Curetaje: CC.
US: Útero, lesión 5 cm.
Rx toráx: +8 nódulos
pulm. (1-2 cm.).
IRM: lesión 3 cm.
Lóbulo Frontal D.


LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
EMBARAZO MOLAR Y DE LOS TTG
El éxito del Tratamiento

Depende

Diagnóstico exacto Institución de una terapia
individualizada


LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
MHC 8-20%  ETG persistente
MH
MHP < 3%  ETG persistente

Invasión al miometrio
Condición benigna
MI Embolización
50%  metástasis: pulmón y vagina

TTG CC Condición maligna Antecedente obstétrico
Metástasis: Pulmón, cerebro, hígado, vagina
Rara manifestación Antecedente obstétrico
TTSP
Resistente a la quimioterapia, pero no a la Cx

DE LOS TTG

Antes de las 20 sem.
Gotas – abundante
Antes del aborto a meses


EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Revisión de la experiencia de 5 años
(1981-1985) en el Inami - Hospital Maternidad de Lima.

MH: 1.57/1 000 gest. CC: 0.07/1 000 gest. 309 casos

Antecedente: Aborto
Ginecorragia: 94.82 % Ecografía + Dosaje de hCG
Dolor hipogástrico: 69.58 % Legrado uterino: 97.42 %
Útero GEG: 43.37 % Tratamiento: Medidas generales
Náuseas y vómitos 27.1 % Quimioterapia: 4.49 %
Eliminación de vesículas 22.98 % Curación: 36 %
Hipertensión arterial: 11.9 % ETG persostente: 4.21 %
Gonzalez Mendoza. E. T. G.: Revisión de la experiencia de 5 años (1981-1985) en el Inami – Hospital Maternidad de Lima. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
BVS – Lilacs – Brasil. http://www.bvs.br/. 1987.

DE LOS TTG

Pos-evacuación
Asocia a crec. uterino

Embolización Insuficiencia
trofoblástica.
respiratoria Disnea, ↑FC,
ICC sec a anemia, ↑FR
hipertiroidismo (<2%)

UCI
Recueracion 3 d.


DE LOS TTG

Latidos fetales ausentes

Fiebre Infección
Diátesis uterina
hemorrágica CID

Tirotoxicosis
(<2%)


DE LOS TTG

Dx es raro antes de la
evacuación

Crecimiento
uterino
Pre-eclampsia < 10%
hCG (+100 mil)

Latidos presentes en
embarazo gemelar


DE LOS TTG

Sangrado uterino irregular.
Seguido de evacuación del EM.
Si hay metástasis:
Hemorragia en pulmón o vagina.

Dx ETG persistente:
hCG ↑ pos-evacuación.


DE LOS TTG

Son muy variables.
Sangrado vaginal (+++).
Metástasis temprana  Necrosis y hemorragia.
Crec uterino con superf irregular.
Pulmón: Tos, disnea, hemoptisis, dolor pleurítico.
Intestino: Dolor abd, hemoperitoneo.
SNC: Cefalea, convulsiones, parálisis.
Anemia severa.

DE LOS TTG

Sangrado vaginal irregular.
Amenorrea.

Sd nefrótico (raro).

Tiempo de anteced (gestación)  1sem – 14 años.


DE LOS TTG

MHC: 20% secuela maligna.
MHP: 4% ETG persistente.
ETG persistente:
hCG.
↑ x +2 sem.
No ↓ x +3 sem.
Metástasis demostrable.
Hemorragia en los sitios metastásicos.
Verificación histológica de CC o TTSP.


DE LOS TTG


DE LOS TTG

Evaluación de la hCG:
Inmunoanálisis (5 U/L).
Subunid B libre + hCG intacta.
Valoración seriada.
En suero y en LCR.

Raramente: indetectable (TTG).


DE LOS TTG

Evaluación de la α-fetoprotrína:
MHP + feto
ETG + Emb normal

Evaluación de hPL (lactógeno placentario):
CC vs. TTSIP

Evaluación de la CA-125:
↑ algunos TTSP y ETG.

DE LOS TTG

Hematocrito.
Hemograma
AGA y electrolitos
BUN
Perfil hepático y tiroideo
Perfil de coagulación
Urianálisis.
Creatinina.


DE LOS TTG

Radiografías de tórax.
Angiografía.
Urografía intravenosa.
Ultrasonido:
MHC:
Masa de vesículas.
Agrandamiento del útero.
Áreas hemorrágicas focales.

Quistes ováricos teca luteínicos.

DE LOS TTG

Sonografia transvaginal.
Doppler a color.
TC:
SNC, abdomen y pelvis.
IRM:
Grado de invasión
Monitoreo.
Histopatología y biopsia.
Dx.

