1. Ventilación selectiva en Pediatría MR3 A.ARAPA C. Anestesiologia

2. “ A todos los niños programados a Cirugia Pulmonar se debe realizar broncoscopía antes de la intubación endobronquial.” No se han publicado pruebas definitivas sobre las ventajas de ventilación de un solo pulmón, sobre la ventilación convencional en Cirugía Torácica Pediátrica Ventilación selectiva en Pediatría

3. - AISLAMIENTO PULMONAR para evitar la INFECCIÓN por escurrimiento o contaminación -CONTROL DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN (Fistula Broncopleural/cutanea, quistes o bullas unilaterales gigantes, rotura de árbol traqueobronquial ) -EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA: ALTA PRIORIDAD (NEUMONECTOMÍA, LOBECTOMÍA SUPERIOR) -EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA: BAJA PRIORIDAD (Lobectomías y resecciones subsegmentarias medias e inferiores, fistula traqueoesofágica, toracoscopia, cirugía cardiaca (PCA, COA – AO) procedimientos de la columna vertebral torácica) Absolutas Relativas Ventilación selectiva en Pediatría

4. Técnicas disponibles para brindar ventilación unipulmonar Canulas endo- bronquiales de doble luz: Sonda de Robert Shaw Intubación selectiva convencional Bloquiadores bronquiales : TuboUnivent,BB ARND, Fogarty Ventilación selectiva en Pediatría

5. Ventilación selectiva en Pediatría MEDIDAS DE TUBOS DE SELECCIÓN PULMONAR Técnica del bloqueador bronquial permite su uso desde los tubos de 3,5 mm Ya que el diametro interno conocido para BB es de 1,4 mm y 0,4 mm., ademas de uso de brocofibroscopio neonatal (2mm de diametro)

6. Ventilación selectiva en Pediatría Fisiología de la ventilación Unipulmonar La desviación mediastínica puede crear cambios circulatorios (disminución del retorno venoso) y reflejos (activación simpática) que dan por resultado un cuadro clínico similar al del shock e insuficiencia respiratoria. CRF d -La distribución de los flujos sanguineos 35% arriba , 55% abajo con un shunt del 10%. -En ventilación unipulmonar se instalara un shunt de 35 % del pulmon no dependiente. -Hay un desequilibrio en el gradiente ventilación perfusión -El aclaramiento mucociliar y las atelectasias de absorción con una FiO2 aumentada d el VP de pulmon declive

7. Ventilación selectiva en Pediatría Disminución de la PaO2 y retención de CO2 Mecanismos activos (VCPh) y pasivos de vasoconstricción (Cirugia y Patologia misma) La d del VP (x compresión y/o atelectasia), transudado de líquido al pulmon declive, otros: transfución de hemoderivados, secreciones, posicionamiento del tubo selectivo Fisiología de la ventilación Unipulmonar

8. Ventilación selectiva en Pediatría MANEJO CONVENCIONAL DE LA VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN INTRAOPERATORIA 1.- Mantener la ventilación de los dos pulmones hasta abrir la pleura. 2.- Pulmón declive: · FiO2 =1 · VM: 10 mL/Kg. · FR: ajustada de forma que la paCO2 =40 mmHg. · PEEP = 0- 5 cmH2O (cantidad insignificante de PEEP que no entorpecerá la labor del cirujano ). 3.- Si se produce una hipoxemia grave: · Comprobar la posición del tubo de doble luz con el fibrobroncoscopio. · Comprobar el estado hemodinámico. · CPAP del pulmón no declive. · PEEP del pulmón declive. · Ventilación intermitente de los dos pulmones (lo que permitiría eliminar atelectasias del pulmón declive y eliminar momentáneamente los efectos de shunt observados durante la ventilación unipulmonar). · Clampar lo antes posible la arteria pulmonar (en caso de neumonectomía).

9. Ventilación selectiva en Pediatría FiO2: Produce vasodilatación del PD supera la atelectasia por absorción y toxicidad x O2 Vc: 10ml/kg , sin generar Pr excesiva en vía aérea (PIP< 35cmH20) o plateum<30cmH2O FR: 0-6m 30-40r/min 6-12m 30r/min 1-5ª 25r/min 5-15ª 20r/min >15ª 15r/min Control Paco2<40 , en necesidad se puede llevar a 45-55(> a 60 riesgo de HIV) PEEP del pulmón declive Incrementar PeeP hasta 10cmH2O. Los efectos beneficiosos del Peep se ven en pacientes con pulmon declive enfermo Parámetros en ventilación Unipulmonar