1. Diabetes Gestacional Curso
de Educación Continua
Medicina Interna
Junio 2010,
Gloria López Stewart
Hospital Clínico U de Chile
2. Caso clínico 1
Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud
Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea
control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le
informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo
mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada
para esta persona?
a) Aconsejarle que baje de peso.
b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.
c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU
d) Cambiar a anticonceptivos orales.
e) Ninguna de las anteriores
3. Caso Clínico 2
Mujer de 29 años, Hipertensa, madre Diabética Tipo 2
IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control maternal
en su semana 11 de gestación. Los exámenes iniciales
muestran una glicemia de ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál
piensa Ud que es la mejor alternativa para ella?
a) Repetir la glicemia de ayunas.
b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO.
c) Indicarle una alimentación restringida en carbohidratos.
d) Pedirle una hemoglobina glicosilada.
e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se realice a la
brevedad una PTGO
4. Definición Diabetes Gestacional
“Cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que aparece o se detecta
por primera vez durante el
embarazo”
Está incluida en la clasificación actual
de la Diabetes, como una clase
independiente
5. Esta definición tiene
problemas…..¿Por qué?
• No existe consenso sobre lo que es normal o
patológico con respecto a metabolismo glucosa
en el embarazo
• Porque es variable el grado de cumplimiento
de las guías de pesquisa de DM y FRCV en la
población general
• Porque no es lo mismo una glicemia de ayuno
de 130 en el 1er control del embarazo, que una
de 141 2hr post 75g, en la semana 25 de
gestación
6. No olvidar que el embarazo es un
estado de insulino resistencia
• Aumenta desde el segundo trimestre
• Es una condición fisiológica que asegura
la nutrición fetal
• Es provocada por hormonas propias del
embarazo
• Si ocurre en personas con IR previa o
factores genéticos de reducción de
secreción de insulina: Diabetes
Gestacional Genuina o “verdadera”
7. Diabetes Gestacional: características
• Se relaciona con factores de riesgo de diabetes tradicionales
y más recientes, como antecedentes de DG en la madre,
PEG, SOP , talla baja y etnia de riesgo (latinos, afro
americanos y asiáticos
• No tiene un cuadro clínico propio, es tan solapado como en la
DM2
• Se asocia a:
– Patologías del recién nacido, que aumentan la morbilidad
– Riesgos futuros de obesidad, diabetes y alteraciones del
desarrollo del SNC en el hijo.
– Complicaciones del embarazo
– Riesgo de Diabetes en la madre
8. CRECIMIENTO FETAL: Teoría de
PEDERSEN: sigue vigente para la
mayoría de las complicaciones del RN
MADRE PLACENTA FETO
Insulina
Insulina Crecimiento
Crecimiento
Insulina
Insulina
Plasma:
Plasma: Glucosa
Glucosa
Aminoácidos
Aminoácidos
Lípidos
Lípidos
Mezcla de
Mezcla de
nutrientes
nutrientes
9. ASOCIACION EMBARAZO-DIABETES-
EMBARAZO-DIABETES-
INTOLERANCIA
Consecuencias sobre el gestante
• Embriopatía: (DM Pregestacional): X
Abortos. Malformaciones (causa mayor de
mortalidad)
• Fetopatía:DM Pregestacional y Gestacional
Macrosomía y consecuencias Hipoglicemia
Policitemia Hiperbilirrubinemia Distress resp.
Asfixia neonatal Muerte fetal Parto prem.
10. Existe una relación continua entre
glicemia de la madre y morbilidad
• Mucha información lo sugería
• El estudio HAPO proporcionó la
evidencia: más de 25.000 embarazadas,
15 Centros.
• PTGO 75 g, 2 horas
• Se encontró correlación significativa de
glucosa con Peso RN, Distocia hombro y
otros
13. Diabetes Gestacional
La información actual
apoya tanto el criterio
diagnóstico, como el
sistema de pesquisa de la
Guías Ministeriales, con
algunas modificaciones
14. ¿Cuáles modificaciones y por qué?
• Bajar glucosa de ayuno=>100 o>92?
