La OMS, define esta entidad, como “una placenta anormal con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y grados variables de proliferación trofoblástica”.
Anormalidades proliferativas trofoblásticas propias del embarazo o de una fertilización anormal.
2. CONTENIDO
1. Introducción. 11. Tratamiento de la ETG no metastá-
2. Bases genéticas. sica.
3. Epidemiología. 12. Tratamiento de los TTG metastá-
sicos.
4. Patología.
13. Manejo clínico alternativo.
5. Evaluación de la hormona GCH
(hcG). 14. Tumor trofoblástico sito placentario.
6. Sistemas de estadiaje y clasificación. 15. Diferencias en el manejo y
tratamiento.
7. El FIGO 2000 y factores de riesgo.
16. El rol de la cirugía.
8. Características clínicas.
17. Consecuencias psico-sociales.
9. Presentación y manejo del embarazo
molar. 18. Toxicidad a largo plazo posterior a la
terapia tumoral.
10. Presentación y manejo de la ETG
persistente y de los TTG. 19. Perspectivas futuras.
11. Investigación y tratamiento. 20. Bibliografía consultada.
Ginecología Y Obstetricia – Internado – E. A. P. Medicina Humana – Facultad de Medicina – U. N. J. F. S. C. – Huacho – 2008.
3. INTRODUCCIÓN
CC: Coriocarcinoma MH: Mola hidatiforme.
EG: Edad gestacional. MHC: Mola hidatiforme completa.
EM: Embarazo molar. MHP: Mola hidatiforme parcial.
EMC: Embarazo molar completo TTG o NTG: Tumor (neoplasia) tro-
ETG: Enfermedad trofoblástica ges- foblástico gestacional.
tacional. TTSIP: Tumor trofoblástico del sitio
hCG: Gonadotropina coriónica hu- de inserción placentario
mana. TTSP: Tumor trofoblástico del sitio
hPL: Lactógeno placentario huma- de inserción placentario.
no.
Ginecología Y Obstetricia – Internado – E. A. P. Medicina Humana – Facultad de Medicina – U. N. J. F. S. C. – Huacho – 2008.
4. INTRODUCCIÓN
Anormalidades proliferativas
trofoblásticas propias del embarazo
o de una fertilización anormal.
Cuantificaciones
Hallazgos clínicos. seriadas de los
niveles de hCG.
La OMS, define esta entidad, como “una placenta
anormal con degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y grados variables de
proliferación trofoblástica”.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
5. INTRODUCCIÓN
Cristobal de Vega (Esp. 1564)
Marchand hace 100 años Coriocarcinoma.
E.T.G.:
Mola hidatiforme – mola invasora.
Coriocarcinoma – tumor del sitio placentario.
Son únicas en varios aspectos.
Son los mas sensibles y curables.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
6. INTRODUCCIÓN
MH (Embarazo molar)
Completa
Parcial
TTG
Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7, 14, 21).
Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3 mediciones semanales
consecutivas, en un lapso de 2 sem. (Días 1, 7, 14)
Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S) durante 6
meses o más.
Criterios histológicos de coriocarcinoma.
Criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Comité de Oncología de la FIGO 2002).
7. INTRODUCCIÓN
Cap. XV: Embarazo, Parto y Puerperio.
Embarazo terminado en aborto
O01: MH.
O01.0: MHC.
O01.1: MHP.
O01.2: MH no especificada
O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al
embarazo ectópico y al embarazo molar.
OPS & OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – CIE10. 10º revisión. Publicación científica Nº 554. 2001.
8. INTRODUCCIÓN
Cap. II: Tumores (Neoplasias)
Tumores malignos de los órganos genitales femeninos.
C58: Tumor maligno de la placenta, coriocarcinoma y
corioepitelioma.
Tumores de comportamiento incierto.
D39: De los órganos genitales.
D39.2: Mola invasora
OPS & OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – CIE10. 10º revisión. Publicación científica Nº 554. 2001.
17. TTG – NTG
50 % MH
25 % Aborto
25 % Embarazo aparentemente normal.
Dx.: nivel ↑ persistente de hCG.
Pos aborto/parto: 2-4 sem
MHC: 99 d.
MHP: 56 d.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
18. Mola Invasora
MH: 75%.
