Este documento presenta tres casos clínicos relacionados con infecciones de transmisión sexual. El primer caso describe a un hombre con una masa inflamada en la ingle que resultó ser un absceso, posiblemente causado por linfogranuloma venéreo. El segundo caso trata de un hombre con úlceras y edema perineal, posiblemente causado por herpes. El tercer caso es de un hombre con disuria después de una relación sexual ocasional, posiblemente causado por gonococo o clamidia. El documento también proporciona información
1. Infecciones de transmisión sexual
II Curso para residentes de
Medicina Interna
SEINORTE
Pamplona, enero de 2009
Miguel A von Wichmann
Unidad Enfermedades Infecciosas
Hospital Donostia, San Sebastián
2. Caso1: varón de 36 años de edad, homosexual, sin pareja estable, sin
antecedentes médicos relevantes.
3 semanas después de una relación (sujeto activo), sin protección, con otro
varón que ha vivido recientemente en Nueva York comienza con malestar
general, sudoración nocturna y aparición de un bulto doloroso en ingle
izquierda, que ha ido aumentando de tamaño durante 6 semanas. No recuerda
haber tenido úlceras en genitales
Exploración: buen estado general, sin alteraciones ano-rectales ni en uretra.
En ingle izquierda masa de 8 cm de diámetro, fluctuante y con signos
inflamatorios, Se punciona y se obtiene pus.
3. ¿Qué bacteria es la más probablemente implicada?
1. Chlamydia trachomatis
2. Treponema pallidum
3. Klebsiella granulomatis
4. Haemophillus ducreyi
4. Úlceras genitales
Microorganismo Ulceración Adenopatías
Herpes VHS 1 y 2 Múltiple bilaterales
y dolorosa
Lúes T pallidum indolora bilaterales
Chancroide H ducreyi dolorosa bubón
Granuloma K granulomatis Lentamente Poco
inguinal progresiva, frecuente
destructiva
LGV C trachomatis Puede pasar bubón
(L1,L2 y L3) desapercibida
5. Linfogranuloma venereo
3 fases:
-Pápula o úlcera herpetiforme, cura sin
secuelas. Aparece a los 3-30 dias del contagio,
-Adenopatía unilateral, puede drenar durante
semanas. Frecuentemente clínica sistémica.
-Genitales hipertróficos y linfedema.
8. LGV tratamiento
• Doxiciclina durante 21 días
• Aspiración del bubón
• Alternativas: eritromicina, cloramfenicol,
rifampicina
9. LGV Brotes de patología rectal
• Proctitis en varones homosexuales.
• Duración de la clínica entre 3 y 60 días.
• Sin tratamiento puede producir fístulas y
estenosis
• Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En
un semestre 2007-2008 21 casos.
– La mitad inmigrantes del este de Europa y
Latinoamérica
10. Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al Servicio de
Microbiología, pero en el cultivo no se observó
crecimiento bacteriano
1. ¿Crees que la primera posibilidad sigue siendo
LGV?
2. ¿Te parece que esta razonablemente descartado
que sea un LGV?
3. ¿Probablemente es un LGV y realizarías algún
procedimiento adicional?
11. Diagnóstico de la infección por
Chlamydia trachomatis
• Citología de endocervix: cuerpos
intracitoplasmáticos. Poco sensible
• Cultivo, sensibilidad 30-80% especificidad
100%, tiene valor legal en EEUU
• Amplificación de acidos nucleicos, mayor
sensibilidad (> 90%) y especificidad similar al
cultivo (caro)
12. Te comenta el paciente que, su pareja está asintomática y
que no le ha dicho nada ¿que actitud seguirías?:
1. Comentarle que si su pareja nota algo vaya al
médico de cabecera
2. Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin un
reconocimiento no se le puede tratar.
3. Pautar a su pareja 21 días de tetraciclinas
4. Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los
contactos y aconsejar que acudan a revisión a la consulta
de ITS
13. LGV parejas sexuales
• Los contactos de los 60 días previos al inicio de
los síntomas en el paciente, deben ser
examinados, con toma de muestras uretrales o
cervicales.
• Tratamiento habitual de una infección por
Chlamydia:
– Azitromicina 1 gr en dosis única
– Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días.
14. Caso2: varón de 28 años, homosexual con pareja estable, no
utilizan preservativo, no ha tenido otras relaciones en el último
año.
Desde hace una semana nota edema perineal doloroso y una
úlcera cerca del ano.
En la exploración se objetivan signos inflamatorios moderados
en torno a una úlcera de 1.5 cm de diametro alargada pero
menos dolorosa que la zona que le rodea y sin induración.
El resto de la exploración general es normal.
