1. RAZONAMIENTO RADIOLÓGICO Caracterización por imágenes de masas anexiales bilaterales AJR 2006 Juan José Díaz 2011

2. PRESENTACION DEL CASOUna mujer de 46 años se presenta en emergencias con dolor pélvico derecho que fue aumentando de intensidad pasadas 14 hs de evolución. La mujer es premenopausica, con FUM de hace 14 dias. No se asocio fiebre, síntomas digestivos o flujo vaginal.La sub beta de HCG fue negativa. Un examen ginecológico revelo un abombamiento suave en región anexial derecha. Se realizo ecografía pelviana.

3. Mujer 42 años – PremenopausicaDolor FID 14 hs evolucionFUM: 2 semanas atrásSub beta HCG (-)Abombamiento suave en regionanexial derecha

7. EcografiaLa eco transabdominal mostro un útero normal y 2 masas posteriores a este. La eco TV mostro una lesión quística con componentes solidos de 6,6 cms en anexo derecho y una masa solida de 3,9 cms en el anexo izquierdo. Ninguno de los ovarios fueron vistos separados de dichas masas.

8. Discusion del experto (Dr. Lee)La eco pelviana demostró 2 lesiones, una en cada anexo. Las masas anexiales deben ser evaluadas por la posibilidad de ser malignas. En este contexto, 4 características de la ecografía deben evaluadas: Localización (ovárica o no ovárica)TamañoForma (quiste simple - lesión mixta - homogéneamente solida) Persistencia o resolución en el seguimiento después de al menos un periodo menstrual.

9. LocalizaciónCuando una masa anexial puede ser mostrada separada del ovario ipsilateral (extraovarica) es considerada benigna. Sin embargo, lesiones de origen ovárico pueden ser malignas. Ninguno de los ovarios se vio separado de las lesiones. Así, las lesiones deberían ser consideradas de origen ovárico y caracterizadas para excluir la malignidad.

10. El tamaño es importante porque las lesiones pequeñas son mas probablemente cáncer ovárico. El cáncer ovárico puede crecer rápidamente. Esta observación explica porque los canceres ováricos primarios identificados son usualmente grandes, con un tamaño medio de 6,5 cm.Generalmente masas ováricas mas grandes que 3 o 4 cm en un diámetro, como las masas de esta paciente, son recomendadas para evaluación.

11. La morfología es de ayuda en decidir cuales lesiones deberían someterse a seguimiento o no.Los quistes simples ( quistes con pared imperceptible y sin componentes solidos como septos, nódulos murales o proyecciones papilares) no necesitan seguimiento por imágenes cuando se presentan en mujeres premenopausicas.Aunque dichos quistes pueden representar un tumor epitelial benigno ( ej, cistoadenomas), estos son usualmente quistes ováricos fisiológicos o quistes de inclusión y no son malignos.Quistes simples grandes son frecuentemente resecados porque causan dolor y pueden predisponer a torsión ovárica.

12. Lesiones mixtas incluyen malignidades ováricas epiteliales y deben someterse a seguimiento. El ovario derecho en esta paciente es mixto solido y quístico con una proyección papilar y un fino septo. Aunque el borde lineal del componente solido es fuertemente sugestivo de un coagulo retráctil de un quiste hemorrágico, esta lesión fue clasificada como indeterminada. Una ecografía 6 semanas después fue recomendada para evaluar la resolución de la lesión.

13. Las lesiones con apariencia homogéneamente solida, en la ausencia de una historia de malignidad primaria son usualmente benignas. Las lesiones solidas anexialesmas comunes son :Miomas pediculados del utero o ligamento anchoTumores estromales ováricos benignos ( ej, fibroma o fibrotecoma)Dermoides EndometriomasLa lesión del ovario izquierdo de nuestra paciente apareció como solida. En la base de estos ecos internos de bajo nivel, el diagnostico de endometrioma es sugerido. Sin embargo, RMI es recomendada para una caracterización completa.

15. Imagen axial T2 muestra dos lesiones en el ovario derecho, una grande (flecha blanca continua) y otra pequeña (flecha negra) y una unica lesión en el ovario izquierdo ( flecha blanca entrecortada).