• Si glucosa ayuno >100, con criterio,
repetir en plazo breve; si es diagnóstica
de diabetes, estamos frente a una
Diabetes previa; debe derivarse para
manejo nivel secundario.
• Si es la glicemia está en valores límites,
dependiendo de disponibilidad y
accesibilidad: Anticipar PTGO
15. PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL
OMS-ALAD-MINSAL, modificada
OMS-ALAD-MINSAL,
Ingreso Control
Ingreso Control < 100 mg/dl
Embarazo
Embarazo
PTGO a las
Glicemia de Ayuno 24-28 sem
> 100 mg/dl
> 140 mg/dl a < 140 mg/dl a
las 2 hrs. las 2 hrs.
Repetir Glicemia de
Ayuno
Repetir PTGO a la 32-34 sem.
• Macrosomía actual
> 100 g/dl • Polihidroaminios actual
¿DM o DG?* > 140 mg/dl < 140 mg/dl
Diabetes Gestacional
Sin Diabetes Actual
* Aclarar rápido o derivar
16. Propuesta Diagnóstica
ISDPSG, basada en HAPO
• Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 1
o+ valores PTG 75 2hrs
=>Ayunas:92mg/dL
1hr:180mg/dL y 2hr 153mg/dL. El
cálculo se basó en cifras que implicaban
OR 1.75 sobre glicemias medias para
>p90 peso RN y otros.
• Diagnóstico de Diabetes Clínica durante
el embarazo: similares a los criterios de
población general, incluyendo A1C>6,5%
Diabetes Care 2010;33(3):676-682
17. Recomendación actual
• Similar a las Guías de Pesquisa MINSAL
actuales, pero bajando nivel de ayunas.
• Mantener valor 2horas post 75g>140
• Aproximación pro-activa en casos con
valores límites y/o con FRD
• Estar alertas con la Diabetes Mellitus
tipo 2
19. Estudio ACHOIS: Resultados:1000 DG con
ITG, tratadas y controles
• Características basales similares, excepto edad
> grupo intervención
• Eventos Primarios Fetales: 1% vs 4% P 0,01; RR
0,33
• Admisión a neonatología 71%vs61% P0,003; RR
1,15
• Inducción parto 39%vs29% P 0,002; RR
1,36
• Score Depresión>12:8%vs17% P 0,001; RR-0,3
• Estudio en USA mostró resultados parecidos**
**N Engl J Med 2009;36:1339-1348
*N Engl J Med 2005;352:2477-86
20. Cómo tratar: Metas
• Metas claras de control glicémico (capilar):
• Ayunas<95mg/dL
• 1hora postprandial:<140mg/dL
• 2horas postprandial<120
• Alza de peso adecuada
• Control en equipo obstétrico- médico-
nutricionista- matrona- neonatólogo
21. ¿Cómo tratar la DG?
Cambios terapéuticos del Estilo de Vida
• Alimentación saludable adecuada al embarazo y
ganancia de peso óptima. Restricción calórica
moderada en obesas,
H de C de bajo índice glicémico, fraccionado, 40%
carbohidratos
• Actividad física regulada
• Es posible reducir el uso de Insulina
• Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del
control
• Guías Glogales IDF 2009: recomienda control 1 h
pp , refuerza importancia de alimentación con IG
bajo y desaconseja la Hb A1c para control
Obstet Gynecol 1998;91:600-604
22. Insulina en Diabetes Gestacional: si
no se logran metas
• La frecuencia de su uso varía según la población,
sistema de detección, severidad del trastorno y
empleo de automonitoreo (15-40%)
• Esquemas y dosis variables:
Lo lógico: rápida preprandial;
Más usado: NPH y doble mezcla con rápida
• Dosis: la necesaria para la meta.
Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y
0,1-0,5 U/k/día ¿EXPLICACIÓN?
• Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia
con Glulisina
• Análogos prolongados no aconsejables y no están
aprobados
23. Hipoglicemiantes orales en DG
• Sulfonilureas
no presentan novedades: siguen como
categoría B. Ningún estudio nuevo
controlado. Serían seguras y podrían
lograr control metabólico similar a la
insulina en 80-95%. No evitan el
autocontrol
N Engl J Med 2008;358:2003-2015
24. METFORMINA EN EL
EMBARAZO
• Metformina cruza la barrera placentaria (50% de
nivel materno). Tiene categoría B. No se ha
comprobado teratogenia
• En mujeres SOP,disminuye la frecuencia de
abortos del primer trimestre, si se continúa
durante el embarazo
• En mujeres SOP, disminuye la incidencia de
diabetes gestacional (3% con Metformina vs. 23%
sin)
BMJ 2003; 326: 702-703.
25. Estudio MiG: Metformina en
MiG:
diabetes Gestacional*
• 32,0% eventos fetales grupo Metformina,
32,2%, grupo Insulina.
• Los controles metabólicos fueron similares,
pero 46% requirió asociación con Insulina.
• Lo mismo ocurrió con eventos secundarios
• El alza de peso fue menor con Metformina
• Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada
a Insulina en DG, no mostró aumento de
complicaciones perinatales, comparado con
Insulina, más mujeres eligirían Meformina en
próxima DG
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
26. En resumen:
• La insulina es el único hipoglicemiannte
aprobado por la FDA
• Su indicación puede ser compleja y riesgosa
en algunos países o regiones.
• En esas circunstancias se puede plantear
indicación de glibenclamida o metformina, que
son categoría B.
• Su uso no elimina la necesidad del
automonitoreo y el uso de insulina en un
porcentaje entre 10 y 40%
• Tampoco transforma esa gestación en un
embarazo sin riesgo
27. Reclasificar postparto es básico
• Entre 6 y 12 semanas
• Control anual
• Vigilancia de peso y actividad física
• Asegurar planificación de un próximo embarazo,
con estudio previo y anticoncepción segura
• Todo lo anterior requiere trabajo coordinado
y programas controlados de seguimiento
• Es una gran responsabilidad que también
está centrada en la Atención Primaria de
Salud
28. CONCLUSIONES
• El conocimiento actual permite plantear que la
diabetes gestacional es una entidad clínica que
involucra riesgos para el hijo y la madre y cuyo
tratamiento mejora esos riesgos
• Su pesquisa, diagnóstico y tratamiento exigen un
esfuerzo de equipo
• Las metas del tratamiento deben ser controladas
• La insulina ha demostrado seguridad
• Los hipoglicemiantes orales ofrecen buenas
expectativas
• La metformina se muestra similar a la insulina, con
algunas ventajas sobre el peso
• Falta mayor seguimiento en los hijos
• Representa además una oportunidad de iniciar
prevención en dos generaciones
29. Responsabilidades de Médicos generales
y Equipo Salud
• Pesquisa efectiva de DM en población de riesgo para
evitar embarazos no programados en mujeres con
diabetes.
• Promover ganancia de peso adecuada
• Pesquisa oportuna de Diabetes y Diabetes gestacional.
• Tratamiento de la Diabetes gestacional
• Derivación oportuna
• Reclasificación
• Control y seguimiento a largo plazo en programa de
Prevención (Salud Cardiovascular?)
30. Caso clínico 1
Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud
Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea
control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le
informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo
mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada
para esta persona?
a) Aconsejarle que baje de peso.
b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.
c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU
d) Cambiar a anticonceptivos orales.
e) Ninguna de las anteriores
31. Caso clínico 1
Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud
Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea
control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le
informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo
mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada
para esta persona?
a) Aconsejarle que baje de peso.
b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.
c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU ¡Bien¡
a) Cambiar a anticonceptivos orales.
b) Ninguna de las anteriores
32. Caso Clínico 2
Mujer de 29 años, madre DiabéticaTipo 2
IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control
maternal en su semana 11 de gestación. Los
exámenes iniciales muestran una glicemia de
ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál piensa Ud que es la
mejor alternativa para ella?
a) Repetir la glicemia de ayunas.
b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO.
c) Indicarle una alimentación restringida en
carbohidratos.
d) Pedirle una hemoglobina glicosilada.
e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se
realice a la brevedad una PTGO ¡bien!
