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   II Curso para residentes de
        Medicina Interna
          SEINORTE
    Pamplona, enero de 2009

        Miguel A von Wichmann
    Unidad Enfermedades Infecciosas
    Hospital Donostia, San Sebastián
Caso1: varón de 36 años de edad, homosexual, sin pareja estable, sin
antecedentes médicos relevantes.
3 semanas después de una relación (sujeto activo), sin protección, con otro
varón que ha vivido recientemente en Nueva York comienza con malestar
general, sudoración nocturna y aparición de un bulto doloroso en ingle
izquierda, que ha ido aumentando de tamaño durante 6 semanas. No recuerda
haber tenido úlceras en genitales
Exploración: buen estado general, sin alteraciones ano-rectales ni en uretra.
En ingle izquierda masa de 8 cm de diámetro, fluctuante y con signos
inflamatorios, Se punciona y se obtiene pus.
¿Qué bacteria es la más probablemente implicada?
      1. Chlamydia trachomatis
      2. Treponema pallidum
      3. Klebsiella granulomatis
      4. Haemophillus ducreyi
Úlceras genitales
             Microorganismo Ulceración        Adenopatías

Herpes       VHS 1 y 2        Múltiple        bilaterales
                              y dolorosa
Lúes         T pallidum       indolora        bilaterales

Chancroide   H ducreyi        dolorosa        bubón

Granuloma    K granulomatis   Lentamente      Poco
inguinal                      progresiva,     frecuente
                              destructiva
LGV          C trachomatis    Puede pasar     bubón
             (L1,L2 y L3)     desapercibida
Linfogranuloma venereo

3 fases:
-Pápula o úlcera herpetiforme, cura sin
secuelas. Aparece a los 3-30 dias del contagio,
-Adenopatía unilateral, puede drenar durante
semanas. Frecuentemente clínica sistémica.
-Genitales hipertróficos y linfedema.
Casos its
Casos its
LGV tratamiento


• Doxiciclina durante 21 días
• Aspiración del bubón
• Alternativas: eritromicina, cloramfenicol,
  rifampicina
LGV Brotes de patología rectal

• Proctitis en varones homosexuales.
• Duración de la clínica entre 3 y 60 días.
• Sin tratamiento puede producir fístulas y
  estenosis
• Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En
  un semestre 2007-2008 21 casos.
  – La mitad inmigrantes del este de Europa y
    Latinoamérica
Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al Servicio de
Microbiología, pero en el cultivo no se observó
crecimiento bacteriano
       1. ¿Crees que la primera posibilidad sigue siendo
LGV?
       2. ¿Te parece que esta razonablemente descartado
que sea un LGV?
       3. ¿Probablemente es un LGV y realizarías algún
procedimiento adicional?
Diagnóstico de la infección por
     Chlamydia trachomatis

• Citología de endocervix: cuerpos
  intracitoplasmáticos. Poco sensible
• Cultivo, sensibilidad 30-80% especificidad
  100%, tiene valor legal en EEUU
• Amplificación de acidos nucleicos, mayor
  sensibilidad (> 90%) y especificidad similar al
  cultivo (caro)
Te comenta el paciente que, su pareja está asintomática y
que no le ha dicho nada ¿que actitud seguirías?:
      1. Comentarle que si su pareja nota algo vaya al
médico de cabecera
       2. Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin un
       reconocimiento no se le puede tratar.
       3. Pautar a su pareja 21 días de tetraciclinas
       4. Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los
contactos y aconsejar que acudan a revisión a la    consulta
de ITS
LGV parejas sexuales

• Los contactos de los 60 días previos al inicio de
  los síntomas en el paciente, deben ser
  examinados, con toma de muestras uretrales o
  cervicales.
• Tratamiento habitual de una infección por
  Chlamydia:
   – Azitromicina 1 gr en dosis única
   – Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días.
Caso2: varón de 28 años, homosexual con pareja estable, no
utilizan preservativo, no ha tenido otras relaciones en el último
año.
Desde hace una semana nota edema perineal doloroso y una
úlcera cerca del ano.
En la exploración se objetivan signos inflamatorios moderados
en torno a una úlcera de 1.5 cm de diametro alargada pero
menos dolorosa que la zona que le rodea y sin induración.
El resto de la exploración general es normal.
Que muestras y analíticas realizarías:
        1. Visión en campo oscuro de una toma de la lesión
        2. Toma de la úlcera y transporte en un medio para
virus
        3. Serología de lúes, hepatitis y VIH.
        4. Todo lo anterior
        5. Todo lo anterior y tomas anales y uretrales.
Aumento de la lúes precoz sobre todo en varones HMS
                    datos EEUU