17. Imagen axial T1 que muestra que la lesionovarica derecha pequeña (flecha negra) y la lesionovarica izquierda (flecha blanca cortada) son homogeneamentehiperintensas, mientras que la lesionovarica derecha grande (flecha blanca) es hipointensa.

19. Imagen sagital T1 post Gadolinio no muestra realce interno de la lesionovarica derecha grande (flecha). Tambien son vistos el utero (asterisco) y la vejiga (punto).

22. Imagenes axiales T1 con saturacion grasa que muestra que la pequeña lesion derecha y la lesion izquierda permanecen homogeneamentehiperintensas.Otros diminutos focos hiperintensos se ven en la pelvis (cabezas de flecha).

23. El ovario derecho mostro dos lesiones. La mas grande, homogéneamente hiperintensa en T2 corresponde en tamaño a la lesión quística compleja de 6,6 cm vista en la ecografía. En las imágenes ponderadas en T1, esta lesión es homogéneamente hipointensa. Despues de la administración de gadolinio, esta muestra un fino y suave margen sin ningún refuerzo interno, consistente con un quiste. La segunda lesión ovárica derecha es mas pequeña y homogéneamente hiperintensa en T2 y T1.

24. El ovario izquierdo contiene una lesión con señal T2 heterogenea correspondiendo en tamaño a la masa de 3,9 cm de apariencia solida vista en la ecografía. En las imágenes ponderadas en T1, esta lesión es homogéneamente hiperintensa. Las dos lesiones hiperintensas en T1, la mas pequeña, derecha y la masa ovárica izquierda, continua hiperintensa con respecto a tejidos adyacentes en las secuencias de supresión grasa. Así, la hiperintensidad en T1 no es grasa, probablemente represente productos de degradación de la hemoglobina. Focos extraovaricos de hiperintensidad en T1 fueron vistos en el ligamento ancho derecho y en el fondo de saco.

25. Discusión del experto (Dr. Lee)RMI fue hecha para caracterizar las lesiones del ovario izquierdo, la apariencia ecográfica de estas es sugerente de endometrioma. Las características de la lesión en la RMI son diagnosticas de endometrioma. Los endometriomas son particularmente fácil de mostrar en las secuencias de saturación grasa T1 porque son imágenes en “bombita de luz” brillantes en un tejido blando pelviano adyacente oscuro. También la lesión pequeña del ovario derecho es un endometrioma. Además, RMI identifica un implante de endometriosis extra ovárico en el anexo derecho y en el fondo de saco.

26. La lesión ovárica derecha grande, sugerente de quiste hemorrágico en la ecografía, parece ser también un quiste en RMI. Esta es homogéneamente hiperintensa en T2 y no muestra realce post gadolinio. Sin embargo, es isointenso en T1, imagen compatible con pero no diagnostica de sangre. Asi, esta lesión sigue considerándose indeterminada.

27. El diagnostico diferencial de lesiones hiperintensas en T1 que muestran señal persistente en secuencias de saturación grasa incluye lesiones potencialmente malignas.Estas incluyen los tumores ováricos epiteliales raros que contienen altas concentraciones de mucina y endometriomas que están envueltos en carcinomas endometriales a causa de exposición crónica a estrógenos. Estas lesiones, en contraste con los endometriomas, muestran señal heterogenea en T1 y componentes de partes blandas isointensos en T1 que usualmente realzan.Asi, si la “bombita de luz” no es homogéneamente brillante, o la lesión muestra componentes oscuros en T1 que realzan con material de contraste.Un diagnóstico definitivo de endometrioma no puede hacerse basado en la RMI.

28. Seguimiento ecográfico9 semanas después de la ecografía original, la ecografía TV del ovario derecho muestra resolución completa de la lesión quística compleja. El endometrioma derecho pequeño visto en RMI es ahora identificado en la eco. El ovario izquierdo muestra otra vez el endometrioma visto en la primera eco.Discusion del experto (Dr. Lee)Las masas quísticas complejas ováricas que resuelven en la ecografía al menos después de un ciclo menstrual, son, por definición, quistes fisiológicos benignos. La desaparición de la masa ovárica derecha de 6,6 cm en el seguimiento es consistente con el diagnostico de un quiste hemorrágico fisiológico. La persistencia y estabilidad del ovario derecho pequeño y de la masa ovárica izquierda de 3,9 cm son consistentes con el diagnostico en la RMI de endometriomas.