Wake y colegas 4 MI
3: 46XX
1: 46XY
Origen: MHC por dispermia
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
19. Coriocarcinoma
Puede seguir:
Embarazo normal. Aborto no molar.
Mola hidatidiforme.
Origen: +
Embarazo a término. Aborto no molar.
MHP.
Origen:
MHC.
Cromosoma 7 y 8, perdida de regiones.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
20. Tumor T. S. P.
Datos insuficientes.
Puede seguir:
Embarazo molar.
Embarazo a término.
Lathrop y colegas: 1 caso
Diploide.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
21. E. T. G.
Antecedentes:
MH 1000 veces coriocarcinoma.
MHP Coriocarcinoma.
MHC E. T. persistente (1/12)
1 MH riesgo ↑ 1%.
2 MH riesgo ↑ 20%.
MH recurrente ¿Fecundación in vitro?
Embarazo molar + 8 años CC.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
22. BASE GENÉTICA DE LA ETG
Análisis citogenético en metafase:
La ploidía del ADN por citometría de flujo.
Origen genético por:
Análisis de los polimorfismos cromosómicos y
enzimáticos.
La longitud de los fragmentos de restricción en molas y
tejidos de los progenitores con PCR.
La hibridación «in situ» en interfase:
Ploidía y el sexo.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
26. EPIDEMIOLOGÍA
TTG: 1/20 000-30 000 embarazos.
MH: 23-1299/100 000 emb.
Pos EM:
USA: 18-29%.
Europa occidental: 8-10%.
Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.
27. EPIDEMIOLOGÍA
MI:
10-17% de todas las molas.
75% TTG
66.6% molas con hCG ↑ posTto.
Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.
28. E PI DE M I O LO G ÍA
Origen:
Pos-evacuación EM: 50%.
Aborto: 25%.
Embarazo normal: 22%.
Embarazo ectópico: 3%.
CC: 1/50 000 partos.
Dx (c/metástasis): 33.3%
Pulmón (80%), vagina (30%), hígado y cerebro (10% c/u) y en
intestino, riñones y bazo (5% c/u).
Tasa de curación: 90-95%.
Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.
29. EPIDEMIOLOGÍA
Origen:
Gesta a término: 95%.
Aborto u EM: 5%.
TTSIP: 126 casos .
Dx (c/metástasis): 30%.
Pulmón, pelvis y ganglios linfáticos.
Recurrencia: 30%.
Scielo. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. http://www.scielo.cl/scielo.php/lng_es. 2003.
31. EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Revisión de la experiencia
de 5 años (1981-1985) en el Inami - Hospital Maternidad de Lima.
MH: 1.57/1 000 gest. CC: 0.07/1 000 gest. 309 casos
Antecedente: Aborto
Ginecorragia: 94.82 % Ecografía + Dosaje de hCG
Dolor hipogástrico: 69.58 % Legrado uterino: 97.42 %
Útero GEG: 43.37 % Tratamiento: Medidas generales
Náuseas y vómitos 27.1 % Quimioterapia: 4.49 %
Eliminación de vesículas 22.98 % Curación: 36 %
Hipertensión arterial: 11.9 % ETG persostente: 4.21 %
Gonzalez Mendoza. E. T. G.: Revisión de la experiencia de 5 años (1981-1985) en el Inami – Hospital Maternidad de Lima. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
BVS – Lilacs – Brasil. http://www.bvs.br/. 1987.
32. EPIDEMIOLOGÍA
Mas común.
ML: 1/476
Hosp. C. Heredia de Piura: 1/488
Hosp. Loayza: 1/213
Hosp. M. Auxiliadora 1/241
Essalud: 1/790
Multíparas > 40 a.
Apuntes Médicos del Perú. 2006.
33. EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo:
Extremos de la edad:
< 14 a. 1/311 emb.
> 45 a. 1/72 emb.
Infecciones virales.
Desnutrición.
Células germinales defectuosas.
Embarazos anteriores.
Edad materna.
Grupo sanguíneo: A + O
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
34. EPIDEMIOLOGÍA
Edad: Historia obstétrica:
Curva “J” (15-45 a.). EM ↑ 20-40v.
Defectos en el óvulo. Embarazo gemelar.
+50ª. ↑ 200v. nulípara con abortos.