15. Que muestras y analíticas realizarías:
1. Visión en campo oscuro de una toma de la lesión
2. Toma de la úlcera y transporte en un medio para
virus
3. Serología de lúes, hepatitis y VIH.
4. Todo lo anterior
5. Todo lo anterior y tomas anales y uretrales.
16. Aumento de la lúes precoz sobre todo en varones HMS
datos EEUU
2001 2004
2.1/100.000 h 2.7/100.000h
MMWR 2006
18. COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON
VIH 2003-2006
%
45
38,4%
40
35
30
25
20
15
10 3,8%
5 0%
0
Mujeres H. Heteros H. Homos
De 26 casos de sífilis precoz, 11 coincidieron con VIH
Barcelona un tercio de los HMS, coinfección con VIH
19. Diagnóstico de la sífilis
• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa del
exudado de la lesión (S-70-80%)
• Tests no treponémicos: RPR y VDRL cuantificables.
(también USR, TRUST, ELISA)
• Tests treponémicos: FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA
y TPMHA (aglut), ELISA, WB.
• Diagnóstico con positividad de una prueba
treponémica y una no treponémica o con el examen
directo de las muestras de la lesión
20. Diagnóstico de la sífilis
• Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No
hacer de tomas de la boca, no distingue bien con la flora
local
• Tests no treponémicos: Todas tienen fenómeno prozona,
se deben hacer las diluciones correspondientes. Miden
anticuerpos frente a lipidos de la cubierta celular
• Tests treponémicos: Especificidad alta 98-99%, per se no
son diagnósticas
• Pueden positivizarse antes las pruebas treponémicas, que
las no treponémicas. Como media se positivizan en 3-4
semanas.
22. Historia natural de la sífilis
• Periodo Incubación: 12-90 dias (media 21)
• Primaria: chancro de inoculación indoloro, indurado,
se resuelve espontáneamente. La bacteria se disemina
a los ganglios linfáticos regionales. Pruebas reagínicas
pueden ser negativas.
• Secundarismo: a las 6 semanas-6 meses del contacto.
Roseola sifilítica que afecta palmas y plantas y posible
aparición de placas en mucosas y condilomas planos.
Lesiones muy contagiosas. Pruebas treponémicas y no
treponémicas positivas.
• Lúes latente precoz: (2 primeros años) mayor
infecciosidad, puede haber rebrotes de secundarismo.
23. Historia natural de la sífilis
• Latente tardía: 2-20 años. Menor infecciosidad
• Terciarismo: se da en un tercio de los no
tratados. Se forman granulomas destructivos.
– Neurolúes
– Lúes cardiovascular
• El riesgo de transmisión de un contacto con
sífilis precoz es del 30%.
26. Con el diagnóstico de lúes precoz, se le trata y se le
recomienda que su pareja venga a la consulta pero no
acude. El paciente trae una serología hecha por su
médico de cabecera (RPR) con resultado negativo ¿Qué
aconsejarias?
1. Que esté tranquilo ya que no esta infectado
2. Que su médico de cabecera le administre
Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una dosis
3. Le das una receta al paciente a nombre de su
pareja para que se la ponga en otro centro.
4. Le informas de que debe tratarse y que debe
hacerse una revisión completa en una consulta de ITS
27. Tratamiento de la sífilis
de elección alternativo
Lúes primaria Penicilina benzatina Alergia a penicilina:
2400000 U x 1 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 14 dias
Lúes secundaria i.m. -Ceftriaxona 1gr x 8-10 días
Latente precoz
Alergia en el embarazo:
- Desensibilizacion y penicilina
acuosa
Latente tardía Penicilina benzatina Alergia a penicilina:
2400000 U x 3 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 28 dias
(una por semana) -Tetraciclinas x 28 dias
i.m.
28. Estudio de parejas
• Gonococo 60 días previos
• Lúes 90 días previos
• Chlamydia 60 días previos
29. Indicaciones de punción lumbar
(Sospecha de neurolúes)
• Clínica neurológica u oftálmica
• Lúes terciaria
• Fallo de tratamiento: no disminución de
dos diluciones de la serología en 6 meses
en la lúes precoz y en 12 en la tardía
• VIH+ con lúes latente o de duración
indeterminada
30. Tratamiento empírico de la pareja
• Gonococo y Chlamydia sí
• Lúes, sí independientemente del
resultado de la serología
• Demostrado el beneficio de facilitar
tratamiento para la pareja en parejas
heterosexuales con
– Gonococo y Chlamydia
• Aumenta las posibilidades de que el caso
índice informe a su pareja
31. Caso3: varón de 28 años de edad sin antecedentes de interés.
Pareja estable asintomática. Hace 10 días, estando de viaje,
relación sexual ocasional sin protección, desde hace 5 disuria,
no ha observado secreción purulenta ni clínica sistémica.
32. Le hicieron un frotis uretral en otro centro y le han
informado que el cultivo es negativo. Mientras esperaba en
la consulta ha orinado.
