L’indemnisation du dommage corporel exige la preuve de la réalité du dommage, mais aussi la preuve que ce dommage est bien imputable à un événement L’imputabilité est intimement liée à l’état pathologique antérieur qui peut aggraver le dommage évalué.

1. Pr Agr O. Ben Gamra
Service ORL Hôp Habib Thameur
Mastère de réparation juridique
Des dommages corporels
12 Décembre 2013

2. Séquelles en pathologie ORL
 Mission de l’expert:
Examen médical approfondi
Traduire les séquelles en chiffres (Barèmes)
 Répercussions financières
 Analyse des faits et des dommages corporels subis
 Toute l’histoire - Evaluation des conséquences
 Discussion des séquelles

3. Séquelles en pathologie ORL
 L’indemnisation du dommage corporel exige
la preuve de la réalité du dommage, mais aussi
la preuve que ce dommage est bien imputable à
un événement
 L’imputabilité est intimement liée à l’état
pathologique antérieur qui peut aggraver le
dommage évalué.

4. Séquelles en pathologie ORL
 Déroulement de l’expertise:
- Accueil de la victime
- Présentation, analyse des documents fournis
- Bilan clinique soigneux et complet de la sphère ORL
- Explorations paracliniques
Evaluation du dommage corporel…

5. Séquelles en pathologie ORL
 Dommages très variables:
- Système audio-vestibulaire + +
- Le nerf facial
- Colonne cervicale
- Cavités naso-sinusiennes
- Pharyngo-larynx

6. Mastère de réparation juridique
Des dommages corporels

7. Séquelles audio-vestibulaires
 Très fréquentes + +
 Traumatismes crânio-cervicaux + +
Plus rares: traumatismes sonores, surdités toxique…
  Oreille : Organe sensoriel le plus fréquemment
touché par les traumatismes
 Traumatisme du rocher avec ou sans fracture + +
 Blast auriculaires
 Traumatisme de la colonne cervicale peuvent
entrainer des dommages audio-vestibulaires

8. Rappels

9. Oreille externe
 Pavillon
 Conduit auditif externe
Morphologie variable

10. Oreille moyenne
 Système tympano-ossiculaire
 Equipression ≈ P. atmosphérique

11. Tympan normal
 Pars Tensa – Pars Flaccida
 Transmission des sons

12. Oreille interne
 - Perception des sons
 - Voies auditives

13. Système de l’équilibre
 Système multifactoriel
Le système vestibulaire
La vision
Le système proprioceptif (Superficiel, Profond)
Le cervelet
 Régulation complexe
Adaptation des mouvements du globe oculaire
Mouvements du corps dans l’espace

14. Physiologie de l’équilibre

15. Nerf facial
 Situé dans le rocher (canal de Fallope)
(trajet intra-pétreux)
 Trajet en Z tridimensionnel
( 3 portions )
 Emerge par le trou stylo-mastoidien
 Trajet intraparotidien

16. Nerf facial
 Nerf moteur pour les muscles de la face  mimique + +
moteur pour le muscle de l’étrier
 Sensitif (zone Ramsay Hunt)
 Sensoriel
(gustation 2/3 antérieurs de la langue)
 Végétatif (glandes lacrymales et salivaires)

17. Mesure des altérations audio-
vestibulaires
 Bilan clinique
 Bilan audiométrique
 Explorations vestibulaires: Rarement
 Fonction faciale: Electromyographie + +
 Imagerie:
- Tomodensitométrie en haute résolution + +
- IRM plus rarement

18. Bilan audiométrique
 L’évaluation précise de la perte auditive
- Examens subjectifs
. Audiométrie tonale et vocale
- Examens objectifs
. Impédancemétrie – Etude des réflexes stapédiens
. Etude des potentiels évoqués auditifs précoces du
tronc cérébral
Les résultats de ces différents examens doivent être
cohérents et concordants

19. Bilan audiométrique
Audiométrie tonale:
Épreuve fondamentale en audiométrie
(réalisée en cabine insonorisée - audiomètres étalonnés)
 Objectifs:
Détermination des seuils auditifs Subjectifs
pour plusieurs fréquences connues (125 à 8000 Hz)
Sons purs d’intensité variable
 Tracé correspondant à l’état de l’audition