DE LOS TTG

Citometria de flujo:
Análisis de ploidías molares.

Técnicas genéticas:
RCP.


DE LOS TTG

Infecciones herpéticas
Efecto de masa Bacteriemias recurrentes
Invasión Infarto de miocardio
Sd paraneoplásico Parestesias, hemiparesia
Obstrucción intestinal

Indetectable
hCG
Falsamente elevado

PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL
EMBARAZO MOLAR

Citogenética

Epidemiología

Patología

Manejo
clínico


PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR

Vasos sanguíneos rompen

Vellosidades corionicas
Separando la decidua

↑ vol cavidad uterina
+ 97 %
Goteo  hemorragia

Anemia (54%) Sangrado
Hb < 10 g/100 mL vaginal

MOLAR

Retención de sangre
GPEG (51%)
Tejido coriónico

Crecimiento
uterino excesivo

↑ hCG
Asocia
Crecimiento trofoblástico


MOLAR
Ascitis y efusión pleural

MH ↑ células ↑ hCG Hiperreación
trofoblásticas luteínica poliquística

Regresión (8-12 sem.)
Quiste ovárico
Torsión, infarto de teca luteínica
y hemorragia

Ooferectomia

Descomprimir por Laparoscópica o
aspiración percutánea guiado por US

MOLAR

↑↑↑ hCG ↑↑↑ Crecimiento uterino

Toxemia

Pre-Eclampsia Eclampsia

Convulsión
27% (rara)


MOLAR

↑↑↑ hCG ↑↑↑ Crecimiento uterino
↑↑↑ Estrógeno

Hiperemesis gravídica

20-25%  Tto

2%  Hospitalización


MOLAR

↑↑↑ hCG ¿Factores tirotrópicos?

Hipertiroidismo

Clínica  7%
Laboratorio  + común

Sin Tto  Tirotoxicosis

Hipertermia Fibrilación auricular
Delirio y coma Colapso cardiovascular

MOLAR

↑↑↑ hCG Quistes de teca luteínica ↑↑↑ crec uterino

Insuficiencia
respiratoria

< 2%


MOLAR

¿Asintomático?

Crec uterino 4-11% Otros < 4%

Aborto incompleto (91-94%)
Diagnóstico
clínico Embarazo molar (6%)

Diagnóstico Histopatología
MHP Pos-curetaje


MOLAR

Ultrasonido (US) MHC

Patrón Edema de las vellosidades
vesicular coriónicas
característico

Vellosidades pequeñas
1º trimestre
Menos cavidades

Especificidad: 74%
Sensibilidad: 44%

MOLAR
Ultrasonido (US) MHC


MOLAR

Ultrasonido (US) MHP

Placenta ↑↑

Espacios quísticos (placenta)

Saco gestacional, vacío o con
contenido amorfo

Feto con RCIU
Especificidad
87%


MOLAR
Ultrasonido (US) MHP


MOLAR

Evaluación de la hCG

> 100 000 U/L  46% < 100 000 U/L  94%

Sintomático Asintomático

↑↑↑ Sub-unidad α libre ↑↑↑ Sub-unidad β libre

MHC MHP

MOLAR

MHC MHP
Sanguinolento 12s Salida de material Aborto incompleto
51% Útero G para EG 30%
Ausentes Partes fetales Si +
Racimo de uvas US Quistes + feto
> Para EG hCG > 100 000 UI/24h
< 4 sem Pre-eclampsia
Precoz Hiperemesis

MOLAR

Pulmón Radiografía y TC

Abdomen y Pelvis TAC

Cerebro IRM

Hemograma

Función renal

Función hepática


MOLAR
Diagnóstico

Evaluar las complicaciones

Anemia Hipertiroidismo
Toxemia Insuficiencia respiratoria

Valoración de la hCG

Elegir el mejor método de evacuación

¿Fertilidad?

MOLAR

No desea conservar la fertilidad

Histerectomía (Mola in situ)

Aspiración de QOTL
conservando los ovarios

Seguimiento de hCG

¿Invasión local?
¿Enfermedad metastásica?

MOLAR

Si desea conservar la fertilidad Rh (-)
Ig Rh
Succión y curetaje Trofoblasto expresa
Infusión de oxitocina
Antes de la inducción anestésica
↑ Tono miometrio
Dilata el cuello uterino  Contracción
↓ Hemorragia
Cánula de 12 mm

Succión completada Curetaje


MOLAR

Quimioprofilaxis

Durante la evacuación
Actinomicina D

Methotrexate +
Ácido folínico
↓ incidencia de TTG pos-molar
20%  <8%

Metástasis cerca al 0%

Falla:
↑↑↑ hCG ↑↑↑

MOLAR

Seguimiento

Valoración de la hCG

Semanalmente
Indetectable x 3 sem.

