Dor Neuropatica ( Eem )

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Dor Neuropatica ( Eem )

  1. 3. ELETROMODULAÇÃO MEDULAR Tratamento Cirúrgico Dor Neuropática RICARDO FERREIRA
  2. 4. Por que ?
  3. 7. Mecanismos da Dor Neuropática Lesão do Nervo Alterações Periféricas Alterações Centrais Dor Neuropática
  4. 8. Características da Dor Neuropática <ul><li>Alguma Perda sensitiva </li></ul><ul><li>Dor evocada pelo tato ( Aloidinia ) </li></ul><ul><li>Dor evocada por pressão </li></ul><ul><li>Dor evocada por picada </li></ul><ul><li>Hiperalgesia </li></ul><ul><li>Paroxismos dolorosos </li></ul><ul><li>Pontos de gatilho </li></ul><ul><li>Sensações posteriores aos estímulos </li></ul><ul><li>Sintomas do “wind up” ( Fast Pass ) </li></ul>
  5. 9. Fisiologia da Dor
  6. 14. Dor Neuropática ( Neuroplasticidade) <ul><li>Reorganização da estruturas Neuroanatômicas </li></ul><ul><ul><li>Recrutamento de Fibras A _ ( Maior Velocidade Condução ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras A_ invadem a lâmina II de Rexed e ficam em contato direto com as fibras nociceptivas (Aloidinia / hiperalginia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Formação Neuropepitídeo Y/Polipeptideo vasointestinal (PVI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações genéticas no corno dorsal da medula espinhal intensificando a resposta ao estímulo doloroso </li></ul></ul><ul><li>Morte de neurônios inibitórios da medula espinhal </li></ul><ul><li>3. Exacerbação da dor pelo estímulo simpático </li></ul>
  7. 15. Teoria do Portão Gate Control - Melzack e Wall 1965 <ul><li>Admite a existência um portão no corno dorsal da medula: </li></ul><ul><ul><li>Aberto  Permite a transmissão dos impulsos dolorosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fechado  Bloqueia a passagem da dor. </li></ul></ul><ul><li>Sinergia entre a fibras Finas e Grossas </li></ul><ul><ul><li>As fibras grossas inibem e modulam as finas </li></ul></ul><ul><li>Células do Corno Posterior da Medula </li></ul><ul><ul><li>Nociceptivas ( específicas ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Multireceptivas ( Amplo Especto ) </li></ul></ul>
  8. 17. Fenômeno “Wind-up” ( Fast Pass) <ul><li>Após lesão aguda do tecido nervoso </li></ul><ul><li>Estímulo repetitivo das fibras C </li></ul><ul><li>Sensibilização dos neurônios do corno posterior da medula </li></ul><ul><li>Diminuição do limiar de excitabilidade </li></ul><ul><li>aumento das descargas espontâneas </li></ul><ul><li>expansão campo receptivo </li></ul><ul><li>acúmulo de neurotransmissores excitatórios </li></ul><ul><li>Mecanismo responsável pela perpetuação </li></ul><ul><li>( Cronificação da dor pós-estimulação ) </li></ul>
  9. 18. Faild Back Surgery Syndrome <ul><li>Definição: </li></ul><ul><ul><li>Manutenção da dor lombar ou radicular após cirurgia na coluna </li></ul></ul><ul><li>Afeta aproximadamente 30% dos Pacientes </li></ul><ul><li>Etiologia </li></ul><ul><ul><ul><li>Mecânicas ( Instabilidades / Compressões ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropáticas </li></ul></ul></ul><ul><li>Pacientes sofrem de Problemas associados: </li></ul><ul><ul><ul><li>Insônia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Problemas Sócio - Familiares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dependência Química </li></ul></ul></ul>
  10. 19. Ligação Anatômica <ul><li>Nakamura, Spine 1996 </li></ul><ul><ul><li>A dor dos discos lombares são transmitidas principalmente pelas vias simpáticas aferentes até as Raízes de L2, o que pode provocar dor neste dermátomo </li></ul></ul><ul><li>Inervação Facetária ( Ramos Dorsais e Mediais do Gânglio) </li></ul>
  11. 20. Eletromodulação Medular
  12. 21. Mecanismos de ação <ul><li>Ativação das Fibras Grossas do Corno Posterior (Efeito Portão) </li></ul><ul><ul><li>aumento da concentração do Gaba e Glicina (NT inibitório) </li></ul></ul><ul><ul><li>diminuição da concentração de Glutamato e Aspartato . </li></ul></ul><ul><li>Ativação as Fibras do Funículo Posterior da Medula. </li></ul><ul><ul><li>aumento da concentração de Serotonina </li></ul></ul><ul><li>Comprovação: </li></ul><ul><ul><li>Quando Tratamento ineficaz tais alterações bioquímicas não ocorrem </li></ul></ul>Neuroestimulação apenas inibe ou excita estruturas, preservando sua integridade