                  2001                   2004
                  2.1/100.000 h        2.7/100.000h




                                                  MMWR 2006
Consulta ITS de Donostia:
           Sífilis precoz
14
                                        13
12                               12

10

8

6           5             5
4
     2             2
2

0
     2003   2004   2005   2006   2007   2008
COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON
           VIH 2003-2006
    %
   45
                                                           38,4%
   40
   35
   30
   25
   20
   15
   10                              3,8%
    5       0%
    0
             Mujeres              H. Heteros                H. Homos

  De 26 casos de sífilis precoz, 11 coincidieron con VIH
  Barcelona un tercio de los HMS, coinfección con VIH
Diagnóstico de la sífilis

• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa del
  exudado de la lesión (S-70-80%)
• Tests no treponémicos: RPR y VDRL cuantificables.
  (también USR, TRUST, ELISA)
• Tests treponémicos: FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA
  y TPMHA (aglut), ELISA, WB.
• Diagnóstico con positividad de una prueba
  treponémica y una no treponémica o con el examen
  directo de las muestras de la lesión
Diagnóstico de la sífilis

• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No
  hacer de tomas de la boca, no distingue bien con la flora
  local
• Tests no treponémicos: Todas tienen fenómeno prozona,
  se deben hacer las diluciones correspondientes. Miden
  anticuerpos frente a lipidos de la cubierta celular
• Tests treponémicos: Especificidad alta 98-99%, per se no
  son diagnósticas
• Pueden positivizarse antes las pruebas treponémicas, que
  las no treponémicas. Como media se positivizan en 3-4
  semanas.
Lúes, falsos positivos
Pruebas no treponémicas       Pruebas treponémicas
Infección viral               Pioderma
Artritis reumatoide           Tumores cutáneos
                              Acné común
Lupus eritematoso sistémico
                              Micosis
Enfermedad aguda o crónica    Ulceras crurales
Embarazo                      Artritis reumatoide
Inmunización reciente         Psoriasis
Drogadicción                  Lupus eritematoso sistémico
                              Embarazo
Lepra
                              Drogadicción
Malaria                       Herpes genital
Historia natural de la sífilis

• Periodo Incubación: 12-90 dias (media 21)
• Primaria: chancro de inoculación indoloro, indurado,
  se resuelve espontáneamente. La bacteria se disemina
  a los ganglios linfáticos regionales. Pruebas reagínicas
  pueden ser negativas.
• Secundarismo: a las 6 semanas-6 meses del contacto.
  Roseola sifilítica que afecta palmas y plantas y posible
  aparición de placas en mucosas y condilomas planos.
  Lesiones muy contagiosas. Pruebas treponémicas y no
  treponémicas positivas.
• Lúes latente precoz: (2 primeros años) mayor
  infecciosidad, puede haber rebrotes de secundarismo.
Historia natural de la sífilis

• Latente tardía: 2-20 años. Menor infecciosidad
• Terciarismo: se da en un tercio de los no
  tratados. Se forman granulomas destructivos.
  – Neurolúes
  – Lúes cardiovascular


• El riesgo de transmisión de un contacto con
  sífilis precoz es del 30%.
Casos its
Casos its
Con el diagnóstico de lúes precoz, se le trata y se le
recomienda que su pareja venga a la consulta pero no
acude. El paciente trae una serología hecha por su
médico de cabecera (RPR) con resultado negativo ¿Qué
aconsejarias?
       1. Que esté tranquilo ya que no esta infectado
        2. Que su médico de cabecera le administre
Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una dosis
        3. Le das una receta al paciente a nombre de su
pareja para que se la ponga en otro centro.
       4. Le informas de que debe tratarse y que debe
hacerse una revisión completa en una consulta de ITS
Tratamiento de la sífilis
                  de elección          alternativo