20. Audiogramme tonal
 Stimulation en CO (Vibrateur sur la mastoïde) et
en CA (casque) Courbes ayant une valeur
clinique importante
 Audition normale

21. Audiogramme tonal
 Surdité de transmission
Ecart entre les courbes aérienne et osseuse
 Élévation des seuils
aériens
 Rinne audiométrique
 Caractérise l’atteinte
de l’oreille externe
et/ou moyenne

22. Audiogramme tonal
 Surdité de perception
Élévation des seuils en CO et CA

23. Audiogramme tonal
 Surdité mixte
 Cophose droite

24. Test de Weber acoumétrique
Systématique
 Vibreur sur le front ou le vertex
 Étude de la perception du son
 La latéralisation  Surdité
 Indifférence  Audition normale
Détecte les simulateurs:
- obturation du conduit auditif
- stimulation de l’oreille atteinte (Oreille C L normale)

25. Impédancemétrie
 Tracé normal
 Tracés pathologiques

26. Limites de la tympanométrie
 Bonne manipulation de la sonde +++
 Interprétation en fonction des données de l’otoscopie
et du contexte clinique
 Perforation tympanique
 Oreille opérée

27. Etude du reflexe stapédien
Contraction reflexe du muscle de l’étrier lors de
stimulations sonores de forte intensité
 Reflexe bilatéral et symétrique
Voie afférente: Nerf auditif
Voie efférente: Nerf facial

28.  Paralysie Faciale Périphérique  Valeur topographique
et pronostique du reflexe
 S. Perception importante/cophose  Reflexe aboli
(simulateur – RS présent)
 S. de transmission
- Rinne > 20 dB  RS non détecté
- Ankylose stapédo-vestibulaire , chaine fixée
 Reflexe absent
- Epanchement dans la caisse tympanique
 Reflexe absent

29. AUDIOMETRIE VOCALE
Examen subjectif
 Explore la capacité auditive globale à la compréhension
de la parole
 Utilise des mots mono ou dissyllabiques (Liste de 10
mots)  Nombre de mots correctement répétés par le
patient
 Seuil d’intelligibilité: (en dB)
Concordance avec l’audiométrie Tonale + + +

30. AUDIOMETRIE VOCALE
 Surdité de transmission:
Courbe parallèle à la courbe de référence
 Surdité de perception:
Courbe en plateau ou en cloche
Atteinte de la discrimination

31. MESURE DES POTENTIELS EVOQUES
AUDITIFS (PEA)
Examen objectif + +
 Electrodes de surface placées sur le cuir chevelu
Enregistrement des potentiels évoqués précoces au
cours des 10 premières millisecondes suivant la
stimulation auditive
 5 ondes correspondant aux différents relais de la voie
auditive: Depuis le nerf auditif  tubercule
quadrijumeau inférieur dans le tronc cérébral

32.  Prémédication nécessaire chez l’enfant ++
 Apport des PEA:
- Mesure objective des seuils auditifs
Entre 2000 et 4000 Hz
- Le seuil est à 10 à 20 dB du seuil
de l’onde V
- La mesure des latences entre
les ondes (I, III et V)  qualifie
S. Perception
Obligatoire dans les surdités
traumatiques

33. Evaluation des séquelles
Données cliniques et paracliniques
Conclure à l’imputabilité
Evaluer le préjudice
 en cas de dommage unilatéral, la comparaison
avec l’oreille controlatérale est d’une grande aide
pour l’expert

34. Abord de la victime
 Reconstitution des faits
- Circonstances , date et modalités du choc initial
(temporal, temporo-pariétal, direct, indirect…)
- Traitements reçus: médical, chirurgical, rééducation..
 Allégations subjectives du patient
(acouphènes, céphalées, surdité, troubles de l’équilibre..)

