Antimicrobianos Em Cirurgia

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Antimicrobianos Em Cirurgia

  1. 1. Antimicrobianos em Cirurgia Dr. Renato van Wilpe Bach Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Hospital da Criança Prefeito João Vargas de Oliveira
  2. 2. Antimicrobianos em Cirurgia
  3. 3. Trauma <ul><li>Todos os ferimentos traumáticos são infectados em algum grau </li></ul><ul><li>Inoculação: </li></ul><ul><ul><li>< 10 5 organismos/grama de tecido  reparo e cicatrização </li></ul></ul><ul><ul><li>> 10 5 organismos/grama de tecido  infecção </li></ul></ul><ul><li>Estreptococos beta-hemolíticos não dependem da quantidade de inóculo para produzir infecção </li></ul>
  4. 4. Trauma <ul><li>Objetivos do fechamento da ferida cirúrgica: </li></ul><ul><ul><li>Prevenir infecção , fibrose e deformidade secundária </li></ul></ul><ul><li>Tipos de fechamento: </li></ul><ul><ul><li>Primário (feridas incisas limpas nas primeiras 6 horas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Primário tardio (feridas limpas com > 6h, de face até 24h)  debridamento  fechamento após 4-6 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Por segunda intenção (grandes defeitos de partes moles, canais, ´fístulas e contaminação grave) </li></ul></ul>
  5. 5. Trauma <ul><li>Sinais de inflamação da ferida: </li></ul><ul><ul><li>Rubor </li></ul></ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul><ul><ul><li>dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><li>Fase inflamatória x infecção da ferida </li></ul><ul><ul><li>Momento da infecção </li></ul></ul>
  6. 6. Trauma <ul><li>Momento da infecção: </li></ul><ul><ul><li>24-36h: estreptococos beta-hemolíticos e clostridium perfringens </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sinais concomitantes (febre, celulite, sensibilidade, drenagem fétida, crepitação, bolhas e necrose tecidual) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Outros microorganismos: 5-7 dias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drenagem, deiscência, sinais tardios de inflamação </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Trauma <ul><li>Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais: </li></ul><ul><ul><li>Infecção de ferida operatória: 15-20% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drenagem, lavagem, curativos úmidos frequentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos endovenosos só se sinais de celulite </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Abscessos intra-abdominais: 5-15% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamento conservador para lesão única e pequena </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drenagem guiada por TC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laparotomia exploradora </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Trauma <ul><li>Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais: </li></ul><ul><ul><li>Cólon/reto: menor se fechamento primário </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Não muda a chance de infecção se: choque, múltiplas lesões, grau de contaminação da cavidade, localização das lesões e/ou mecanismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicação de colostomia: instabilidade hemodinâmica, comorbidades </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Trauma <ul><li>Infecção em feridas por PAFs: </li></ul><ul><ul><li>+ comum se o projétil se implanta em tecido desvitalizado, circundado por hematoma, se cruza víscera oca, intra-ósseo </li></ul></ul><ul><ul><li>Debridamento e remoção do PAF = risco x benefício </li></ul></ul>
  10. 10. Diabetes x Cirurgia <ul><li>Infecção pós-operatória em pacientes diabéticos: </li></ul><ul><ul><li>+ comum é a ITU </li></ul></ul><ul><ul><li>> morbidade global </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperglicemia prejudica a função fagocítica dos neutrófilos e as funções dos fibroblastos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pé diabético </li></ul></ul>
  11. 11. Diabetes x Cirurgia <ul><li>Dificuldades para se diagnosticar uma infecção pós-operatória nos diabéticos: </li></ul><ul><ul><li>Leucocitose na cetoacidose </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de febre </li></ul></ul>
  12. 12. Esplenectomia <ul><li>Abscesso subfrênico </li></ul><ul><li>Infecção fulminante pós-esplenectomia </li></ul><ul><ul><li>Mais comum em crianças (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nos primeiros dois anos </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitides </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidade: 50-80% </li></ul></ul>