Lúes primaria     Penicilina benzatina Alergia a penicilina:
                  2400000 U x 1 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 14 dias
Lúes secundaria   i.m.                 -Ceftriaxona 1gr x 8-10 días
Latente precoz
                                       Alergia en el embarazo:
                                       - Desensibilizacion y penicilina
                                       acuosa

Latente tardía    Penicilina benzatina Alergia a penicilina:
                  2400000 U x 3 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 28 dias
                  (una por semana)     -Tetraciclinas x 28 dias
                  i.m.
Estudio de parejas



• Gonococo 60 días previos
• Lúes      90 días previos
• Chlamydia 60 días previos
Indicaciones de punción lumbar
     (Sospecha de neurolúes)

• Clínica neurológica u oftálmica
• Lúes terciaria
• Fallo de tratamiento: no disminución de
  dos diluciones de la serología en 6 meses
  en la lúes precoz y en 12 en la tardía
• VIH+ con lúes latente o de duración
  indeterminada
Tratamiento empírico de la pareja
• Gonococo y Chlamydia sí
• Lúes, sí independientemente del
  resultado de la serología
• Demostrado el beneficio de facilitar
  tratamiento para la pareja en parejas
  heterosexuales con
   – Gonococo y Chlamydia
• Aumenta las posibilidades de que el caso
  índice informe a su pareja
Caso3: varón de 28 años de edad sin antecedentes de interés.
Pareja estable asintomática. Hace 10 días, estando de viaje,
relación sexual ocasional sin protección, desde hace 5 disuria,
no ha observado secreción purulenta ni clínica sistémica.
Le hicieron un frotis uretral en otro centro y le han
   informado que el cultivo es negativo. Mientras esperaba en
   la consulta ha orinado.
¿Qué actitud adoptarías?
1. Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin orinar,
   repetir las tomas y pautar tto empírico
2. Pautar tto empírico y citarle para revisión una semana
   después
3. Actitud del punto 1. y examinar a su pareja
4. Actitud del punto 2. y examinar a su pareja
Toma de muestras

• De forma óptima el paciente debe de llevar al
  menos dos horas sin orinar.
• Torundas de dacron o alginato cálcico. La
  madera y el algodón son tóxicos para
  Chlamydia.
• Utilizar un medio de transporte adecuado
  para virus, gonococo, chlamydia…
• Remitir con rapidez al laboratorio de
  microbiología.
Uretritis
•   N. gonorrhoeae: común. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias)
•   C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias
•   U. Urealyticum: 10- 40%.
•   M. Genitalium: 15-25%.
•   Herpes simplex virus.
•   T. Vaginalis
•   No identificada. 20-30%.

• Diagnóstico diferencial: balanitis, verrugas genitales,
  cistitis, prostatitis crónica, anormalidades anatómicas.
Secreción vaginal
•   Candida spp
•   Vaginosis bacteriana.
•   T. vaginalis.
•   N. gonorrhoeae.
•   C. Trachomatis.
•   Primer episodio de herpes simplex virus.
•   Cuerpo extraño.
•   Erosiones
•   Pólipos y neoplasias cervicales.
•   Causas no infecciosas: irritantes, dermatosis (eczema, dermatitis
    seborreica, psoriasis), liquen, neoplasias, deficit de estrógenos,
    vulvodinia.


• La cervicitis con frecuencia es asintomática pero
  puede producir infertilidad, EPI y complicaciones a
  largo plazo
N. gonorrhoeae

• Transmisión: siempre sexual en el adulto.
  Riesgo adquisición tras un solo contacto
  sexual: 30-70%.
• 15% de las uretritis son asintomáticas. La
  infección cervical asintomática en el 70% de
  los casos
N. gonorrhoeae

• Complicaciones locales:
  – en el hombre: infecciones de los conductos
    parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales.
  – En la mujer: bartolinitis, endometritis, salpingitis.
• Complicaciones sistémicas:
  – septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis,
    meningitis.
C. trachomatis

• Complicaciones:
  – en el hombre: epididimitis, prostatitis, Sd de
    Reiter.
  – En la mujer: EPI, infertilidad, embarazo
    extrauterino.
C. trachomatis