  13. 22. Indicação A melhor estratégia para se tratar qualquer tipo de dor é a remoção do fator causal <ul><li>Indicação : </li></ul><ul><ul><li>Dor Neuropática periférica não facial Refrataria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Principal (SPL/FBS ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepez Zoster </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquêmica </li></ul></ul></ul><ul><li>Contra-indicação </li></ul><ul><ul><li>Discrasias sanguíneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção em atividade </li></ul></ul><ul><ul><li>HAS não controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcapasso cardíaco ? </li></ul></ul>Para ser indicada, é fundamental que a queixa de DOR do paciente encontre Subsídios nos exames neurológico e complementares e que uma Etiologia para a dor possa ser Claramente Definida . Não pode ser indicada Empiricamente
  14. 23. Avaliação Pré Op <ul><li>Avaliação da HPP </li></ul><ul><li>Definição Nexo Causal </li></ul><ul><li>Reavaliação da Qualidade dos tratamentos prévios </li></ul><ul><li>Avaliação Clínica Global </li></ul><ul><li>Avaliacao do LOCAL da Dor </li></ul><ul><li>Avaliação psiquiátrica e psicológica </li></ul><ul><ul><li>Atenção: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incompatibilidade Clínica x Exames </li></ul></ul></ul><ul><li>Testes Medicamentosos: </li></ul><ul><ul><li>Teste Morfina X Naloxane X Placebo </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Young – Teste Comparativo Ineficaz </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Teste Tiopental EV ( Tasker ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alivio da dor Neuropática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sem efeito na dor nociceptiva </li></ul></ul></ul></ul>
  15. 24. Candidato Ideal <ul><li>Altamente motivado </li></ul><ul><li>Lúcido e coerente, </li></ul><ul><li>Sem Déficit motor importante </li></ul><ul><li>Bem ajustado ao meio social e familiar </li></ul><ul><li>Sem psicopatologia Grave </li></ul><ul><li>Dor de etiologia bem definida e compatível com achados dos exames neurológicos e complementares </li></ul>
  16. 25. Técnica Cirúrgica <ul><li>Implante do eletrodo </li></ul><ul><li>Estimulação-teste </li></ul><ul><li>Internalização do Gerador </li></ul>
  17. 26. Implante do eletrodo <ul><li>Usualmente realizada sob anestesia local e sedação </li></ul><ul><li>Acesso Mediano </li></ul><ul><li>Mini Laminectomia / Flavectomia </li></ul><ul><li>Passagem e Fixação do Eletrodo ( Lombar Usualmente T9 </li></ul><ul><li>União com Cabo Extensor c/ Exteriorização </li></ul>
  18. 27. Estimulação-Teste Definir o que estímulo produzirá o máximo alívio da dor, com o mínimo de efeitos indesejáveis <ul><li>12 - 24 horas após a implantação </li></ul><ul><li>Usualmente dura de três a sete dias </li></ul><ul><li>Cabo exteriorizado é conectado a um transmissor de RF </li></ul><ul><li>O objetivos é definir, juntamente com o paciente, </li></ul><ul><ul><li>A combinação de polaridades de contatos </li></ul></ul><ul><ul><li>Quais os parâmetros de estimulação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>frequência </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>duração do pulso </li></ul></ul></ul><ul><li>Pacientes com alívio da dor superior a 50%, passam para a próxima etapa: internalização </li></ul>
  19. 28. Internalização do Gerador <ul><li>Ferida para implantação do eletrodo é reaberta </li></ul><ul><li>Troca do Cabo por definitivo com passagem pelo Subcutâneo </li></ul><ul><li>Uma outra incisão cirúrgica é realizada na face anterior do tórax ,abdômen ou Flanco onde uma loja é preparada para a implantação do Gerador ou estimulador. </li></ul>
  20. 29. Revisões <ul><li>Ajustes e Programações por Telemetria </li></ul><ul><li>Duração: </li></ul><ul><ul><li>2.5 a 4.5 anos, dependendo da freqüência de uso e dos parâmetros de estimulação </li></ul></ul><ul><li>O paciente: </li></ul><ul><ul><li>Pode ligar ou desligar através de um magneto </li></ul></ul><ul><ul><li>não tem acesso nem aos parâmetros de estimulação </li></ul></ul>
  21. 30. DDD L45+L51 – Fixacao Dinamica ( 11/05/04)
  22. 31. NP +DNSI 16/10/04
  23. 32. EEM 27/09/05
  24. 35. OBRIGADO RICARDO FERREIRA [email_address] www.lombar.com.br

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