Este documento discute la etiología de la cetoacidosis diabética en la diabetes tipo 2. Explica que aunque tradicionalmente se pensaba que la cetoacidosis solo ocurría en la diabetes tipo 1, estudios recientes han encontrado que entre el 13-42% de pacientes con diabetes tipo 2, especialmente adolescentes y minorías étnicas, pueden presentar cetoacidosis al momento del diagnóstico. El documento también analiza los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la cetoacidosis, como la deficiencia de insulina

1. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
“
“III Curso y Concurso Nacional de Médicos
Residentes de Endocrinología”

2. Instituto Nacional de Salud del Niño
ETIOLOGIA DE LA CETOACIDOSIS
DIABETICA EN DIABETES TIPO 2
Pinto Ibárcena, Paola Marianella
Residente de segundo año de Endocrinología Pediátrica

3. EPIDEMIOLOGIA DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2

4. PROYECCION GLOBAL DE LA DIABETES: 1995 - 2010
EN EL MUNDO
AUMENTO 46%

5.  Más de 4000 adultos reciben un diagnóstico de diabetes.
 Cerca de 40 niños y adolescentes reciben un diagnóstico
de diabetes tipo 1.
 10 niños y adolescentes reciben un diagnóstico de
diabetes tipo 2.
 Aproximadamente 200 personas mueren a causa de la
diabetes.
 Cerca de 200 diabéticos sufren la amputación no
traumática de una extremidad inferior.
 Unas 130 personas con diabetes sufren de insuficiencia
renal.
 Aproximadamente 50 adultos quedan ciegos.
Centers for Disease Control and Prevention National
Center for Chronic Disease Prevention and Health

7.  La DM2 se identificó en el grupo pediátrico hacia finales de la
década de los 70.
 Seis niños indios Pima obesos con historia familiar de DM2.
 En EEUU a nivel pediátrico: 8 - 45% de todos los casos en el mundo.
 Rara en el Perú: Incidencia 0.6/100,000
 La mayoría de niños son asintomáticos o tienen síntomas leves.
Neslihan Gungor, Tamara Hannon. Diabetes mellitus
tipo 2 en jóvenes: el cuadro completo hasta la fecha.
Pediatric clinic North American 2005; 52: 1579 – 1609

8.  164 pacientes con diabetes mellitus atendidos en el Servicio de
Endocrinología desde 1981 hasta 2004 (23 años).
 149 tipo (90.9%)
 15 tipo 2 ( 9.1%)
 7 pacientes debut sintomáticos pero sin cetosis ni acidosis metabólica,
diagnosticados y controlados en el INSN.
 3 pacientes diagnosticados en provincias, referidos al ISN y que al
regresar a su lugar de origen, por razones económicas no se aplicaron
insulina por más de un año.
 3 pacientes diagnosticados en provincia, que por razones económicas
demoraron hasta 2 años en venir a Lima a tratarse, mientras tanto no
recibieron insulina.
 2 pacientes asintomáticos, diagnosticados en exámenes pre quirúrgicos o
de rutina.
Lu de Lama, Romulo.. Diabetes mellitus tipo 2.
Casuistica del INSN (1981 -2004)

9. HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Sensibilidad a insulina Secreción de
insulina
10% DM2 30%
50% Intolerancia a la 70%
glucosa
70% Alteración en el 150%
metabolismo de la glucosa
100% Tolerancia a la glucosa normal 100%
Población sin diabetes,
(expuesta a factores de
Groop L. Diabetes Obes Metab 1999;1(1):S1 riesgo)

10. CETOACIDOSIS DIABETICA

11. Complicación aguda de la diabetes originado
por un déficit absoluto o relativo de
insulina que conduce a hiperglucemia y
acidosis derivado del aumento de la oxidación
de ácidos grasos a cuerpos cetónicos
A. Hocaday T. Clin. Endocrinol. Metab. 6: 421, 1977

12. INCIDENCIA DE CETOACIDOSIS
DIABETICA (1980 – 2003)
4,6 - 8 episodios /1000 diabéticos atendidos
Glaser N., Pediatric Diabetic Ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar state. Pediatr Clin North American 2005; 52: 1611 – 1635.