Mensualmente
Indetectable x 6 meses

Anticoncepción
Barrera y hormonal

MOLAR


MOLAR

Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002

MOLAR

hCG > 20 000 U/L x + 4 sem. pos-evacuación.
Valores ↑ de hCG x 2-3 sem.
Metástasis: cerebro, hígado, riñón, TGI y pulmón.
hCG persistente x 4-6 meses pos-evacuación.

Signos y síntomas muy marcados o severos.
Pacientes perdidos.
Mayor edad y EM a repetición.
Mundo: 8-29% USA: 18-29%

MOLAR

EG = EMC+feto  1/22 000 – 100 000 emb.
EG = EMP+placenta normal+feto
Dx tardío.
TTG persistente  50%.

Terminación del emb.:
Complicaciones maternas severas.
Muerte fetal


MOLAR

MHC MHP
68.6 % Nacidos vivos a término 75.3 %
0.5 % Nacidos muertos 0.4 %
7.4 % Partos prematuros 1.6 %
0.9 % Embarazos ectópicos 0.7 %
17.9 % Aborto espontáneo 15.5 %
4% Anomalías congénitas 1.5 %
18.8 % Cesárea primaria 14.9 %

MOLAR

Quimioprofilaxis  no muestra efectos adversos.
Seguimiento: MH (6m) – NTG (12m).
Anteced.:
1 EM  1%
2 EM  20%


MOLAR

Callajan. Gynecology & Obstetrics. Blue Prints Series. 2003.

TRATAMIENTO DE LA ETG NO
METASTÁSICA
Manejo:
Complicaciones agudas.
Identificar secuelas malignas.
Iniciar terapia.
Evacuación + hCG seriado:
80% MHC y 95% MHP.
Falsos (+) hCG  hCG en orina.
Responden monoterapia:
Methotrexate (20-25mg vIM c/5d x 2 sem)

METASTÁSICA


METASTÁSICA

US: Evolución de la enf.

Tx de rescate: Methotrexate + Ac. Folínico.

Terapias:
Methotrexate semanal.

Actinomicina D c/14d.


TRATAMIENTO DE LA ETG
METASTÁSICA
1950-1960: Hertz  1º quimioterapia 
Methotrexate
Methotrexate + Actinomicina D


METASTÁSICA

Apuntes Médicos del Perú.

METASTÁSICA

+ 4 meses (Anteced emb - Dx).
hCG pre-Tto > 100 000 U/24h orina.
hCG pre-Tto > 40 000 U/L.
Metástasis a otros sitios (Además de pulmón y
vagina).
Anteced de gestación a término.
Falla de la terapia previa.


METASTÁSICA


METASTÁSICA

Falla hepática o renal  evitar Methotrexate


METASTÁSICA
Quimioterapia multi-agente+Radioterapia+Cirugía
MAC: CHAMOCA:
 Methotrexate  Cyclophosphamide
 actinomycin D  Hydroxyurea
 cyclophosphamide  Actinomycin D
 chlorambucil.  Methotrexate + folinic
Éxito: 63% - 71%. acid
Cura: 95%  Vincristine
Menos tóxico.  Doxorubicin
Éxito: 82%.
Cura: 70%

METASTÁSICA

Edad del tumor > 12 meses.
Metástasis a más de 2 órganos o sistemas.
Tratamiento previo incompleto o quimioterapia
inadecuada.

20-30%  2º quimioterapia.
Metástasis al SNC: iniciar radioterapia


TUMOR TROFOBLASTICO DEL
SITIO PLACENTARIO (TTSP)
Forma inusual, muy rara.
Muy poco estudiado.
1976: “Pseudo-tumor trofoblástico”.
Curso benigno.
Curso maligno.
1981: TTSP
< quimiosensible
+complicaciones
Anteced.: Emb norma, aborto o un EM.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO (TTSP)


PLACENTARIO (TTSP)

Amenorrea seguido de sangrado vaginal irregular.

Galactorrea.
Virilización.
Sd nefrótico.
Policitemia.
Metástasis cutanea.


PLACENTARIO (TTSP)

Histológicamente:
Células trofoblásticas intermedias.
Sitio de implantación de la placenta.
Invadiendo: fibras musculares, paredes de los vasos.
(+) hPL.
Produce cantidades pequeñas de hCG. ¿?
(+) proteína básica mayor asociada al embarazo
(pMBP).


PLACENTARIO (TTSP)

hCG: no es un marcador tumoral.
hPL: puede ser usado. ¿?.