29. Manejo clínicoEn conjunto, la evaluación general por imágenes resulto en el diagnóstico de endometriosis. A causa de que la paciente ya había sido madre y se encontraba cercana a la menopausia, eligio someterse a la histerectomía. Los hallazgos quirúrgicos, confirmados en la anatomía patológica, mostraron un endometrioma en cada ovario e implantes endometriósicosen los ligamentos anchos en forma bilateral, fondo de saco y en apéndice.

30. ComentarioEl tradicional primer paso en la evaluación de los órganos pélvicos femeninos es la ecografía. En la evaluación de lesiones anexiales en mujeres adultas, es excluír la malignidad. Las dificultades en tratar de distinguir lesiones benignas de masas ováricas malignas es que las presentaciones por imágenes se superponen entre ambas categorías. Si las imágenes son inconclusas en caracterizar una lesión ovárica como benigna, la lesión deberá ser resecada, incluso si la probabilidad de malignidad es baja de acuerdo a las imágenes. Asi, el rol de las imágenes no deberá ser el identificar las lesiones malignas que deberán ser resecadas, pero identificar y definitivamente caracterizar las lesiones benignas que pueden ser dejadas sin tratamiento.

31. Por su accesibilidad y alta resolución, la ecografía TV sigue siendo el mejor método para caracterizar una lesión como quiste simple, quiste complejo, o una masa homogéneamente solida.RMI puede ser usada para definir grasa, sangre, y liquido simple, y las propiedades de realce de los tejidos solidos pueden ser medidos con el uso de gadolinio.RMI puede caracterizar dos categorías de lesiones como definitivamente benignas.Primero están las lesiones quísticas sospechosas de ser extraovaricas. Estas incluyen quistes paratubarios, quistes de inclusión peritoneal e hidrosalpinx. Segundo, las lesiones de apariencia solida en pacientes sin historia de malignidad primaria en las cuales las metástasis son muy raras. Las lesiones anexiales solidas comunes son los miomas uterinos pediculados o del ligamento ancho, tumores ováricos estromales benignos (fibroma y fibrotecoma), dermoide y endometrioma. Si en ecografia una lesión es sospechosa de ser una de estas lesiones, el paciente debe ser sometido a RMI para seguimiento y caracterización definitiva.

32. La RMI pelviana ha probado ser mas sensible que la ecografía en el diagnostico de endometriosis, como ha sido presentado en el caso de nuestra paciente. Detectó, los componentes endometriosicos adicionales fuera del ovario (donde la ecografía raramente lo hace) y los pequeños implantes en el ovario derecho, que fueron ocultos por el gran quiste hemorrágico. La detección de estos implantes requiere el uso de una secuencia especifica, el T1 con saturación grasa. A causa de que la mayor parte de las lesiones ovaricas quísticas complejas vistas en mujeres premenopausicas son quistes fisiológicos, el seguimiento por imágenes se realiza para documentar la persistencia de una lesión antes de resecarla. Las imágenes son recomendadas después de un ciclo menstrual completo, típicamente 6 semanas después.

33. En mujeres posmenopáusicas, en las cuales los quistes fisiológicos son raros, las lesiones deben considerarse persistenes desde su presentación. Preferentemente a ser seguidas, deben ser estudiadas por RMI o resecadas quirúrgicamente para la caracterización definitiva.