  13. 13. Esplenectomia <ul><li>Fatores que levam à sepse pós-esplenectomia: </li></ul><ul><ul><li>Baço é sede de macrófagos fixos que eliminam bactérias da circulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Baço é sede da maturação de células NK, linfócitos T auxiliadores e células T citotóxicas supressoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Produção deficiente de opsoninas, properdina e tuftisina </li></ul></ul><ul><ul><li>Níveis diminuídos de IgG e IgM </li></ul></ul>
  14. 14. Esplenectomia <ul><li>Prevenção da sepse pós-esplenectomia: </li></ul><ul><ul><li>Autotransplante esplênico </li></ul></ul><ul><ul><li>Vacina pneumocócica plivalente </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos profiláticos por tempo prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar logo qualquer infecção </li></ul></ul>
  15. 15. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>Rotina para prevenir infecção de parede </li></ul><ul><li>Administrada até duas horas antes da incisão de pele </li></ul><ul><ul><li>Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhor momento: 60 a 30 minutos antes da incisão </li></ul></ul>
  16. 16. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>Cirurgias intestinais: </li></ul><ul><ul><li>Delgado: cefalosporina de 1ª ou 2ª geração </li></ul></ul><ul><ul><li>Cólon: cefalosporina de 2ª geração + limpeza mecânica NÃO via oral </li></ul></ul>
  17. 17. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): 19 sociedades e organizações norte-americanas  consenso </li></ul><ul><ul><li>Tempo: infusão deve se iniciar até 60 minutos antes da incisão </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração: até 24h após a cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Busca ativa de história de alergia a beta-lactãmicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose adicional per-operatória se o tempo de cirurgia for > que 2 meias-vidas do antibiótico </li></ul></ul>
  18. 18. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): </li></ul><ul><ul><li>Histerectomia vaginal ou abdominal: cefotetan (cefazolina ou cefoxitina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia a BL: clinda + genta, cipro ou aztreonam (metronidazol + genta ou cipro) </li></ul></ul><ul><ul><li>Artroplastia de joelho ou ombro: cefazolina ou cefuroxime (vanco ou clinda para alérgicos a BL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiotorácica ou endovascular: cefazolina ou cefuroxime (vanco ou clinda para alérgicos a BL) </li></ul></ul>
  19. 19. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): </li></ul><ul><ul><li>Cólon: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>neomicina + metronidazol, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefotetan, cefoxitina ou cefazolina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clindamicina + gentamicina, cirpo ou aztreonam </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol + genta ou cipro </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Antibioticoprofilaxia per-operatória <ul><li>No Brasil: </li></ul><ul><ul><li>Critério x costume x disponibilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas mais comuns: cefazolina / cefalotina </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas com a cefoxitina na década de 1990 </li></ul></ul>
  21. 21. Antibioticoterapia x Cirurgia <ul><li>Pele: cefalosporina 1ª VO/IV </li></ul><ul><li>Músculos: cefalosporina 1ª ou 2ª, pref IV </li></ul><ul><li>Ossos: ampla cobertura </li></ul><ul><li>Trauma: conforme localização e órgãos afetado </li></ul>
  22. 22. Antibioticoterapia x Cirurgia <ul><li>Abdome: </li></ul><ul><ul><li>Cirurgia limpa, sem víscera oca envolvida: cefalosporina 1ª geração </li></ul></ul><ul><ul><li>Envolvimento víscera oca </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>em cirurgia eletiva: cefalosporina 2ª geração </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Em trauma/urgência: cobertura ampla a gram +/-. Anaeróbios se cólon/boca </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Antibioticoprofilaxia <ul><li>Cateteres de longa permanência: </li></ul><ul><ul><li>Cefalosporina de 1ª geração </li></ul></ul><ul><ul><li>Cateteres revestidos (clorexidine/sulfadiazina ou minociclina/rifampina) devem ser considerados para: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes com alto risco de infecção (3,3 por 1000 dias de cateter) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Queimados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neutropênicos </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. Antibioticoprofilaxia <ul><li>Infecção de cateteres venoso centrais de longa permanência: </li></ul><ul><ul><li>É o biofilme, estúpido! </li></ul></ul>

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