13. CONCEPTO
TRADICIONAL…
“CETOACIDOSIS DIABETICA
ocurre típicamente en la
diabetes insulinopénica tipo 1”
“Diabetes tipo 2 = resistente a la
cetosis”
American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents.
Diabetes care 2000: 23 (3): 381 – 9,

14.  Pinhas-Hamiel y colaboradores encontraron en
Cincinatti que el 42% de los adolescentes
afroamericanos con diabetes mellitus tipo 2
presentaron al diagnóstico, cetonuria y el 25% reunía
los criterios para cetoacidosis.(a)
 En Arkansas, 25% de jòvenes con DM2 se presentaron
con cetoacidosis diabètica. Otro estudio encontró que
aproximadamente el 30% de los jóvenes hispanos con
DM2 pueden presentarse al inicio con cetosis. (b)
(a) Pinhas-Hamiel O. Dolan LM, Zeitler PS. Diabetic ketoacidosis among obese
African- American adolescents with NIDDM. Diabetes
care 1997; 20 (4): 484 – 6
(b) Neufeld N, Raffel L, Landon C, et al. Early presentation of type 2 diabetes in
Mexican- American youth. Diabetes care 1998; 21 (1): 80- 6

15. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE PACIENTES DM1 Y DM2
CON CETOACIDOSIS DIABETICA
DM1 DM2 DM1 recién DM2 recién
previamente previamente diagnosticada diagnosticada
VARIABLE diagnosticada diagnosticada
Núm. de pctes 78 25 30 5
Edad media + DS 32,5 + 11,2 41 + 12,5 38,2 + 13,3 42,5 + 3,3
Sexo No.(%)
Masculino 44 (56) 15 (60) 18 (60) 3 (60)
Femenino 34 (44) 10 (40) 12 (40) 2 (40)
Raza No. (%)
Blanco no hispano 18 (23,1) 3 (12) 3 (10) 0
Afroamericano 36 (46,1) 12 (48) 12 (40) 5 (100)
Latinoamericano 24 (30,8) 9 (36) 15 (50) 0
Otros 0 1 (4) 0 0
138 pctes: 21% DM2, 47% afroamericanos, 35% latinos, 25% debut con CAD, solo 3,6% eran DM2
Newton CA, Raskin P. Diabetic Ketoacidosis in Type 1 and
Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical and Biochemical Differences.
Arch Intern Med. 2004;164:1925-1931.

16. PREVALENCIA Y CARACTERISTICAS DE CETOACIDOSIS
DIABETICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ENTRE 9 – 18 AÑOS
CON DIABETES MELLITUS 2
 Prevalencia de DM2 en niños ( 9 -18 años) con CETOACIDOSIS DIABETICA fue de
13,0% (6.1-23.3%).
 No hubo diferencias significativas en los valores del pH (7,14 vs 7,15) entre los niños
con DM1 y DM2, pero la glucosa en sangre fue mayor (735 vs 587 mg / dl) en
pacientes con DM2.
 La duración de la perfusión de insulina hasta la resolución de la acidosis (17,3 vs 13,2
h) y la estancia en la UCI (2,4 vs 1,6 días) fueron mayores en pacientes con DM2.
 Siete de los nueve pacientes con DM2 no requirieron insulina al año de seguimiento.
 CONCLUSIONES: Los niños con DM2 se pueden presentar con cetoacidosis y
constituyen un porcentaje significativo en los mayores de 9 años.
Sapru A, Gitelman SE, Bhatia S, Dubin RF, Newman TB, Flori H Prevalence
and characteristics of type 2 diabetes mellitus in 9-18 year-old children with
diabetic ketoacidosis
J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Sep;18(9):865-72.

17. PATOGENESIS DE LA DIABETES
INSULINO INSULINO
DEFICIENCIA RESISTENCIA
¿DETERIORO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA vs.
DETERIORO DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA?

18. PATOGENESIS DE LA DIABETES TIPO 2
GENETICA OBESIDAD
DEFECTO CEL BETA ESTILO DE VIDA?
SECRECION ANORMAL
INSULINO RESISTENCIA
RELATIVA
DEF. DE
AGOTAMIENTO DE
INSULINA
CELULAS BETA
DIABETES MELLITUS 2

19. Diversos estudios demuestran la reversibilidad de
la resistencia a la insulina
pero NO la reversibilidad del deterioro de la
liberación de insulina
DIABETES TIPO 2
Resistencia a la insulina Deterioro de la secreción
de insulina
Factor genético
Defecto adquirido Normalization of the insulin sensitivity and the cellular binding
during treatment ofobese diabetics for one year.
Diabetologia 90:103–112

20. GENETICO ADQUIRIDO
Defecto de islote # 1 Dieta (Obesidad)
Defecto de islote # 2 Actividad disminuida
Grasa abdominal Toxinas
Apetito Glucotoxicidad
Energía gastada
TOLERANCIA INTOLERANCIA A
NORMAL A LA LA GLUCOSA DMNID
GLUCOSA
The Genetic Basis of Type 2 Diabetes Mellitus:
Impaired Insulin Secretion versus Impaired Insulin Sensitivity.
Endocrine Reviews 19(4): 491–503

21. FUNCION DE LAS CELULAS BETA Y
SENSIBILIDAD A LA INSULINA
„La curva hiperbólica de la glucemia"
Función de las células β
Tolerancia Normal a la Glucosa
Tolerancia Alterada a la Glucosa
Diabetes
Sensibilidad a la Insulina
Stumvoll M. Diabetologia. 2004;47:770-781.