• Diagnóstico:
  – Cultivo: Sensible (70-85%), específico, caro.
  – PCR: alta sensibilidad y especificidad (90-
    98%)
  – Inmunofluorescencia: sensible, alta tasa de
    falsos positivos.
  – Enzimoinmunoensayo: Baja sensibilidad,
    alta tasa de falsos positivos.
Tratamiento empirico de la
         uretritis
• Debe cubrir la infección gonocócica y
  por Chlamydia
• Tratamiento Chlamyd)ia:
  – Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 días
  – Azitromicina 1gr en monodosis
     • (alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 días (no
       cipro)
• Tratamiento gonococia:
  – Ceftriaxona 125 mg/monodosis
     • Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en
       aumento)
Vaginosis bacterianas.
• Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias
  (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
  Mycoplasma hominis) que desplaza a los
  lactobacilos y aumenta el pH vaginal.
• Transmisión: no es propiamente sexual pero
  se ve casi siempre en gente sexualmente activa.
• Clínica: 50% asintomáticos. Secreción vaginal
  blanquecina.
• Complicaciones: EIP y endometritis.
Vaginosis bacterianas.
• Diagnóstico:
   –   secreción vaginal maloliente
   –   células clue
   –   pH vaginal> 4,5
   –   test del KOH positivo (olor a pescado podrido).
• Tratamiento:
   – Metronidazol 500 mg/bid/ 7 días
   – Metronidazol 2 gr en monodosis
   – Crema de Clindamicina 2% intravaginal/24 horas
     (7 días).
• No se requiere tratar a los contactos.
Casos its
Casos its
Casos its
Estudio en la Mujer
• Citologia vaginal, exo y endocervical.
• Toma de exudado vaginal: fresco para
  trichomonas, gram (visualización en la
  propia consulta) y cultivo.
• Toma endocervical para gonococo.
• Toma endocervical para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Toma endocervical para papilomavirus
  (PCR), herpes (si procede).
Estudio en la Mujer

• Faríngeo: gonococo.
• Toma rectal para gonococo.
• Toma rectal para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
Estudio en el Hombre

• Toma uretral para gonococo.
• Toma uretral para C. Trachomatis
  (inmunofluorescencia).
• Toma faríngea para gonococo y rectal
  para gonococo y C. Trachomatis (si
  procede).
• Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
Otras ITS que no debemos olvidar
•   Enf Pélvica Inflamatoria
•   HPV
•   Molluscum contagiosum
•   VHB
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•   VIH
•   Sarna
•   Pediculosis
Debemos cambiar algunas conductas frecuentes
             ¡Sexo más seguro!