Grupos étnicos: Inseminación artificial por
Ascendencia oriental donador.
Dieta: Otros:
Deficiencias de caroteno y Antecedente familiar.
grasa animal. Fumadoras
Factor genético: Uso de AO a largo tiempo.
Pareja con diferente grupo Uso de plantas medicinales en
sanguíneo. el 1º trimestre
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
36. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
37. PATOLOGÍA DE LA ETG
Citotrofoblasto
Sincitiotrofoblasto
Trofoblasto intermedio
Decidua
Miometrio
Arterias espirales Trofoblasto velloso cubre a las
vellosidades coriónicas
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
38. PATOLOGÍA DE LA ETG
Trofoblasto intermedio
hPL (+)
Trofoblasto sito placentario que
infiltra al miometrio
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
39. PATOLOGÍA DE LA ETG
MHC MHP MI CC TTSP
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
40. PATOLOGÍA DE LA ETG
Mola Cavidad uterina,
oviducto o en el ovario
Histológicamente
Anormalidades de las
vellosidades coriónicas
Proliferación Edema del
trofoblástica estroma velloso
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
41. PATOLOGÍA DE LA ETG
Característica Mola Parcial Mola Completa
Cariotipo 69-XXX o 69-XYY 46-XX o 46-XY
Imagen histipatológica
Embrión – feto Suele estar presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales Suele estar presente Ausente
Edemas de vellosidades Variable, focal Difuso
Trofoblástica Variable (focal,leve,mod.) Variable, leve o intenso
Cuadro clínico inicial
Diagnóstico Aborto retenido Gestación molar
Tamaño del útero Feto pequeño para la EG. 50% grandes para la EG.
Quistes de teca luteínica Raros 25-30%
Complicaciones médicas Raras Frecuente
NTG < 5-10% 20%
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
42. PATOLOGÍA DE LA ETG
Vellosidades coriónicas Degeneración hidrópica.
edematosas hipertróficas
Edema del estroma vello-
so.
Ausencia de vasos san-
guíneos en las vellosida-
des edematosas.
Proliferación del epitelio
trofoblástico (Grado va-
riable).
Vesículas claras dispuestas en racimo. Ausencia de feto y de
Quistes de teca luteínica (flechas).
amnios.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
43. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
44. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
45. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
46. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
47. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
48. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
49. PATOLOGÍA DE LA ETG
Proliferación del epitelio trofoblástico (Grado variable)
Microfotografía de una MH con hiperplasia trofoblástica leve o
moderada, limitada al sincitio y probablemente benigna.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
50. PATOLOGÍA DE LA ETG
Gran crecimiento del trofoblasto.
Hidropesia generalizada (racimo de uvas).
Vasos en el estroma (<12 sem.)
Cariorrexis estromal.
MHC biparental cel rojas fetales
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
51. PATOLOGÍA DE LA ETG
Vellosidades vasculares
indemnes
Cambios Elementos
hidatiformes focales fetales
Edema de
evolución lenta Amnios Eritrocitos
fetales
Estroma de las vellosidades Feto u
coriónicas avasculares embrión
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
52. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
53. PATOLOGÍA DE LA ETG
Crec excesivo del trofoblasto es normal.
Hidropesia es focal.
Vasos con cel fetales rojas nucleadas.
Cariorrexis es rara.
Presencia de embrión, feto
Tej fetal 20%.
Cel rojas fetales 50%.
Membranas corioamnióticas 40%.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
54. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
55. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
56. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
57. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
58. PATOLOGÍA DE LA ETG
16% MHC MI MI ≡ MHC
Dx:
Proliferación excesiva.
Vellosidades placentarias irregulares.
Naturaleza invasiva miometrio y vasos
Presenta: Abdomen agudo
Invasión local y ¿metástasis?.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
59. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
60. PATOLOGÍA DE LA ETG
MHC:
Cuello uterino, pared vaginal y vulva.
Cerebro, retroperitoneo y nod linfat inguinal.
Dx y Tto temprano ↓↓↓ metástasis.
Tejidos paramiometriales.
Persistencia:
ETG persistente, CC.
MHP No
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
61. PATOLOGÍA DE LA ETG
EG = EMC+feto
EG = EMP+placenta normal+feto
Curso:
Aborto: 1º y 2º trimestre.