22. UKPDS: DECLINACION PROGRESIVA DE LA FUNCION
DE LA CELULA BETA EN EL TIEMPO
100
Inicio de tratamiento
Función Célula β (%)
80
60
IGT Hiperglicemia
40 Postprandial
Diabetes
tipo 2 Diabetes
20 tipo 2
Fase 1
Fase 2
0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Tiempo desde el diagnóstico (años)
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
UKPDS Group. UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:1249–1258

23. MECANISMOS QUE DESENCADENAN
LA CETOACIDOSIS DIABETICA
Glucagó n
Cortisol
Grasa Insulina Catecolaminas
GH
Músculo
Hiperglucemia
Glucosuria
Cetonemia
Deshidratació n
Hígado Acidosis Riñ ó n
Schrauwen P and Hesselink MK. Oxidative capacity, lipotoxicity,
and mitochondrial damage in type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53: 1412–1417.

24. UMBRAL GLUCÉMICO
Glucemia requerido para (+) liberación Hormonas contrarreguladoras
0 50 60 70 80
mg/dL
↓ Insulina
↑ Glucagon
↑ Epinefrina
↑ GH
↑ Cortisol
síntomas
↓ Conciencia
mmol/L
0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5
Swhwertz, J.C.I., 1987. Mitrekon Am. J. Phys., 1981

25. MECANISMOS QUE DESENCADENAN
LA CETOACIDOSIS DIABETICA
DÉFICIT DE INSULINA
Lipólisis Hiperglucemia Proteólisis
Ac. grasos libres Glucosuria Adelgazamiento
acidosis
C. cetónicos Diuresis osmótica Polifagia
cetonuria
Dolor abdominal, Deshidratación
anorexia, vómitos
Hoffman WH, Burek L. Cytokine response to diabetic ketoacidosis and its treatment. Clinical
Immunology 2003; 108:175–181.
Kitabchi AE, Umpierrez G et al. Management of Hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001; 24

26. Deplecion de volumen  DESHIDRATACION
DIURESIS OSMOTICA
GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA
GLUCOSA
PROTEINAS TRIGLICERIDOS
GLICOGENO  G6P
AMINOACIDOS GLICEROL
GLUCONEOGENESIS
+
(alanina y otros)
CETONAS AGL AGL
CETONAS CETONAS PGI2 + PGE2
ACIDOSIS • Disminuciòn de la resistencia
METABOLICA vascular
• Nàuseas
PATOGENESIS DE LA • Vómitos
CETOACIDOSIS DIABETICA • Dolor abdominal

27. GLUCOTOXICIDAD
POLYOL Glicación
Stress Reductivo
de proteínas
Stress Oxidativo
AUTOXIDACIÓN DE
GLUCOSA Islote
Mecanismos Factores PRO
antioxidantes oxidativos
disminuidos
Daño pancreático
APOPTOSIS

28. ETIOLOGIA DE LA CETOACIDOSIS
DIABETICA
EN DIABETES TIPO 2

29. • Infecciones: ocupan del 30 al 39%. Las infecciones más
comúnmente asociadas con el desarrollo de cetoacidosis
diabética son la neumonía y la infección del tracto urinario.
• Omisión del tratamiento: 21 a 49%.
Kitabchi AE, Umpierrez G et al. Management of
Hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001; 24 (1)

30. CETOACIDOSIS DIABETICA Y ENFERMEDAD
¿Có mo afecta la enfermedad a la glucemia?
Las enfermedades intercurrentes, sobre todo febriles:
- ⇑ necesidades de insulina Se contrarrestan
- Suelen disminuir el apetito
Comportamiento de la glucemia:
- Si la enfermedad es leve No suele alterar la
glucemia
- Si cursa con dolor abdominal
náuseas, vómitos y diarrea Determinan glucemias
bajas
- Si fiebre moderada-alta y
malestar general Incrementan la glucemia

31. DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA
• Omisió n/error en la dosis de insulina.
• Fallo de la bomba de insulina:
• Problemas intrínsecos a la bomba
• Obstrucción de la cánula de infusión
• Mala posición de la cánula de infusión
• Presencia de burbujas en el circuito de perfusión
• Término de la insulina en el dispositivo
• Presencia de infección en el lugar de la cánula
• Problemas con la batería
• Problemas extrínsecos al sistema
• Baja adhesión del paciente al tratamiento
• Permanencia por largo tiempo del sistema de la bomba de
insulina sin la administración compensatoria de insulina
convencional.
Guilhem I, Leguerrier AM, Lecordier F, Poirier JY,
Maugendre D. Technical risks with subcutaneous insulin
infusion. Diabetes Metab 2006;32(3):279-84

32. DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA
- Infecció n
- Enfermedades intercurrentes
- Estré s físico /psíquico
- Embarazo
- Pubertad
- Accidentes
- Traumatismos
- Shock, quemaduras
- Abuso de sustancias
- Fármacos
Barone B, Rodacki M, et al. Cetoacidose Diabética em
Adultos – Atualização de uma Complicação Antiga. Arq
Bras Endocrinol Metab 2007; 51 (9):1434-1447

33. DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA: FARMACOS
 Esteroides
 Fenitoína
 Diuréticos
 Antipsicóticos atípicos
 Agentes
 Glucagon
simpaticomiméticos  Interferón
 α-bloqueantes  Bloqueadores del canal
adrenérgicos de calcio
 β-bloqueantes  Clorpromazina
adrenérgicos  Diazóxido
 Pentamidina  Cimetidina
 Inhibidores de proteasa  Acido etacrínico
 Somatostatina
Kitabchi AE, Umpierrez G et al. Management of
Hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001; 24 (1)

34. CETOACIDOSIS RECURRENTE
• Omisió n voluntaria de insulina
• Trastornos de conducta alimentaria
• Diabetes inestable
• Problemas familiares
- Negligencia
- Alcoholismo / drogadicció n
- Abuso físico, psíquico

35. FACTORES PRECIPITANTES DE
CETOACIDOSIS DIABETICA
Lugar/ Año Num de Infecciòn Enferm. No Nuevo Otras No se
episodios Cardiovasc. adherencia diagnòstico condiciones conoce
(%)
(%) (%) (%) (%) (%)
Frankfurt, 472 19 6 38 + + +
Alemania, 1971
Birmingham,UK, 258 28 3 23 + + +
1968-72
Erfurt, Alemania,
1970 -71 133 35 4 21 + + +
Basel, Suiza.
1968-78 163 56 5 31 + + +
Rhode Island,
EEUU, 1975-79 152 43 -- 26 + + +
Memphis, EEUU, 202 38 -- 28 22 10 4
1974-85
--
Atlanta, EEUU,
144 28 41 17 10 4
1993-94
Bronx. EEUU,
2001.04 219 25 3 44 25 12 15
+ datos completos sobre estos items
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al.
no fueron dados porque el número
Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes
total de no alcanzò el 100%
Care 2001;24:131–53.

36. Manrique H, Calderón J et al. Cetoacidosis diabética: una complicación
frecuente de la diabetes tipo 2 en hispanoamericanos.
AV Diabetolo 2003; 19: 141-147.

37. 36 casos
(54,5%)
Manrique H, Calderón J et al. Cetoacidosis diabética: una complicación
frecuente de la diabetes tipo 2 en hispanoamericanos.
AV Diabetolo 2003; 19: 141-147.

38. Manrique H, Calderón J et al. Cetoacidosis diabética: una complicación
frecuente de la diabetes tipo 2 en hispanoamericanos.
AV Diabetolo 2003; 19: 141-147.

39. CONCLUSIONES
 La resistencia a la Insulina no es un requisito para el desarrollo de DIABETES
MELLITUS TIPO 2.
 La CETOACIDOSIS DIABETICA es un problema màs comùn de lo que se piensa y es la
causa mas frecuente de muerte relacionada con la diabetes en la población pediátrica y
en la tercera edad.
 La frecuencia de cetoacidosis en el momento del diagnostico de la DM2 en niños es
entre el 6 y el 33%. Estos pacientes pueden presentar cetoacidosis sin estrés, otra
enfermedad o infección asociadas.
 La edad media al diagnóstico de la cetoacidosis en diabéticos tipo 2 se refiere alrededor
de los 40 años y ocurre más comúnmente en obesos afroamericanos, orientales y
hombres hispanos con historia familiar de diabetes.

40. CONCLUSIONES
 En la mayoría de los casos, la cetoacidosis diabética se precipita
por factores desencadenantes identificables, de los cuales los más
comunes son las infecciones y la omisión del tratamiento.
 Algunas veces esta complicación aguda ocurre sin que se pueda
identificar la causa precipitante.
 La presentación clínica de la cetoacidosis en diabetes mellitus tipo
2 puede ser indistinguible de la cetoacidosis diabética clásica de la
diabetes mellitus tipo 1 pero bioquímicamente si existen algunas
diferencias.