US y las IRM.
Útil en el seguimiento.
Raro su dx debido a los pocos casos.


PLACENTARIO (TTSP)

Comportamiento biológico impredecible.

1º  Cirugía
Curetaje  ¿regresión?
Histerectomia c/s ooferectomia.

Quimioterapia sistémica multiagente.

Radioterapia

PLACENTARIO (TTSP)

HTT total Linfadenectomía Seguimiento x 24m.
pelviana y lumboaórtica hCG + hPL


EL ROL DE LA CIRUGÍA

Quimioterapia

Costo elevado

Cirugía: papel importante



Succión
MHC Evacuación Qx
Curetaje
MHP
No
¿Feto?
Si Manejo médico

< 5 000 UI/L: ↓ necesidad de Qx
Evacuaciones hCG
repetitivas
> 5 000 UI/L: si necesita de Qx


Hemorragia
MI penetrante intraperitoneal severa

Complicación de la Perforación del útero
evacuación uterina

Momento del Dx
Sangrado uterino
excesivo
Pos-evacuación



MI penetrante Hemorragia
intraperitoneal severa



Gran sangrado vaginal
pos-quimioterapia

ETG persistente ETG quimioresistente
localizado

TTSP s/metástasis

Embolización de tejido trofoblástico



CC quimioresistente



Mantener la capacidad reproductiva

ETG esta muy localizado

Ecisión localizada + Qx



Metástasis pulmonar



Metástasis cerebral
TC


CONSECUENCIAS
PSICOSOCIALES DE LA ETG
Shock psicológico

Perdida del embarazo

Neoplasia y Tto

Miedo a un futuro embarazo

Sentimiento de culpa

Impacto en la pareja

Perdida del deseo sexual


TOXICIDAD A LARGO PLAZO
POSTERIOR A LA TERAPIA DE LOS TTG

↑ proporción de Edades relativamente
pacientes curados jovenes

Efectos colaterales

Inducción de 2º tumor

Infertilidad Secuelas psicológicas


TOXICIDAD A LARGO PLAZO POSTERIOR A LA
TERAPIA DE LOS TTG


TERAPIA DE LOS TTG

Predisposición genética

Agentes anticancerígenos
Dañan el cromosoma

Antes de la era quimioterápica
2.8 %

Leucemias


TERAPIA DE LOS TTG

Edad, dosis, duración,
tipo de citotóxico + 80% pueden embarazarse

Nivel ↑hCG fisiológica  oculta recurrencia

Evitar el embarazo Drogas citotóxicas  dañan el óvulo
(1º año)
↑ riesgo de recaída  embarazo

¿menopausia precoz?


BIBLIOGRAFÍA
 Abeloff. Clinical Oncology. Editorial Elsevier. 3º edición. 2004.
 Alvarado. Apuntes de Obstetricia. Apuntes Médicos del Perú. U. N. M. S. M. 2006.
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 Berek. Novak’s Gynecology. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 14º edition. 2008.
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 Botero y col. Obstetricia y ginecología. 6º edición. 2000.
 Chan & Jhonson. Current Clinical Strategies: Gynecology and Obstetrics. 2006.
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 Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
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Media. 2002.
 Gonzalez Mendoza. E. T. G.: Revisión de la experiencia de 5 años (1981-1985) en el Inami
– Hospital Maternidad de Lima. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. BVS – Lilacs – Brasil. http://www.bvs.br/. 1987.
 Gabbe. Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies. Editorial Churchil Livingston. 4º
edición. 2002.
 UpTo Date 16.3. 2008. Gestational Trophoblastic Disease. http://www.uptodate.com/.
mailto:customerservice@uptodate.com

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 Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002.
 Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
 Hanretti. Obstetrics Ilustrated. Ed Churchil Livingstone. 6º edition. 2004.
 Harold Fox. Trophoblastic Disease. The Japan Society of Clinical Oncology. Int J Clin Oncol
(2000) 5:71-78.
 ISSTD, International Society for the Study of Trophoblastic Diseases.
http://www.isstd.org/index.html. 2008.
 Morgan & Siddighi. Obstetrics and Gynecology. National Medical Series for Independent Study. 5º
edotion. 2005.
 OPS & OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
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 Perez Sanchez. Ginecología y Obstetricia. Editorial Mediterraneo. 3º edición.
 Potkin et al. Obstetrics and Gynaecology. 2003.
 Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.
 Scott y col. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Ed. Williams & Wilkins. 9º edición. 2003.
 Stenchever. Comprehensive Gynecology. Editorial Mosby. 4º edición. 2001.
 The USA hCG Reference Service. www.hcglab.com. 2008.

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