3º trimestre: Parto + tej molar necrótico
Complicaciones.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
62. PATOLOGÍA DE LA ETG
MHC + pseudo MHP (2n)
Placenta molar a la izquierda y placenta normal a la derecha.
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
63. PATOLOGÍA DE LA ETG
Cunningham y col. William’s Obstetrics. McGraw-Hill’s Access Medicine. 22º edition. 2005.
64. PATOLOGÍA DE LA ETG
Ocurre después de todo
anteced obstétrico.
Macroscópico:
Masa de crec ↑↑↑.
miometrio.
Nódulos hemorrágicos.
Necrosis.
Rojo oscuro-violaceo.
Bordes irregulares.
Infección?
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
65. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
66. PATOLOGÍA DE LA ETG
Microscópico:
Cel trofob/sincitio
zonas vasculares.
Penetra en los musc.
Penetra en los vasos.
Sangre coagulada.
Ausencia de estroma
velloso.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
67. PATOLOGÍA DE LA ETG
Metástasis:
+++ pulmón, cerebro,
hígado.
+ cuello uterino y
vagina.
Transformación
maligna de la placenta.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
68. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
69. PATOLOGÍA DE LA ETG
Trofoblasto intermedio:
Sitio de implantación (citotrofoblásticas).
hPL (+).
Necrosis marcada.
Zonas de calcificación.
Metástasis:
Ovario, recto y ampolla…
Mortal 20%.
Amenorrea, sangrado vaginal…
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
70. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
71. PATOLOGÍA DE LA ETG
Tumor raro.
Compuesta:
Cel trofoblásticas intermedias ≠ CC ≠ TTSP.
Masa uterina discreta.
Crecimiento expansivo y < infiltrativo.
Areas de necrosis y calcificaciones.
PLAP (+).
Citoqueratina (+).
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
72. PATOLOGÍA DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
77. GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
(hCG)
Incremento:
Disminución:
Embarazo.
Aborto espontaneo.
Inseminación satisfactoria y/o
fertilización in vitro. Embarazo ectópico.
MH. Factores que interfieren:
CC. Lipemia, hemólisis y la
administración de
Seminomas.
radioisótopos (1 sem.).
Teratomas ováricos y
(+) 1 sem pos-aborto completo.
testiculares.
Anticonvulsivantes,
Embarazo ectópico.
antiparkinsonianos, hipnóticos,
Ciertas neoplasias de pulmón, fenotiacinas, octreotide.
estómago y páncreas.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
78. GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
(hCG)
Criterios críticos:
Discordancias en + de 5 títulos plasmáticos en distintos
inmunoensayos enzimáticos.
Ausencia de correlato en la orina para la presencia de hCG
en plasma.
Criterios confirmatorios:
Presencia de moléculas que normalmente no están en el
suero y que dan falsos positivos como el fragmento β-core
urinario.
Negativización del título de hCG después de lavar el suero
con agentes bloqueadores para anticuerpos heterofílicos.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
79. GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
(hCG)
Pacientes pos-evacuación molar:
Niveles de hCG bajos pero persistentes (<1.000 mU/ml)
hCG no ascendente.
Eventualmente asintomáticas.
Sin un claro antecedente gestacional.
En este contexto, se ha encontrado:
Anticuerpos, relacionados o no a hCG, que engañan a los tests
plasmáticos.
Elevaciones transitorias de otras hormonas (LH y otras) o hCG no
relacionadas con embarazo.
NTG ocultas, más frecuentemente TTSIP.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
80. GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
(hCG)
Evaluación:
Descartando un nuevo embarazo.
Presencia real de hCG en plasma y
orina.
Uso de tests y laboratorios apropiados.
Seguimiento estricto.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
81. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y
DE ESTADIAJE DE LA ETG
Sistema de estadiaje
Precisar
Mejorar el pronóstico Institución de una terapia
individualizada
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
82. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
83. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
84. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
85. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
86. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Examen fisico
Radigrafía de toráx
Metástasis Electroencefalograma
(> 2 cm.)