35. Abord de la victime
 Antécédents
Chirurgie otologique, traumatismes, prise de toxiques,
surdité familiale...
troubles de l’équilibre.., migraine..
Atteintes neurologiques
Autres pathologies intercurrentes
 Signes fonctionnels
Sans suggérer ni induire l’interrogatoire

36. Signes fonctionnels
 Surdité: Côté, uni ou bilatérale
modérée, sévère, mode d’évolution
retentissement social, professionnel
 Acouphènes: Intensité, retentissement
tonalité aigue ou grave
 Troubles de l’équilibre : Type rotatoire, ou déséquilibre
Fréquence des crises, facteurs déclenchant
notamment de position

37. Signes fonctionnels
 Otalgies, phénomène de Tullio, hyperacousie
douloureuse
 Céphalées, cervicalgies
 Evolution d’une paralysie faciale
Immédiate - Secondaire (après 48 h du traumatisme)
 Ecoulement auriculaire:
purulent, otorragie, clair évoquant une otoliquorrhée
méningite ou suppuration cérébrale

38. Examen clinique
 Otoscopie:
- Morphologie du conduit auditif
Externe: Lésion, sténose, plaie, cicatrice
 Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Brûlure du pavillon
sténose complète du conduit
Préjudice esthétique + +
IPP: 1 à 5 %

39. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
 Sténose post traumatique  Surdité de transmission
IPP: 1 à 2%
Après canaloplastie

40. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Fracture de la paroi
postérieure du CAE Double fracture du
conduit

41. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Fracture de la paroi
Antérieure et ouverture de l’ATM Fr. Tegmen + otoliquorrhée

42. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Perforations tympaniques par Blast auriculaire
Gifle - - Surinfection Coup de Poing

43. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
 Perforations tympaniques par Blast
Accident de plongée + surinfection

44. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
 Traumatisme directe – Lambeau remis en place
 Cicatrisation en un mois au maximum

45. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
 Traumatisme par un objet pointu
à 8 Jours à 4 semaines  S.T. légère
Otorrhée persistante  IPP: 2 à 4 %

46. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
 Tr crânien – séquelles de brûlure
projection de métal
en fusion

47. Fractures du rocher
 Mécanisme:
 Fr. Extralabyrinthiques: 70 à 80%
S. Transmission + +
PFP: 20%
 Fr. Translabyrinthiques: 20%
Destruction cochléo-vestibulaire
Otoliquorrhée - Rhinoliquorrhée
 Fr. Mixtes
 Fr. Partielles (paroi interne de la caisse)  Fistule
Absence de fracture  Commotion labyrinthique
 S. Perception

48. Fractures du rocher
 Hémotympan

49. Fracture du rocher
 Evolution de l’Hémotympan  résorption progressive
 Surdité transitoire
à 4 Jours à 2 semaines

50. Lésions ossiculaire  S Transmission
 Fracture du col du marteau
Luxation enclume et
Étrier vu par transparence

51. Otite moyenne chronique post
traumatique  Rare
 Otite chronique non dangereuse
 Otorrhée non fétide , perforation non marginale
 IPP: 5 à 10%
Surdité évaluée séparément
 Mentionnée sur le CMI
Soins médicaux + +

52. Otite moyenne chronique post
traumatique  Rare
 Cholestéatome post traumatique
 Otorrhée fétide + +
 Risque vital justifiant la chirurgie
 IPP: 15 à 20%

53. Cholestéatome post traumatique
 Evaluation de la surdité
 Risque infectieux méningo-Encéphalique  IPP
pouvant atteindre 30%

54. Perf. Post Otitiques
 Dgc différentiel

55. Perf. Post Otitiques
 Dgc différentiel
Tympanosclérose + + +
Aspect
de greffe

56. Surdités de perception post traumatiques
 Les plus fréquentes des surdités traumatiques
 Cophose: 8 à 10% des séquelles auditives
 Fiabilité de l’acoumétrie
comparaison audiométrie tonale et
vocale + +

57. Symptômes subjectifs associés
 Acouphènes
 Associés aux autres signes auditifs ++
 Imputabilité + +
 Retentissement: sommeil, qualité de vie ++
 IPP: 1 à 3%
 Hyperacousie douloureuse
 IPP avec le syndrome post commotionnel + +

58. Symptômes subjectifs associés
 Otalgies de causes variables
Séquellaires, ATM, nevralgie
 Surdités centrales
Audiométrie tonale peu perturbée
Discordante avec l’audiométrie vocale