34. Evaluacionimagenologica de masas anexiales: Modulo de autoevaluaciónPREGUNTA 1La ecografía muestra una lesión anexial que no es homogéneamente solida. Que lesión NO debe incluirse en el diagnostico diferencial?A. DERMOIDEB. ENDOMETRIOMAC. FIBROMAD. QUISTE DE INCLUSION PERITONEALE. METASTASIS

35. Evaluacionimagenologica de masas anexiales: Modulo de autoevaluaciónPREGUNTA 1La ecografía muestra una lesión anexial que no es homogéneamente solida. Que lesión NO debe incluirse en el diagnostico diferencial?A. DERMOIDEB. ENDOMETRIOMAC. FIBROMAD. QUISTE DE INCLUSION PERITONEALE. METASTASIS

36. Solucion:Los Dermoides manifiestan una variedad de apariencias, y , cuando son chicos, pueden presentarse como masas ováricas solidas homogéneamente ecogenicas. Los Endometriomas muestran un espectro de apariencia ecográfico, incluyendo una lesión ovárica de apariencia solida con ecos internos difusos de bajo nivel. El Fibroma es el tumor de los cordones sexuales mas común del ovario, y típicamente aparece como una masa hipoecoica bien definida en la ecografía. Las Metastasis del ovario pueden aparecer como masas solidas homogéneas. Los quistes de inclusión peritoneal típicamente aparecen como colecciones loculadas de fluido rodeando, pero no obliterando el ovario. A pesar de que estos quistes pueden mostrar componentes solidos, por ejemplo septos o nódulos murales, son predominantemente quísticos y nunca homogéneamente solidos.

37. PREGUNTA 2Que presentación de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo?A. Hiperintensidadhomogénea en T1 en secuencias fat-satB. Hiperintensidadheterogenea en T1 en secuencias fat-satC. Hipointensidaden T2 en secuencias spin eco.D. Nódulos isointensos en T1 que realzan con gadolinioE. Hiperintensidaden T2 en secuencias spin eco

38. PREGUNTA 2Que presentación de RMI NO es vista en endometriomas benignos del anexo?A. Hiperintensidadhomogénea en T1 en secuencias fat-satB. Hiperintensidadheterogenea en T1 en secuencias fat-satC. Hipointensidaden T2 en secuencias spin eco.D. Nódulos isointensos en T1 que realzan con gadolinioE. Hiperintensidaden T2 en secuencias spin eco

39. Solucion: Los Endometriomas contienen altas concentraciones de productos paramagnéticos de degradación de la hemoglobina. Por lo tanto, son hiperintensos en T1 y T1 fatsat. En las secuencias T2, pueden presentar señal hipo o hiperintensa. Los Endometriomas con T1 con componentes hipo o isointensos que realzan con gadolinio son sospechosos de degeneración maligna. Los Endometriomas benignos no deben mostrar refuerzo post gadolinio.

40. PREGUNTA 3 Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis? A. T1 SIN SATURACION GRASAB. T1 CON SATURACION GRASAC. T2 SPIN ECOD. T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIOE. FLAIR

41. PREGUNTA 3 Que secuencia es mas sensible para detectar endometriosis? A. T1 SIN SATURACION GRASAB. T1 CON SATURACION GRASAC. T2 SPIN ECOD. T1 CON SATURACION GRASA CON REALCE POST GADOLINIOE. FLAIR

42. Solucion: Los endometriomas ováricos y los implantes endometriosicosextraperitoneales pueden mostrar una variedad de apariencias en RMI. Sin embargo, señal extremadamente alta en T1 que es homogéneamente brillante es considerada diagnostica de endometrioma – endometriosis. Porque son “bombitas de luz” brillantes en el tejido blando pelviano oscuro adyacente, los endometriomas son fácilmente visibles en secuencias T1 con saturación grasa. La sensibilidad disminuye sin saturación grasa, en las que la grasa adyacente brilla, y en las secuencias T1 con gadolinio, en la cual el normal realce del tejido y vasos brilla. Endometriosis no muestra características típicas en las secuencias T2 con FLAIR.