Arteriograma
Punción lumbar (↑ hCG)
↑ hCG
Pobre Px TE > 4 m
Metástasis, cerebro
e hígado
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
87. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
88. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
89. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
1962
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
90. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
91. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
92. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
93. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
94. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
95. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DE ESTADIAJE
DE LA ETG
Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7,
14, 21).
Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3 medicio-
nes semanales consecutivas, en un lapso de 2 sem.
(Días 1, 7, 14).
Criterios histológicos de CC.
Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S)
durante 6 meses o más.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
96. EL ESTADIAJE FIGO 2000 Y EL SISTEMA
DE PUNTUACION DE FACTORES DE
RIESGO PARA NTG
International Society for the Study of
Trophoblastic Disease (ISSTD).
International Gynecologic Cancer Society (IGCS).
Society of Gynecologic Oncologists (SGO).
International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO). Marzo-2002.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
97. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
Las mismas cifras de nivel de hCG(S) ( 10%) en 4
cuantificaciones, en un lapso de 3 sem. (Días 1, 7,
14, 21).
Aumento mayor de 10% de hCG(S) en 3
mediciones semanales consecutivas, en un lapso
de 2 sem. (Días 1, 7, 14).
Criterios histológicos de CC.
Siguen siendo detectables los niveles de hCG(S)
durante 6 meses o más.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
98. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
Radiografía torácica.
Tomografía computarizada.
TC o US hepático.
IRM o TC para metástasis cerebrales.
TC para la metástasis abdominal.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
99. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
100. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
101. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
45 a. c/MH evacuada .
↓ hCG:
Pre-evac: 80 000
mUI/mL.
0-4 sem.: 1 000
mUI/mL.
4-8 sem.: 800–1000
mUI/mL.
Ex. Clin.: (-) s/evid metást.
US: Útero, lesión miometrio.
2 cm.
Rx torax: (-).
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
102. EL FIGO 2000 Y EL SISTEMA DE
PUNTUACION DE F. R. PARA NTG
41a. c/sangrado pos-
3ºemb .
Curetaje: CC.
US: Útero, lesión 5 cm.
Rx toráx: +8 nódulos
pulm. (1-2 cm.).
IRM: lesión 3 cm.
Lóbulo Frontal D.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
103. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
EMBARAZO MOLAR Y DE LOS TTG
El éxito del Tratamiento
Depende
Diagnóstico exacto Institución de una terapia
individualizada
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
104. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
MHC 8-20% ETG persistente
MH
MHP < 3% ETG persistente
Invasión al miometrio
Condición benigna
MI Embolización
50% metástasis: pulmón y vagina
TTG CC Condición maligna Antecedente obstétrico
Metástasis: Pulmón, cerebro, hígado, vagina
Rara manifestación Antecedente obstétrico
TTSP
Resistente a la quimioterapia, pero no a la Cx
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
105. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Antes de las 20 sem.
Gotas – abundante
Antes del aborto a meses
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
106. EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Revisión de la experiencia de 5 años
(1981-1985) en el Inami - Hospital Maternidad de Lima.
MH: 1.57/1 000 gest. CC: 0.07/1 000 gest. 309 casos
Antecedente: Aborto
Ginecorragia: 94.82 % Ecografía + Dosaje de hCG
Dolor hipogástrico: 69.58 % Legrado uterino: 97.42 %
Útero GEG: 43.37 % Tratamiento: Medidas generales
Náuseas y vómitos 27.1 % Quimioterapia: 4.49 %
Eliminación de vesículas 22.98 % Curación: 36 %
Hipertensión arterial: 11.9 % ETG persostente: 4.21 %
Gonzalez Mendoza. E. T. G.: Revisión de la experiencia de 5 años (1981-1985) en el Inami – Hospital Maternidad de Lima. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
BVS – Lilacs – Brasil. http://www.bvs.br/. 1987.
107. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Pos-evacuación
Asocia a crec. uterino
Embolización Insuficiencia
trofoblástica.
respiratoria Disnea, ↑FC,
ICC sec a anemia, ↑FR
hipertiroidismo (<2%)
UCI
Recueracion 3 d.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
108. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Latidos fetales ausentes
Fiebre Infección
Diátesis uterina
hemorrágica CID
Tirotoxicosis
(<2%)
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
109. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Dx es raro antes de la
evacuación
Crecimiento
uterino
Pre-eclampsia < 10%
hCG (+100 mil)
Latidos presentes en
embarazo gemelar
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
110. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Sangrado uterino irregular.