59. Otoliquorrhée
 Fracture du tegmen tympani
Evolution souvent favorable
Impaction du lobe temporal
formation de cal
 Fracture translabyrinthique
Traitement chirurgical + +

60. Paralysie Faciale périphérique
Troubles fonctionnels
 Hémiface inerte
 Déviation latérale de la bouche  côté sain
Dommage esthétique + +
Impact psychologique
 Gène à l’alimentation et à l’articulation

61. Evaluation du déficit facial
Testing musculaire
Grading de House-Brackmann
 Echelle universelle – subjective
 Evaluation des séquelles
mouvements anormaux: syncinésies, spasmes
et contractures
G I: Fonction normale
G II: Dysfonction légère (2 étages)
Légère asymétrie en mouvement
G III: Gestes possibles avec un effort maximal
Asymétrie évidente
Mouvements anormaux présents

62. Evaluation du déficit facial
G IV: Au repos: Tonus normal
Asymétrie nette (2 étages)
Sourcils et front: pas de mouvements
Fermetures des paupières impossible
Mouvements anormaux présents
G V : Au repos: Face asymétrique
Sourcils et front: pas de mouvements
Fermetures des paupières impossible
Mouvements anormaux absents
G VI : Paralysie complète

63. Paralysie faciale
 Bilan d’exploration complet + +
Audiométrique, radiologique et électrique
 Post traumatique + +
Peut évoluer vers l’hémispasme permanent de
l’hémiface,contracture, syncinésies
 Préjudice est surtout esthétique
IPP: 5 à 30%

64. LE vertige en post traumatique

65. LE vertige en post traumatique
 Atteinte vestibulaire souvent de type
périphérique ++
- Atteinte du vestibule
- Du nerf vestibulaire dans le conduit auditif interne
 Atteinte centrale
- Noyaux centraux
-Cérébrale, cervelet

66. Interrogatoire
Les caractéristiques du vertige
 Le type
 grande crise de vertige rotatoire
 déséquilibre/instabilité
 Le mode de début
 Facteurs déclenchant
Suite au traumatisme + +
 Aspect évolutif
 Crise: durée, fréquence, signes inter critiques
 Continu, permanent ++

67. Interrogatoire
Les signes accompagnateurs
 Neurovégétatifs: nausées, vomissements,
sueurs, pâleur
 Otologiques: otalgies, otorrhée, surdité,
acouphènes, plénitude d’oreille
 Neurologiques: céphalée, convulsion…
 Ophtalmologiques: AV, Tr motricité
 Cervicaux

68. Examen vestibulaire
Nystagmus
 Oscillation rythmique, involontaire et conjuguée des
2 globes oculaires
 Secousse lente vers le côté atteint
et secousse rapide
 Se définit par:
 Sa direction=sens de la secousse rapide

69. Examen vestibulaire
Déviations segmentaire
 Epreuve de la déviation des index
 Epreuve de Romberg
 Epreuve de la marche aveugle
 Examen neurologique, ophtalmologique et
général

70. BILAN CLINIQUE
Sd vestibulaire Sd vestibulaire
périphérique central
- Crises de vertige rotatoire - Instabilité continue
- S. neuro-végétatifs + + - Contexte neurologique++
- Nyst. unidirectionnel - Nyst. multidirectionnel,pur
horizonto-rotatoire Persiste ou  à la fixation
disparaît à la fixation du regard du regard
- Sd harmonieux - Sd dysharmonieux

71. Imputabilité et évaluation du
préjudice
 Vertige souvent paroxystique
 Examen clinique souvent normal
 Date de stabilisation : 12 mois (IPP: 5 à 20%)
 A: Vertiges intenses paroxystiques + SNV
 B: Vertiges positionnels
 C: Déséquilibre mal défini séquellaire

72. Séquelles cochléo-vestibulaires par
traumatisme cervical
 Connexions nerveuses et vasculaires + +
-> Acouphènes et instabilités + +
Atteinte de l’artère vertébrale (Dissection + +)
Signes nerveux , tronc cérébral + +
Ischémie de l’Oreille interne + ++
Mouvements de la tête  Vertiges positionnels
otholitiques
Troubles de la coordination entre les mouvements
des yeux et de la tête.