43. PREGUNTA 4 Que lesión requiere examen histopatológico para poder hacer el diagnostico definitivo? A. ENDOMETRIOMAB. QUISTE DE INCLUSION PERITONEALC. CISTOADENOMAD. MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHOE. DERMOIDE

44. PREGUNTA 4 Que lesión requiere examen histopatológico para poder hacer el diagnostico definitivo? A. ENDOMETRIOMAB. QUISTE DE INCLUSION PERITONEALC. CISTOADENOMAD. MIOMA DEL LIGAMENTO ANCHOE. DERMOIDE

45. Solucion: Aunque pueden mostrar un espectro de presentaciones, el endometrioma característico es una lesión usualmente quística bien definida con ecos internos de bajo nivel en la ecografía y “bombita de luz” brillante homoegeamente en T1 fatsat en la RMI.Los quistes de inclusión peritoneal son típicamente colecciones loculadas de fluido rodeando pero sin colapsar el ovario. Aunque los cistoadenomas benignos de ovario típicamente presentan una gran (> de 3 cm) masa quística compleja con componentes solidos (septos gruesos o nodularidad de las proyecciones papilares) no pueden ser diferenciados solamente por imágenes, de los tumores malignos del ovario. Los miomas del ligamento ancho típicamente aparecen como lesiones anexiales completamente solidas, bien definidas y circunscriptas, separadas del ovario. Los dermoides son caracterizados por grasa macroscópica que son bien definidas en las técnicas de supresión grasa en la RMI.

46. PREGUNTA 5Una mujer se somete a ecografía para evaluar una masa anexial. En que circunstancias hacer una RMI será redundante y no contribuirá al manejo de la paciente? A. QUISTE SIMPLE UNILOCULARB. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEAC. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA.D. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOSE. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO.

47. PREGUNTA 5Una mujer se somete a ecografía para evaluar una masa anexial. En que circunstancias hacer una RMI será redundante y no contribuirá al manejo de la paciente? A. QUISTE SIMPLE UNILOCULARB. MASA OVARICA SOLIDA HOMOGENEAC. QUISTE CON ECOS BRILLANTES REGIONALES Y SOMBRA ACUSTICA.D. QUISTE CON ECOS DIFUSOS DE BAJO NIVEL Y FOCOS MURALES E HIPERECOICOSE. QUISTE MULTILOCULAR RODEANDO UN OVARIO INTACTO.

48. Solución:Los quistes simples uniloculares(quistes con pared imperceptible y sin componentes sólidos) no requieren mas estudios de imágenes cuando se presentan en una mujer pre menopáusica. Aunque pueden raramente ser un tumor epitelial benigno (ej., cistoadenoma), son usualmente quistes ováricos fisiológicos o quistes de inclusión y no son malignos. Las masas homogéneamente solidas en la eco pueden ser caracterizados como mioma, endometrioma, o dermoides en la RMI. Dermoides pueden aparecer como quistes con ecos brillantes regionales y sombra acústica, y los endometriomas pueden aparecer como quistes con ecos difusos de bajo nivel y focos hiperecoicos en la pared. Los quistes de inclusión peritoneal característicamente aparecen como colecciones multiloculadas de fluido rodeando el ovario intacto. Si los hallazgos ecográficos son equívocos, la RMI puede caracterizar mucho mejor todas estas lesiones.

49. PREGUNTA 6 Una ecografía revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. Cual es el mejor paso a seguir en el manejo?A. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANASB. RMIC. TCD. RESECCION QUIRURGICAE. RADIOGRAFIA

50. PREGUNTA 6 Una ecografía revela un quiste complejo de 5 cm con septos gruesos reticulados en el ovario derecho de una mujer premenopausica. Cual es el mejor paso a seguir en el manejo?A. REPETIR ECO TV EN 6 SEMANASB. RMIC. TCD. RESECCION QUIRURGICAE. RADIOGRAFIA

51. Solución:La lesión descripta es característica de un quiste hemorrágico fisiológico. Seguramente disminuirá mucho su tamaño o desaparecerá en una eco de control después de un ciclo menstrual. El seguimiento por imágenes es necesario porque es una masa mixta ovárica grande (ej, >3-4 cm) que no puede distinguirse de una lesión maligna en forma cierta en un solo estudio. Aunque los quistes hemorrágicos pueden mostrar coagulos, carecen de hallazgos específicos en TC o RMI que permitan diferenciarlo de una neoplasia que ha sangrado. La resección quirúrgica debe reservarse para lesiones ováricas que persistan o crezcan en el seguimiento y no muestren características en la ecografía que indiquen que puedan ser bien definidas como benignas con la RMI. La Rx no tiene rol en la evaluación de lesiones anexiales.