Seguido de evacuación del EM.
Si hay metástasis:
Hemorragia en pulmón o vagina.
Dx ETG persistente:
hCG ↑ pos-evacuación.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
111. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Son muy variables.
Sangrado vaginal (+++).
Metástasis temprana Necrosis y hemorragia.
Crec uterino con superf irregular.
Pulmón: Tos, disnea, hemoptisis, dolor pleurítico.
Intestino: Dolor abd, hemoperitoneo.
SNC: Cefalea, convulsiones, parálisis.
Anemia severa.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
112. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Sangrado vaginal irregular.
Amenorrea.
Sd nefrótico (raro).
Tiempo de anteced (gestación) 1sem – 14 años.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
113. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
MHC: 20% secuela maligna.
MHP: 4% ETG persistente.
ETG persistente:
hCG.
↑ x +2 sem.
No ↓ x +3 sem.
Metástasis demostrable.
Hemorragia en los sitios metastásicos.
Verificación histológica de CC o TTSP.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
114. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
115. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
116. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Evaluación de la hCG:
Inmunoanálisis (5 U/L).
Subunid B libre + hCG intacta.
Valoración seriada.
En suero y en LCR.
Raramente: indetectable (TTG).
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
117. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Evaluación de la α-fetoprotrína:
MHP + feto
ETG + Emb normal
Evaluación de hPL (lactógeno placentario):
CC vs. TTSIP
Evaluación de la CA-125:
↑ algunos TTSP y ETG.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
118. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Hematocrito.
Hemograma
AGA y electrolitos
BUN
Perfil hepático y tiroideo
Perfil de coagulación
Urianálisis.
Creatinina.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
119. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Radiografías de tórax.
Angiografía.
Urografía intravenosa.
Ultrasonido:
MHC:
Masa de vesículas.
Agrandamiento del útero.
Áreas hemorrágicas focales.
Quistes ováricos teca luteínicos.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
120. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Sonografia transvaginal.
Doppler a color.
TC:
SNC, abdomen y pelvis.
IRM:
Grado de invasión
Monitoreo.
Histopatología y biopsia.
Dx.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
121. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Citometria de flujo:
Análisis de ploidías molares.
Técnicas genéticas:
RCP.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
122. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL EM Y
DE LOS TTG
Infecciones herpéticas
Efecto de masa Bacteriemias recurrentes
Invasión Infarto de miocardio
Sd paraneoplásico Parestesias, hemiparesia
Obstrucción intestinal
Indetectable
hCG
Falsamente elevado
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
140. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
MHC MHP
Sanguinolento 12s Salida de material Aborto incompleto
51% Útero G para EG 30%
Ausentes Partes fetales Si +
Racimo de uvas US Quistes + feto
> Para EG hCG > 100 000 UI/24h
< 4 sem Pre-eclampsia
Precoz Hiperemesis
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
141. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Pulmón Radiografía y TC
Abdomen y Pelvis TAC
Cerebro IRM
Hemograma
Función renal
Función hepática
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
142. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Diagnóstico
Evaluar las complicaciones
Anemia Hipertiroidismo
Toxemia Insuficiencia respiratoria
Valoración de la hCG
Elegir el mejor método de evacuación
¿Fertilidad?
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
143. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
No desea conservar la fertilidad
Histerectomía (Mola in situ)
Aspiración de QOTL
conservando los ovarios
Seguimiento de hCG
¿Invasión local?
¿Enfermedad metastásica?
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
144. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Si desea conservar la fertilidad Rh (-)
Ig Rh
Succión y curetaje Trofoblasto expresa
Infusión de oxitocina
Antes de la inducción anestésica
↑ Tono miometrio
Dilata el cuello uterino Contracción
↓ Hemorragia
Cánula de 12 mm
Succión completada Curetaje
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
145. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Quimioprofilaxis
Durante la evacuación
Actinomicina D
Methotrexate +
Ácido folínico
↓ incidencia de TTG pos-molar
20% <8%
Metástasis cerca al 0%
Falla:
↑↑↑ hCG ↑↑↑
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
146. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Seguimiento
Valoración de la hCG
Semanalmente
Indetectable x 3 sem.
