1. SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATVOS Dra. Aurelia González Martínez. Centro de Salud de Tomelloso II 1

2. MORFEO Dios de los sueños en la mitología griega.Hijo de Hipnos (el Sueño) y Nix (la Noche). Hermano de Fobetor y Fantaso y hermanastro de Tánatos (la Muerte).Con una varita o una flor de amapola tocaba la frente de los hombres para dormirlos. Era el encargado de hacer soñar a quienes dormían y en ellos tomaba la forma de personas, generalmente de seres queridos, junto a sus hernanos Fobetor (que es el encargado de representar a los animales) y a Fantaso (quien representa a los objetos inanimados).Morfeo vivía en un palacio construido en el interior de una cueva, por lo que nunca nada ni nadie alteró su tranquilidad. Duerme en una cama de ébano sutilmente iluminada, en un lecho cubierto de amapolas y todas las aves nocturnas revolotean a su alrededor. Por una puerta del palacio salían los sueños verdaderos y sanadores y por otra, las pesadillas y falsos sueños. Con sus alas, podía ir volando a cualquier rincón de la Tierra velozmente para abrazar a alguien y hacerlo soñar. Fue muerto por Zeus por haber revelado secretos a los mortales 2

3. ¿Qué es sedación? Sedar: apaciguar, sosegar, calmar Sedante: dícese del fármaco que disminuye la excitación nerviosa o produce sueño Sedativo/va: que tiene virtud de calmar o sosegar los dolores o la excitación nerviosa Diccionario de la RAE 3

4. ¿Qué es sedación? Sedantes: sustancias que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente, la excitación del sistema nervioso central. La acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza depende de la dosis administrada. 4

5. Fármacos sedantes antihistamínicos anestésicos generales (ketamina, propofol) barbitúricos escopolamina opioides benzodiacepinas neurolépticos 5

6. Clasificación En CP hay tres situaciones en que la sedación puede estar indicada Sedación puntual ante la necesidad de un procedimiento Dx o terapéutico doloroso o distresante. Sedación transitoria Sedación ante un síntoma refractario en un paciente no agonizante. Sedación paliativa Sedación ante un síntoma refractario en un paciente agonizante. Sedación paliativa en la agonía o simplemente Sedación en la agonía. 6

7. Estudios clínicos (Dr. Josep Porta) En general la frecuencia de uso de la sedación en la agonía esta 20-25% Principales causas: Delirium 44% Disnea 35% Deterioro general 20% Distrés emocional 19% Dolor 19% Fármacos: midazolam, haloperidol, opioides Vía SC Supervivencia: mediana 2 días 7

8. Definición. Sedación Paliativa La sedación paliativa consiste en la “administración de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable por otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado” Comité de ética de la SECPAL 8

9. Condiciones ético-clínicas de buena praxis de la Sedación Paliativa Existencia de un síntoma refractario Objetivo: reducir el sufrimiento del paciente Reducción del nivel de conciencia proporcionado al alivio requerido Consentimiento Previsión de muerte en pocos días, horas para el caso de sedación en la agonía Registro de la toma de decisiones y procedimiento 9

10. Síntoma refractario Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la consciencia del paciente 10

11. Reducir el sufrimiento del paciente La sedación es una maniobra que se indica para tratar el malestar, distres o sufrimiento, del paciente. Disminuir o abolir la conciencia de un paciente nunca está justificado para tratar el sufrimiento de la familia o el agotamiento del equipo. Estos últimos son criterios de ingreso en una unidad especifica de CP 11

12. Reducción del nivel de conciencia proporcionado La administración de sedantes debe ajustarse al objetivo Terapéutico deseado. Para ello es recomendable utilizar Escalas de valoración, una de las mas practicas es la Escala De Ramsay 12

13. Consentimiento El paciente puede haber redactado un DVA Haber dejado instrucciones explicitas de que delega la toma de decisiones en una persona de su confianza Estar capacitado en el momento de la toma de decisión Si lo anterior no existe, será el equipo quien tome la decisión de mejor beneficio para el paciente 13

14. Consentimiento Dejar registro en su HC de: Pronóstico: Instrumentos de valoración de supervivencia en CP Criterios utilizados para definir la refractariedad de un síntoma o problema Fármacos utilizados, dosis, vía y respuesta Toma de decisiones compartida: entre los diferente miembros del equipo asistencial 14

15. Algunos puntos complejos Principio de doble efecto: El bien que se persigue es el alivio del sufrimiento, y el mal que no se puede evitar es la pérdida de conciencia del paciente. Sedación paliativa y Eutanasia Eutanasia: “conducta”(acción u omisión) intencionadamente dirigida a terminar con la vida de una persona competente que lo solicita de forma voluntaria y que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico” 15

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19. Conclusiones La SP es una maniobra terapéutica indicada para el tratamiento de los síntomas refractarios en paciente en fases avanzadas o terminales. La sedación implica indicación e intención, lo cual debe diferenciarse de la disminución de conciencia por otras causas Todos los pacientes, al final, mueren inconscientes, pero no todos requieren sedación La SP tiene unos requerimientos precisos tanto técnicos, como éticos La SP no es una eutanasia encubierta. Sedación y Eutanasia son cosas diferentes La SP, como cualquier terapéutica, puede ser objeto de mala praxis y/o abuso, lo cual debe combatirse con mayor información ética y en CP Josep Porta 19

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21. Aclarando términos Eutanasia Suicidio asistido Limitación del esfuerzo terapéutico Rechaza de tratamiento Sedación paliativa Suspensión de atención médica por fallecimiento. 21

22. Eutanasia Etimológicamente: buena muerte Actuación de un profesional sanitario que produce de forma deliberada la muerte de su paciente con una enfermedad irreversible. Se realiza a petición expresa, reiterada en el tiempo e informada del paciente en situación de capacidad , por tener una vivencia de sufrimiento derivada de su enfermedad que experimenta como inaceptable, y que no se le ha conseguido mitigar 22

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24. Suicidio medicamente asistido Cuando en el contexto anterior, la actuación de profesional se limita a proporcionar al paciente los medios imprescindibles para que sea él mismo quien se produzca la muerte 24

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26. Limitación del esfuerzo terapéutico Retirar o no iniciar medidas terapéuticas porque el profesional sanitario estima que, en la situación concreta del paciente, son inútiles o fútiles, ya que sólo consiguen prolongarle la vida biológica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima. Evaluación de futilidad se hace atendiendo a Juicio clínico de los profesionales y La opinión del paciente capaz a través de DVA , consentimiento informado o a través de representantes 26

27. Rechazo de tratamiento o denegación de consentimiento El rechazo de tratamiento forma parte de la teoría general del consentimiento informado Modelo ético que postula que los pacientes pueden ejercer siempre su autonomía moral y tomar las decisiones que estimen convenientes respecto a su cuerpo y salud. (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) 27

28. Suspensión de atención médica por fallecimiento Los criterios de muerte encefálica regulados en el Real Decreto 2070/199 de extracción y trasplante de órganos 28

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