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  • 1. Infecciones de transmisión sexual II Curso para residentes de Medicina Interna SEINORTE Pamplona, enero de 2009 Miguel A von Wichmann Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Donostia, San Sebastián
  • 2. Caso1: varón de 36 años de edad, homosexual, sin pareja estable, sin antecedentes médicos relevantes. 3 semanas después de una relación (sujeto activo), sin protección, con otro varón que ha vivido recientemente en Nueva York comienza con malestar general, sudoración nocturna y aparición de un bulto doloroso en ingle izquierda, que ha ido aumentando de tamaño durante 6 semanas. No recuerda haber tenido úlceras en genitales Exploración: buen estado general, sin alteraciones ano-rectales ni en uretra. En ingle izquierda masa de 8 cm de diámetro, fluctuante y con signos inflamatorios, Se punciona y se obtiene pus.
  • 3. ¿Qué bacteria es la más probablemente implicada? 1. Chlamydia trachomatis 2. Treponema pallidum 3. Klebsiella granulomatis 4. Haemophillus ducreyi
  • 4. Úlceras genitales Microorganismo Ulceración Adenopatías Herpes VHS 1 y 2 Múltiple bilaterales y dolorosa Lúes T pallidum indolora bilaterales Chancroide H ducreyi dolorosa bubón Granuloma K granulomatis Lentamente Poco inguinal progresiva, frecuente destructiva LGV C trachomatis Puede pasar bubón (L1,L2 y L3) desapercibida
  • 5. Linfogranuloma venereo 3 fases: -Pápula o úlcera herpetiforme, cura sin secuelas. Aparece a los 3-30 dias del contagio, -Adenopatía unilateral, puede drenar durante semanas. Frecuentemente clínica sistémica. -Genitales hipertróficos y linfedema.
  • 8. LGV tratamiento • Doxiciclina durante 21 días • Aspiración del bubón • Alternativas: eritromicina, cloramfenicol, rifampicina
  • 9. LGV Brotes de patología rectal • Proctitis en varones homosexuales. • Duración de la clínica entre 3 y 60 días. • Sin tratamiento puede producir fístulas y estenosis • Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En un semestre 2007-2008 21 casos. – La mitad inmigrantes del este de Europa y Latinoamérica
  • 10. Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al Servicio de Microbiología, pero en el cultivo no se observó crecimiento bacteriano 1. ¿Crees que la primera posibilidad sigue siendo LGV? 2. ¿Te parece que esta razonablemente descartado que sea un LGV? 3. ¿Probablemente es un LGV y realizarías algún procedimiento adicional?
  • 11. Diagnóstico de la infección por Chlamydia trachomatis • Citología de endocervix: cuerpos intracitoplasmáticos. Poco sensible • Cultivo, sensibilidad 30-80% especificidad 100%, tiene valor legal en EEUU • Amplificación de acidos nucleicos, mayor sensibilidad (> 90%) y especificidad similar al cultivo (caro)
  • 12. Te comenta el paciente que, su pareja está asintomática y que no le ha dicho nada ¿que actitud seguirías?: 1. Comentarle que si su pareja nota algo vaya al médico de cabecera 2. Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin un reconocimiento no se le puede tratar. 3. Pautar a su pareja 21 días de tetraciclinas 4. Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los contactos y aconsejar que acudan a revisión a la consulta de ITS
  • 13. LGV parejas sexuales • Los contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas en el paciente, deben ser examinados, con toma de muestras uretrales o cervicales. • Tratamiento habitual de una infección por Chlamydia: – Azitromicina 1 gr en dosis única – Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días.
  • 14. Caso2: varón de 28 años, homosexual con pareja estable, no utilizan preservativo, no ha tenido otras relaciones en el último año. Desde hace una semana nota edema perineal doloroso y una úlcera cerca del ano. En la exploración se objetivan signos inflamatorios moderados en torno a una úlcera de 1.5 cm de diametro alargada pero menos dolorosa que la zona que le rodea y sin induración. El resto de la exploración general es normal.
  • 15. Que muestras y analíticas realizarías: 1. Visión en campo oscuro de una toma de la lesión 2. Toma de la úlcera y transporte en un medio para virus 3. Serología de lúes, hepatitis y VIH. 4. Todo lo anterior 5. Todo lo anterior y tomas anales y uretrales.
  • 16. Aumento de la lúes precoz sobre todo en varones HMS datos EEUU 2001 2004 2.1/100.000 h 2.7/100.000h MMWR 2006
  • 17. Consulta ITS de Donostia: Sífilis precoz 14 13 12 12 10 8 6 5 5 4 2 2 2 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