Mensualmente
Indetectable x 6 meses
Anticoncepción
Barrera y hormonal
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
147. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
148. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
149. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
150. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
hCG > 20 000 U/L x + 4 sem. pos-evacuación.
Valores ↑ de hCG x 2-3 sem.
Metástasis: cerebro, hígado, riñón, TGI y pulmón.
hCG persistente x 4-6 meses pos-evacuación.
Signos y síntomas muy marcados o severos.
Pacientes perdidos.
Mayor edad y EM a repetición.
Mundo: 8-29% USA: 18-29%
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
151. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
152. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
153. PRESENTACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO
MOLAR
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
176. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO (TTSP)
Histológicamente:
Células trofoblásticas intermedias.
Sitio de implantación de la placenta.
Invadiendo: fibras musculares, paredes de los vasos.
(+) hPL.
Produce cantidades pequeñas de hCG. ¿?
(+) proteína básica mayor asociada al embarazo
(pMBP).
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
177. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO (TTSP)
hCG: no es un marcador tumoral.
hPL: puede ser usado. ¿?.
US y las IRM.
Útil en el seguimiento.
Raro su dx debido a los pocos casos.
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
179. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO (TTSP)
HTT total Linfadenectomía Seguimiento x 24m.
pelviana y lumboaórtica hCG + hPL
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
180. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Quimioterapia
Costo elevado
Cirugía: papel importante
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
181. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Succión
MHC Evacuación Qx
Curetaje
MHP
No
¿Feto?
Si Manejo médico
< 5 000 UI/L: ↓ necesidad de Qx
Evacuaciones hCG
repetitivas
> 5 000 UI/L: si necesita de Qx
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
182. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Hemorragia
MI penetrante intraperitoneal severa
Complicación de la Perforación del útero
evacuación uterina
Momento del Dx
Sangrado uterino
excesivo
Pos-evacuación
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
183. EL ROL DE LA CIRUGÍA
MI penetrante Hemorragia
intraperitoneal severa
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
184. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Gran sangrado vaginal
pos-quimioterapia
ETG persistente ETG quimioresistente
localizado
TTSP s/metástasis
Embolización de tejido trofoblástico
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
185. EL ROL DE LA CIRUGÍA
CC quimioresistente
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
186. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Mantener la capacidad reproductiva
ETG esta muy localizado
Ecisión localizada + Qx
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
187. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Metástasis pulmonar
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
188. EL ROL DE LA CIRUGÍA
Metástasis cerebral
TC
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
189. CONSECUENCIAS
PSICOSOCIALES DE LA ETG
Shock psicológico
Perdida del embarazo
Neoplasia y Tto
Miedo a un futuro embarazo
Sentimiento de culpa
Impacto en la pareja
Perdida del deseo sexual
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
190. TOXICIDAD A LARGO PLAZO
POSTERIOR A LA TERAPIA DE LOS TTG
↑ proporción de Edades relativamente
pacientes curados jovenes
Efectos colaterales
Inducción de 2º tumor
Infertilidad Secuelas psicológicas
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
191. TOXICIDAD A LARGO PLAZO POSTERIOR A LA
TERAPIA DE LOS TTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
192. TOXICIDAD A LARGO PLAZO POSTERIOR A LA
TERAPIA DE LOS TTG
Predisposición genética
Agentes anticancerígenos
Dañan el cromosoma
Antes de la era quimioterápica
2.8 %
Leucemias
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
193. TOXICIDAD A LARGO PLAZO POSTERIOR A LA
TERAPIA DE LOS TTG
Edad, dosis, duración,
tipo de citotóxico + 80% pueden embarazarse
Nivel ↑hCG fisiológica oculta recurrencia
Evitar el embarazo Drogas citotóxicas dañan el óvulo
(1º año)
↑ riesgo de recaída embarazo
¿menopausia precoz?
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
194. TOXICIDAD A LARGO PLAZO POSTERIOR A LA
TERAPIA DE LOS TTG
Hancock, Newlands, Berkowitz & Cole. Gestational Trophoblastic Disease. 2º edition. 2003.
195. BIBLIOGRAFÍA
Abeloff. Clinical Oncology. Editorial Elsevier. 3º edición. 2004.
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