¿Qué actitud adoptarías?
1. Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin orinar,
repetir las tomas y pautar tto empírico
2. Pautar tto empírico y citarle para revisión una semana
después
3. Actitud del punto 1. y examinar a su pareja
4. Actitud del punto 2. y examinar a su pareja
33. Toma de muestras
• De forma óptima el paciente debe de llevar al
menos dos horas sin orinar.
• Torundas de dacron o alginato cálcico. La
madera y el algodón son tóxicos para
Chlamydia.
• Utilizar un medio de transporte adecuado
para virus, gonococo, chlamydia…
• Remitir con rapidez al laboratorio de
microbiología.
34. Uretritis
• N. gonorrhoeae: común. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias)
• C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias
• U. Urealyticum: 10- 40%.
• M. Genitalium: 15-25%.
• Herpes simplex virus.
• T. Vaginalis
• No identificada. 20-30%.
• Diagnóstico diferencial: balanitis, verrugas genitales,
cistitis, prostatitis crónica, anormalidades anatómicas.
35. Secreción vaginal
• Candida spp
• Vaginosis bacteriana.
• T. vaginalis.
• N. gonorrhoeae.
• C. Trachomatis.
• Primer episodio de herpes simplex virus.
• Cuerpo extraño.
• Erosiones
• Pólipos y neoplasias cervicales.
• Causas no infecciosas: irritantes, dermatosis (eczema, dermatitis
seborreica, psoriasis), liquen, neoplasias, deficit de estrógenos,
vulvodinia.
• La cervicitis con frecuencia es asintomática pero
puede producir infertilidad, EPI y complicaciones a
largo plazo
36. N. gonorrhoeae
• Transmisión: siempre sexual en el adulto.
Riesgo adquisición tras un solo contacto
sexual: 30-70%.
• 15% de las uretritis son asintomáticas. La
infección cervical asintomática en el 70% de
los casos
37. N. gonorrhoeae
• Complicaciones locales:
– en el hombre: infecciones de los conductos
parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales.
– En la mujer: bartolinitis, endometritis, salpingitis.
• Complicaciones sistémicas:
– septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis,
meningitis.
38. C. trachomatis
• Complicaciones:
– en el hombre: epididimitis, prostatitis, Sd de
Reiter.
– En la mujer: EPI, infertilidad, embarazo
extrauterino.
39. C. trachomatis
• Diagnóstico:
– Cultivo: Sensible (70-85%), específico, caro.
– PCR: alta sensibilidad y especificidad (90-
98%)
– Inmunofluorescencia: sensible, alta tasa de
falsos positivos.
– Enzimoinmunoensayo: Baja sensibilidad,
alta tasa de falsos positivos.
40. Tratamiento empirico de la
uretritis
• Debe cubrir la infección gonocócica y
por Chlamydia
• Tratamiento Chlamyd)ia:
– Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 días
– Azitromicina 1gr en monodosis
• (alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 días (no
cipro)
• Tratamiento gonococia:
– Ceftriaxona 125 mg/monodosis
• Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en
aumento)
41. Vaginosis bacterianas.
• Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias
(Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
Mycoplasma hominis) que desplaza a los
lactobacilos y aumenta el pH vaginal.
• Transmisión: no es propiamente sexual pero
se ve casi siempre en gente sexualmente activa.
• Clínica: 50% asintomáticos. Secreción vaginal
blanquecina.
• Complicaciones: EIP y endometritis.
42. Vaginosis bacterianas.
• Diagnóstico:
– secreción vaginal maloliente
– células clue
– pH vaginal> 4,5
– test del KOH positivo (olor a pescado podrido).
• Tratamiento:
– Metronidazol 500 mg/bid/ 7 días
– Metronidazol 2 gr en monodosis
– Crema de Clindamicina 2% intravaginal/24 horas
(7 días).
• No se requiere tratar a los contactos.
46. Estudio en la Mujer
• Citologia vaginal, exo y endocervical.
• Toma de exudado vaginal: fresco para
trichomonas, gram (visualización en la
propia consulta) y cultivo.
• Toma endocervical para gonococo.
• Toma endocervical para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
• Toma endocervical para papilomavirus
(PCR), herpes (si procede).
47. Estudio en la Mujer
• Faríngeo: gonococo.
• Toma rectal para gonococo.
• Toma rectal para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
• Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
48. Estudio en el Hombre
• Toma uretral para gonococo.
• Toma uretral para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
• Toma faríngea para gonococo y rectal
para gonococo y C. Trachomatis (si
procede).
• Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.
49. Otras ITS que no debemos olvidar
• Enf Pélvica Inflamatoria
• HPV
• Molluscum contagiosum
• VHB
• VHC
• VIH
• Sarna
• Pediculosis