  • 18. COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON VIH 2003-2006 % 45 38,4% 40 35 30 25 20 15 10 3,8% 5 0% 0 Mujeres H. Heteros H. Homos De 26 casos de sífilis precoz, 11 coincidieron con VIH Barcelona un tercio de los HMS, coinfección con VIH
  • 19. Diagnóstico de la sífilis • Examen en campo oscuro y fluorescencia directa del exudado de la lesión (S-70-80%) • Tests no treponémicos: RPR y VDRL cuantificables. (también USR, TRUST, ELISA) • Tests treponémicos: FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA y TPMHA (aglut), ELISA, WB. • Diagnóstico con positividad de una prueba treponémica y una no treponémica o con el examen directo de las muestras de la lesión
  • 20. Diagnóstico de la sífilis • Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No hacer de tomas de la boca, no distingue bien con la flora local • Tests no treponémicos: Todas tienen fenómeno prozona, se deben hacer las diluciones correspondientes. Miden anticuerpos frente a lipidos de la cubierta celular • Tests treponémicos: Especificidad alta 98-99%, per se no son diagnósticas • Pueden positivizarse antes las pruebas treponémicas, que las no treponémicas. Como media se positivizan en 3-4 semanas.
  • 21. Lúes, falsos positivos Pruebas no treponémicas Pruebas treponémicas Infección viral Pioderma Artritis reumatoide Tumores cutáneos Acné común Lupus eritematoso sistémico Micosis Enfermedad aguda o crónica Ulceras crurales Embarazo Artritis reumatoide Inmunización reciente Psoriasis Drogadicción Lupus eritematoso sistémico Embarazo Lepra Drogadicción Malaria Herpes genital
  • 22. Historia natural de la sífilis • Periodo Incubación: 12-90 dias (media 21) • Primaria: chancro de inoculación indoloro, indurado, se resuelve espontáneamente. La bacteria se disemina a los ganglios linfáticos regionales. Pruebas reagínicas pueden ser negativas. • Secundarismo: a las 6 semanas-6 meses del contacto. Roseola sifilítica que afecta palmas y plantas y posible aparición de placas en mucosas y condilomas planos. Lesiones muy contagiosas. Pruebas treponémicas y no treponémicas positivas. • Lúes latente precoz: (2 primeros años) mayor infecciosidad, puede haber rebrotes de secundarismo.
  • 23. Historia natural de la sífilis • Latente tardía: 2-20 años. Menor infecciosidad • Terciarismo: se da en un tercio de los no tratados. Se forman granulomas destructivos. – Neurolúes – Lúes cardiovascular • El riesgo de transmisión de un contacto con sífilis precoz es del 30%.
  • 26. Con el diagnóstico de lúes precoz, se le trata y se le recomienda que su pareja venga a la consulta pero no acude. El paciente trae una serología hecha por su médico de cabecera (RPR) con resultado negativo ¿Qué aconsejarias? 1. Que esté tranquilo ya que no esta infectado 2. Que su médico de cabecera le administre Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una dosis 3. Le das una receta al paciente a nombre de su pareja para que se la ponga en otro centro. 4. Le informas de que debe tratarse y que debe hacerse una revisión completa en una consulta de ITS
  • 27. Tratamiento de la sífilis de elección alternativo Lúes primaria Penicilina benzatina Alergia a penicilina: 2400000 U x 1 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 14 dias Lúes secundaria i.m. -Ceftriaxona 1gr x 8-10 días Latente precoz Alergia en el embarazo: - Desensibilizacion y penicilina acuosa Latente tardía Penicilina benzatina Alergia a penicilina: 2400000 U x 3 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 28 dias (una por semana) -Tetraciclinas x 28 dias i.m.
  • 28. Estudio de parejas • Gonococo 60 días previos • Lúes 90 días previos • Chlamydia 60 días previos
  • 29. Indicaciones de punción lumbar (Sospecha de neurolúes) • Clínica neurológica u oftálmica • Lúes terciaria • Fallo de tratamiento: no disminución de dos diluciones de la serología en 6 meses en la lúes precoz y en 12 en la tardía • VIH+ con lúes latente o de duración indeterminada
  • 30. Tratamiento empírico de la pareja • Gonococo y Chlamydia sí • Lúes, sí independientemente del resultado de la serología • Demostrado el beneficio de facilitar tratamiento para la pareja en parejas heterosexuales con – Gonococo y Chlamydia • Aumenta las posibilidades de que el caso índice informe a su pareja
  • 31. Caso3: varón de 28 años de edad sin antecedentes de interés. Pareja estable asintomática. Hace 10 días, estando de viaje, relación sexual ocasional sin protección, desde hace 5 disuria, no ha observado secreción purulenta ni clínica sistémica.
  • 32. Le hicieron un frotis uretral en otro centro y le han informado que el cultivo es negativo. Mientras esperaba en la consulta ha orinado. ¿Qué actitud adoptarías? 1. Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin orinar, repetir las tomas y pautar tto empírico 2. Pautar tto empírico y citarle para revisión una semana después 3. Actitud del punto 1. y examinar a su pareja 4. Actitud del punto 2. y examinar a su pareja
  • 33. Toma de muestras • De forma óptima el paciente debe de llevar al menos dos horas sin orinar. • Torundas de dacron o alginato cálcico. La madera y el algodón son tóxicos para Chlamydia. • Utilizar un medio de transporte adecuado para virus, gonococo, chlamydia… • Remitir con rapidez al laboratorio de microbiología.
  • 34. Uretritis • N. gonorrhoeae: común. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias) • C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias • U. Urealyticum: 10- 40%. • M. Genitalium: 15-25%. • Herpes simplex virus. • T. Vaginalis • No identificada. 20-30%. • Diagnóstico diferencial: balanitis, verrugas genitales, cistitis, prostatitis crónica, anormalidades anatómicas.
  • 35. Secreción vaginal • Candida spp • Vaginosis bacteriana. • T. vaginalis. • N. gonorrhoeae. • C. Trachomatis. • Primer episodio de herpes simplex virus. • Cuerpo extraño. • Erosiones • Pólipos y neoplasias cervicales. • Causas no infecciosas: irritantes, dermatosis (eczema, dermatitis seborreica, psoriasis), liquen, neoplasias, deficit de estrógenos, vulvodinia. • La cervicitis con frecuencia es asintomática pero puede producir infertilidad, EPI y complicaciones a largo plazo
  • 36. N. gonorrhoeae • Transmisión: siempre sexual en el adulto. Riesgo adquisición tras un solo contacto sexual: 30-70%. • 15% de las uretritis son asintomáticas. La infección cervical asintomática en el 70% de los casos
  • 37. N. gonorrhoeae • Complicaciones locales: – en el hombre: infecciones de los conductos parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales. – En la mujer: bartolinitis, endometritis, salpingitis. • Complicaciones sistémicas: – septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis.
  • 38. C. trachomatis • Complicaciones: – en el hombre: epididimitis, prostatitis, Sd de Reiter. – En la mujer: EPI, infertilidad, embarazo extrauterino.
  • 39. C. trachomatis • Diagnóstico: – Cultivo: Sensible (70-85%), específico, caro. – PCR: alta sensibilidad y especificidad (90- 98%) – Inmunofluorescencia: sensible, alta tasa de falsos positivos. – Enzimoinmunoensayo: Baja sensibilidad, alta tasa de falsos positivos.
  • 40. Tratamiento empirico de la uretritis • Debe cubrir la infección gonocócica y por Chlamydia • Tratamiento Chlamyd)ia: – Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 días – Azitromicina 1gr en monodosis • (alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 días (no cipro) • Tratamiento gonococia: – Ceftriaxona 125 mg/monodosis • Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en aumento)
  • 41. Vaginosis bacterianas. • Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis) que desplaza a los lactobacilos y aumenta el pH vaginal. • Transmisión: no es propiamente sexual pero se ve casi siempre en gente sexualmente activa. • Clínica: 50% asintomáticos. Secreción vaginal blanquecina. • Complicaciones: EIP y endometritis.
  • 42. Vaginosis bacterianas. • Diagnóstico: – secreción vaginal maloliente – células clue – pH vaginal> 4,5 – test del KOH positivo (olor a pescado podrido). • Tratamiento: – Metronidazol 500 mg/bid/ 7 días – Metronidazol 2 gr en monodosis – Crema de Clindamicina 2% intravaginal/24 horas (7 días). • No se requiere tratar a los contactos.
  • 46. Estudio en la Mujer • Citologia vaginal, exo y endocervical. • Toma de exudado vaginal: fresco para trichomonas, gram (visualización en la propia consulta) y cultivo. • Toma endocervical para gonococo. • Toma endocervical para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Toma endocervical para papilomavirus (PCR), herpes (si procede).
  • 47. Estudio en la Mujer • Faríngeo: gonococo. • Toma rectal para gonococo. • Toma rectal para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
  • 48. Estudio en el Hombre • Toma uretral para gonococo. • Toma uretral para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Toma faríngea para gonococo y rectal para gonococo y C. Trachomatis (si procede). • Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
  • 49. Otras ITS que no debemos olvidar • Enf Pélvica Inflamatoria • HPV • Molluscum contagiosum • VHB • VHC • VIH • Sarna • Pediculosis
  • 50. Debemos cambiar algunas conductas frecuentes ¡Sexo más seguro!